(完整版)2018年慢性病管理方案

1、2018 年度慢性病管理 實施方案一、工作目標通過基本公共衛(wèi)生服務項目的實施，建立和完善慢性病防治網絡。城 鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和 健康指導等服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖 尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病 所造成的巨大經濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質量。二、服務對象轄區(qū)內 3535 歲及以上原發(fā)性高血壓和 2 2 型糖尿病患者、重性精神病患 者。三、服務內容（一）高血壓管理1 1 、高血壓篩查（1 1）、對轄區(qū)內 3535 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、

2、就診時為其測量血壓。（2 2）、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHgfD140mmHgfD（或）舒張壓90mmHg90mmHg勺居 民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日 3 3 次血壓高于正 常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診， 2 2 周內 隨訪轉診結果，對已確診勺原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。 對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。（ 3 3）、建議高危人群每半年至少測量 1 1 次血壓，并接受醫(yī)務人員勺生 活方式指導。2 2 、隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4 4 次面對面勺隨訪。測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmH

3、g180mmHg和（或）舒張壓110mmHg110mmHg意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力 模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓 高于正常等危急情況之一，或存在不能處理勺其他疾病時，須在處理后緊 急轉診。對于緊急轉診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應在 2 2 周內主動隨訪轉診 情況。 若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMIBMI）。 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、 糖尿病、 吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 了解患者服藥情況。3 3、分類干預 對血壓控制滿意（收縮壓140140且舒張壓90mmH90mm

4、H）無藥物不良反應、 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。 對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140140 mmHgmmHg（或）舒張壓90mmH90mmHg或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增 加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2 2 周內隨訪。 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院， 2 2 周內 主動隨訪轉診情況。 對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式 改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就 診。4 4、健康

5、體檢 對原發(fā)性高血壓患者，每年進行 1 1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相 結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺 表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和 運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服 務規(guī)范健康體檢表。（二）、糖尿病管理1 1 、篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的 2 2 型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議 其每年至少測量 1 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。2 2、隨訪評估對確診的 2 2 型糖尿病患者，每年提供 4 4 次免費空腹血糖檢測，至少進 行 4 4 次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓，并評估

6、是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖 16.7mmol/L16.7mmol/L 或血糖w 3.9mmol/L3.9mmol/L ;收縮壓180mmHg180mmHg和/ /或舒張壓 110mmH110mmH；g g 有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食 欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù) 性心動過速（心率超過 100100 次/ /分鐘） ；體溫超過 3939 攝氏度或有其他的突 發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況 之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉 診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應在 2 2 周內

7、主動隨訪轉診情況。 若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3 3）測量體重，計算體質指數(shù)（BMIBMI），檢查足背動脈搏動。 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、 運動、主食攝入情況等。 了解患者服藥情況。3 3、分類干預 對血糖控制滿意（空腹血糖值 7.0mmol/L7.0mmol/L），無藥物不良反應、無 新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。 對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L ）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥 物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2 2

8、 周內隨訪。 對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2 2周內主動隨訪轉診情況。 對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改 進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就 診。4 4、 健康體檢對確診的 2 2型糖尿病患者，每年進行 1 1 次較全面的健康體檢，體檢可 與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、 皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、 聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理 服務規(guī)范健康體檢表

9、。（三）、重性精神疾病管理1 1、患者信息管理 在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次 全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患 者個人信息補充表。2 2、 隨訪評估對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪 4 4 次，每次隨訪應對患者 進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及 各項實驗室檢查結果等。其中，危險性評估分為6 6 級（0 0 級：無符合以下1 15 5級中的任何行為；1 1級：口頭威脅，

10、喊叫，但沒有打砸行為； 2 2級： 打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止； 3 3 級：明顯打砸行為， 不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止； 4 4 級：持續(xù)的打砸行為，不 分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5 5 級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無 論在家里還是公共場合） 。3 3、分類干預 根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復， 工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情 況對患者進行分類干預。 . .病情不穩(wěn)定患者。若危險性為 3 35 5 級或精神病癥狀明顯、自知力 缺乏、

11、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級 醫(yī)院。必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在 精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2 2周內隨訪。 . .病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為 1 12 2 級，或精神癥狀、自知力、 社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不 佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內 調整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生 取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導下治療，經初步處理后觀察 2 2周，若情 況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案， 3 3 個月時隨訪 ; ; 若初步

12、處理無效，則建 議轉診到上級醫(yī)院， 2 2 周內隨訪轉診情況。 . . 病情穩(wěn)定患者。若危險性為 0 0 級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn) 定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3 3 個月時隨訪。 . . 每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬有針對性健 康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。4 4、健康體檢 在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1 1 次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、 血常規(guī) （含白細胞分類 ） 、轉氨酶、血糖、心電

13、圖。四、服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務人員應主 動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本地衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩 查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 有條件的地區(qū)， 對人員進行規(guī)范培訓后， 可參考中 國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的 特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五） 加強宣傳， 告知服務內容， 使更多的患者和居民愿意接受服務。（

14、六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）高血壓患者健康管理率 = =年內已管理高血壓人數(shù) / / 年內轄區(qū)內高 血壓患者總人數(shù)x 100100%。注：轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)x成年人高 血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省 （區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標） 。（二） 高血壓患者規(guī)范管理率 = =按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的 人數(shù)/ /年內管理高血壓患者人數(shù)x 100100%。（三） 管理人群血壓控制率 = =最近一次隨訪血壓達標人數(shù) / / 已管理的高 血壓人數(shù)x 100100%。（四） 糖尿病患者健康管理率 = =年內已管理糖尿病患者人數(shù) / / 年內轄區(qū) 內糖尿病患者總人數(shù)x 100100%。（五） 糖尿病患者規(guī)范健康管理率 = =按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/ /年內管理糖尿病患者人數(shù)x 100100%。（六） 管理人群血糖控制率 = =最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù) / / 已管理 的糖尿病患者人數(shù)x 100100%。