腦梗死的診斷和治

1、腦梗死的診斷和治療腦梗死的診斷和治療定義 是指各中原因引起腦部血液供應障礙,使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害,導致腦組織缺血,缺氧性壞死.分型牛津郡社區(qū)卒中計劃(Oxfordshire Community Stroke Project,OSCP) 分四型: 一、全前循環(huán)梗死二、部分前循環(huán)梗死三、后循環(huán)梗死四、腔隙性梗死分型起病形式和病程分為：一、完全型：指起病小時內(nèi)病情達高峰。二、進展型：病情逐漸進展，可持續(xù)小時至數(shù)天分型臨床常用分型方法：一、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死二、腦栓塞三、腔隙性腦梗死四、分水嶺梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死定義：在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉

2、塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征病因：動脈粥樣硬化高血壓糖尿病血脂異常腦動脈炎高半胱氨酸血癥頸動脈或椎動脈剝離藥物濫用多種病因引起的血液高凝偏頭痛、煙霧樣血管病動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死發(fā)病機制：神經(jīng)細胞在完全缺血、缺氧后10秒出現(xiàn)電位變化，2030秒大腦皮質(zhì)生物電活動消失，3090秒后小腦及延髓生物電活動消失。腦動脈血流中斷持續(xù)5分鐘，神經(jīng)細胞就會發(fā)生不可逆性損害，出現(xiàn)腦梗死。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死發(fā)病機制：急性腦梗死病灶是由缺血中心區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。由于缺血半暗帶的腦組織損傷具有可逆性，故在治療和恢復神經(jīng)系統(tǒng)功能上半暗

3、帶有重要作用，這些措施必須在限定的時間內(nèi)進行，這個時間段即為治療時間窗(TTW)。再灌注時間窗(RTW)神經(jīng)保護時間窗(CTW)動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死病理：缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹、軟化，灰白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死時，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移位，導致腦疝形成。在發(fā)病45天腦水腫達高峰，714天腦梗死區(qū)液化成囊腔，34周形成膠質(zhì)班痕；大的梗死灶中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)纖維包囊，變成中風囊。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)：中老年患者多見，病前有腦梗死的危險因素，如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，約1/3患者的前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為反復出現(xiàn)TIA。動脈粥樣硬化性

4、血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)一、前循環(huán)腦梗死、頸內(nèi)動脈血栓形成：頸內(nèi)動脈閉塞的臨床表現(xiàn)復雜多樣。如果側(cè)支循環(huán)代償良好，可以全無癥狀。若側(cè)支循環(huán)不良，可引起TIA，也可表現(xiàn)為大腦中動脈及或大腦前動脈缺血癥狀或分水嶺梗死(位于大腦前、中動脈或大腦中、后動脈之間)。臨床表現(xiàn)可有同側(cè)Horner征，對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。當眼動脈受累時，可有單眼一過性失明，偶爾成為永久性視力喪失。頸部觸診發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈搏動減弱或消失，聽診可聞及血管雜音。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)一、前循環(huán)腦梗死、大腦中動脈血栓形成：大腦中動脈主干閉塞可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，

5、可伴有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)視半球受累可出現(xiàn)失語，非優(yōu)視半球病變可有體像障礙由于主干閉塞引起大面積的腦梗死，故患者多有不同程度的意識障礙，腦水腫嚴重時可導致腦疝形成，甚至死亡。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)一、前循環(huán)腦梗死、大腦前動脈血栓形成：大腦前動脈近段阻塞時由于前交通動脈的代償，可全無癥狀。遠段閉塞時，對側(cè)偏癱，下肢重于上肢，有輕度感覺障礙，主側(cè)半球病變可有Broca失語，可伴有尿失禁(旁中央小葉受損)及對側(cè)強握反射等。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)二、后循環(huán)腦梗死、大腦后動脈血栓形成：大腦后動脈閉塞引起的臨床癥狀變異很大，動脈的閉塞位置和Willis環(huán)的構(gòu)成在很大程度上決定了腦梗

6、死的范圍和嚴重程度。主干閉塞表現(xiàn)為對側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合癥，優(yōu)勢半球受累伴有失讀。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)二、后循環(huán)腦梗死、椎動脈血栓形成：若兩側(cè)椎動脈的粗細差別不大，當一側(cè)閉塞時，通過對側(cè)椎動脈的代償作用，可以無明顯的癥狀。約10%的患者一側(cè)椎動脈細小，腦干僅由另一側(cè)椎動脈供血，此時供血動脈閉塞引起的病變范圍等同于基底動脈或雙側(cè)椎動脈阻塞后的梗死區(qū)域，癥狀較為嚴重。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)二、后循環(huán)腦梗死、基底動脈血栓形成：基底動脈主干閉塞，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫，復視，構(gòu)音障礙，吞咽困難及共濟失調(diào)等，病情進展迅速而出現(xiàn)球麻痹，四肢癱，昏迷，并導

7、致死亡。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死輔助檢查、血液化驗及心電圖血常規(guī)、血流變、腎功、血清離子、血糖及血脂等。、頭顱腦梗死發(fā)病后24小時內(nèi)，一般無影像學改變。24小時后，梗死區(qū)出現(xiàn)低密度病灶。、MRI與相比，可以發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死輔助檢查、血管造影、彩色多普勒超聲檢查（）、和、腦脊液（）檢查動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷癥狀體癥輔助檢查動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死鑒別診斷、與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞鑒別。、硬膜下血腫或硬膜外血腫。、顱內(nèi)占位性病變動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療一、急性期治療溶解血栓和腦保護、一般治療）臥床休息加強護理）調(diào)控血壓血壓220/1

8、20mmHg，緩慢降壓； 合并癥，需考慮降壓；）控制血糖血糖11.1mmol/L時胰島素治療，控制在 8.3mmol/L ）吞咽困難的處理目的是預防吸入性肺炎 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療一、急性期治療溶解血栓和腦保護、一般治療）肺炎的處理呼吸支持、抗生素治療）上消化道出血的處理 胃內(nèi)冰鹽水灌洗、使用制酸止血藥物、防止休克）水電解質(zhì)紊亂處理低鉀低鈉和高鈉血癥）心臟損傷處理動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療一、急性期治療溶解血栓和腦保護、溶栓治療rt-PA UK等用藥適應癥：年齡75歲發(fā)病6小時 血壓 小時頭顱排除腦出血患者或家屬同意動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療一、急性期治療溶解血栓和腦保護、抗凝治療低分子肝素、華法林、降纖