2014年公共衛(wèi)生服務(wù)考核手冊核查表

1、核查表 1-1 居民健康檔案真實性說明：1.被考核的樣本機構(gòu)共隨機抽查 5 名已經(jīng)建立居民健康檔案的人員， 獲得樣本 點已建立居民健康檔案的人員名單或建檔登記記錄， 從中抽取居民， 核實真 實性，優(yōu)先抽查 2014 年新建居民健康檔案的人員，若樣本量不夠，則順延 抽查其他年度的人員。2.被訪談?wù)吆藢嵭彰螅罁?jù)底冊填寫檔案編號，按照核實表要求進行訪談， 并如實記錄。根據(jù)核實情況，在各題的選項打“”，將各題回答結(jié)果的選項序 號填在回答欄中3.返回被考核機構(gòu)后，調(diào)閱訪談人的檔案，根據(jù) 2014 年檔案記錄和核查表訪談記錄進行比對，核查檔案的真實性，填寫完整核查表。問卷序號回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編

2、號1.2姓名1.3性別 男 女1.4聯(lián)系方式：1.5居住地：縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）街道（居委會 /村）1.6聯(lián)系結(jié)果 聯(lián)系上 ，接受訪談（不失訪）繼續(xù)問卷 聯(lián)系上，不接受訪談（失訪）結(jié)束問卷 未聯(lián)系上（失訪）結(jié)束問卷 未聯(lián)系上，電話錯號 / 不存在（失訪）結(jié)束問卷2居民健康檔案真實性2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系：本人 家屬2.2您在建檔時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為您做了體檢或者有醫(yī)生到家里為您體檢過嗎？體檢過沒有體檢（ 跳轉(zhuǎn)到 2.4 ） 記不清（ 失訪，結(jié)束問卷 ）2.3體檢內(nèi)容：是否查體（檢查血壓、心、肺）是 未測血壓未聽診心肺 沒有查體（沒有血壓和聽診心肺）2.4生活方式：是否吸煙 從不吸煙

3、 已經(jīng)戒煙 吸煙2.5建檔時存在的主要健康問題：無 有，高血壓 有，糖尿病 有，腎臟疾病有，腦血管疾?。ㄈ缒X卒中） 有，心臟疾?。ㄈ纾盒墓?、心絞痛、冠心?。?有、血管疾?。ㄈ纾簞用}硬化） 有、眼部疾?。ㄈ纾喊變?nèi)障） 有、神經(jīng)系統(tǒng)疾病2.6這些體檢服務(wù)是免費的嗎是 不是（收費金額及原因：） 不清楚2.7您從什么渠道得知這些服務(wù)的報紙、電視、廣播 基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)宣傳欄、宣傳單社區(qū)宣傳欄或告示健康宣傳活動 醫(yī)務(wù)人員入戶宣傳 互聯(lián)網(wǎng)等其他途徑其他請注明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）為您提供的建檔服務(wù)，能滿足您的需2.8要嗎？ 能完全滿足能滿足不能滿足（需要增加那些服務(wù)，請?zhí)顚懀海?

4、.9總體而言，您對所獲得的基本公共 衛(wèi)生服務(wù)的整體滿意程度核查表 1-2 居民健康檔案規(guī)范性說明：1、 被考的的樣本機構(gòu)隨機抽取 10 名2014 年新建居民健康檔案的人員 （人數(shù)不足從 2015 年新建檔案人員中抽取補足） ，獲得樣本機構(gòu) 2014 年新建居民健康檔案的人員名單或建檔記錄，從中抽取居民健康檔案，核查規(guī)范性 完全滿意滿意一般、說不好不能滿足3檢查結(jié)果3.1與健康檔案記錄的核對情況： 相符 （跳轉(zhuǎn)到 3.3） 存在不相符的情況3.2與居民健康檔案不相符的內(nèi)容（可多選， 其中一項不符，則判斷不真實 ）未體檢，有體檢記錄 未查體（血壓、心肺） ，有查體記錄吸煙情況與記錄不符現(xiàn)存主要健

5、康問題與記錄不符3.3訪談基礎(chǔ)情況 不失訪 失訪 失訪，電話錯號 /電話不存在3.4真實性核查 真實 不真實考核人（簽字）： 考核時間：考核單位負(fù)責(zé)人：2、 根據(jù) 2014 年檔案記錄，核查起檔案填寫的是否符合 2011 年國家規(guī)范要求。3、 根據(jù)核查情況，在各題的選擇上打，將各題回答結(jié)果的選項序號填在 回答欄內(nèi)。問卷序號回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號1.2檔案類型：紙質(zhì)檔案電子檔案1.3姓名1.4性別 男 女1.5聯(lián)系方式：2居民健康檔案規(guī)范性2.1居民“個人基本信息表”填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選， 2 項及以上項目填寫空項、漏項或錯項為不合格） 性別 出生日期 聯(lián)系人電話 電話錯號或

6、不存在（視為空項）血型藥物過敏史 既往史 家族史殘疾情況2.2居民“健康體檢表”填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選， 空項、漏項或錯項在 3 項及以上 為不合格。）體檢日期 癥狀 一般狀況 生活方式 臟器功能 查體（心、肺） 現(xiàn)存主要健康問題 主要用藥情況（無健康問題，可空項）健康評價 健康指導(dǎo) （11） 危險因素控制（無明顯因素控制，可空項）核查表 1-3 居民健康檔案動態(tài)使用情況說明：1、 被考核的樣本機構(gòu)隨機抽查 20 名 2014 年以前建立的居民健康檔案的 人員，其中包括 10 名一般人員， 10 名重點服務(wù)對象（老年人、慢性病 患者、孕產(chǎn)婦、兒童） ，獲得樣本機構(gòu) 2014 年以前

7、建立的居民健康檔案 的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取居民健康檔案，核查動態(tài)使用情 況2、 根據(jù)檔案記錄，核查其健康檔案在 2014 年是否有動態(tài)使用記錄動態(tài)使 用記錄包括體檢（建檔體檢除外） 、隨訪、健康教育、診療。3、 根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打，將各題回答結(jié)果的選項序號填在回答欄內(nèi)。問卷序號回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號1.2檔案類型：紙質(zhì)檔案電子檔案1.3檔案種類（可多選）：一般人群老年人高血壓患者糖尿病患者孕產(chǎn)婦兒童2.3是否合格 合格 不合格考核人（簽字）：考核時間：考核單位負(fù)責(zé)人：2居民健康檔案使用情況2.12014 年是否有使用記錄：是 否 （結(jié)束問卷）2.22014 年動

8、態(tài)記錄種類（可多選） ：健康體檢記錄（建檔體檢除外） 隨訪記錄 健康教育記錄就診醫(yī)療記錄其他（需說明： ）考核人（簽字）：考核時間：考核單位負(fù)責(zé)人：核查表 3-1 老年人健康體檢記錄規(guī)范性說明：1.被考核的樣本機構(gòu)隨機抽取 10 名已經(jīng)管理的老年人， 獲得樣本機構(gòu)老年人健 康管理檔案的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取檔案，核查規(guī)范性。2.根據(jù) 2014 年檔案記錄，核查 2014 年 1 月以后的健康體檢記錄以及相關(guān)的檢 查表單是否符合 2011 年國家規(guī)范要求。3.根據(jù)核查情況， 在各題的選擇項內(nèi)打， 將各題回答結(jié)果的選項序號填在回答欄內(nèi)。問卷序號回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號1.2檔案類型：

9、紙質(zhì)檔案電子檔案紙質(zhì)和電子1.3姓名1.4性別 男 女1.5聯(lián)系方式2老年人健康體檢記錄規(guī)范性2.1是否有健康體檢中的輔助檢查化驗單（原件或復(fù)印件均可）有沒有 （視為不合格）2.2健康體檢記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，空項、漏項或錯項在 3 項及以上，或血壓、空腹血糖任一項 未填，為不合格）2.4是否合格合格 不合格考核人（簽字）：考核時間：考核單位負(fù)責(zé)人： 癥狀 血壓 空腹血糖 身高、體重 老年人自理能力評估（有評估表） 生活方式 視力、聽力 運動功能 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素） 腎功能（肌酐、尿素氮）血脂 心電圖 主要用藥情況 （無健康問題可

10、空項 ） （16） 健康評價 （17）危險因素控制核查表 4-1 高血壓患者健康管理真實性和血壓控制情況說明：1、 被考核的樣本機構(gòu)共隨機抽取 5 名被管理的高血壓患者，原則上不超過2 份高血壓和糖尿病雙患患者， 獲得樣本點高血壓患者健康管理檔案的人 員名單或建檔記錄，從中抽取患者，核查真實性，病現(xiàn)場測量血壓。2、 被訪談?wù)吆线m姓名后， 依據(jù)底冊填寫檔案編號， 按照核查 表要求進行面 對面訪談和現(xiàn)場測量， 病如實記錄，根據(jù)核查情況， 在各題的選項是打， 將各題的回答結(jié)果的選項序號填在回答欄中3、 返回被考核機構(gòu)后，調(diào)閱訪談人的檔案，根據(jù) 2014 年檔案記錄和核查表訪談記錄進行比對，核查檔案的

11、真實性，填寫完整核查表。問卷回答序號1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號1.2姓名1.3性別 男 女1.4聯(lián)系方式1.5居住地：縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）街道（居委會 /村）1.6聯(lián)系結(jié)果 聯(lián)系上 ，接受訪談（不失訪）繼續(xù)問卷 聯(lián)系上，不接受訪談（失訪）結(jié)束問卷 未聯(lián)系上（失訪）結(jié)束問卷 未聯(lián)系上，電話錯號 / 不存在（失訪）結(jié)束問卷2高血壓患者健康管理檔案真實性2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系：本人 家屬2.2您知道自己 /核查對象患有什么慢性病嗎？ 高血壓 高血壓和糖尿病 高血壓和其他疾病無高血壓 （認(rèn)為不真實， 結(jié)束問卷）不知道（失訪，結(jié)束問卷）2.3在過去的一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)或者有醫(yī)生來為您進

12、行過體檢嗎？（EG ：2014年您到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)院體檢過嗎？大概檢查了什么內(nèi)容？為什么沒有體檢？） 體檢過沒有體檢，沒有人告知沒有體檢，知道有，但沒有時間或覺得沒必要沒有 體檢，其他原因： 記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.4在過去的一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)或者有醫(yī)生來為您進行過隨訪嗎？（EG ：2014年您接受過隨訪嗎？在哪里做的隨訪，？測血壓，生活方式指導(dǎo)、用藥記錄了嗎？為什么沒有做隨訪）隨訪過沒有隨訪，不知道有沒有隨訪，知道有，但沒有時間或覺得沒必要沒有隨訪，其他原因： 記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.5這些健康檢查、隨訪服務(wù)都是免費的嗎？是不是（收費金額 元，收費原因： ）不清楚2.

13、6您從什么渠道得知這些服務(wù)的？（可多選）報紙、電視、廣播 基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)宣傳欄、 宣傳單 社區(qū)宣傳欄或告示 健康宣傳活動 醫(yī)務(wù)人員入戶宣傳 互聯(lián)網(wǎng)等其他途徑 其他請注明2.7社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）為您提供的體檢和隨訪服務(wù)，能滿足您的需要嗎？ 能完全滿足能滿足不能滿足（需要增加那些服務(wù)，請?zhí)顚懀?）2.8總體而言，您對所獲得的基本公共 衛(wèi)生服務(wù)的整體滿意程度 完全滿意滿意一般、說不好不能滿足3核查結(jié)果3.1與健康檔案記錄的核對情況：相符（跳轉(zhuǎn)到 3.3 ）存在不相符的情況3.2與健康檔案記錄不相符的內(nèi)容（可多選） ：未體檢，有體檢記錄未隨訪，有隨訪記錄3.3現(xiàn)場測量血

14、壓值： mmHg3.42014 年最后一次隨訪記錄的血壓值： mmHg3.5訪談基礎(chǔ)情況：不失訪失訪失訪，電話錯號 /電話不存在3.6真實性核查 真實不真實3.7高血壓患者血壓控制情況：達標(biāo)不達標(biāo)3.8真實檔案中，按照檔案記錄， 2014 年最后一次隨訪血壓控制情況：達標(biāo)不達標(biāo)考核人（簽字）：考核時間：考核單位負(fù)責(zé)人：核查表 4-2 高血壓患者健康管理規(guī)范性1、 被考核的樣本機構(gòu)共隨機抽取 10 名被管理的高血壓患者， 原則上不超過2 份高血壓和糖尿病雙患患者， 獲得樣本點高血壓患者健康管理檔案的人 員名單或建檔記錄，從中抽取患者，核查規(guī)范性。2、 根據(jù) 2014 年檔案記錄，核查起檔案填寫是

15、否符合 2011 年國家規(guī)范要求。3、 根據(jù)核查情況，在各題的選項上打，將個回答結(jié)果序號填在回答欄內(nèi)問卷序號回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號1.2檔案類型：紙質(zhì)檔案電子檔案1.3姓名1.4性別 男 女1.5聯(lián)系方式1.6患病情況 高血壓 高血壓和糖尿病 高血壓和其他疾病2高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查表 5-1 2 型糖尿病患者真實性和血糖控制情況說明：1、 被考核的樣本機構(gòu)共隨機抽取 5 名被管理的糖尿病患者，原則上不超過2 份高血壓和糖尿病雙患患者， 獲得樣本點糖尿病患者健康管理檔案的人 員名單或建檔記錄，從中抽取患者，核查真實性，病現(xiàn)場測量血糖。2、 被訪談?wù)吆线m姓名后， 依據(jù)底冊填寫檔案

16、編號， 按照核查 表要求進行面對面訪談和現(xiàn)場測量， 病如實記錄，根據(jù)核查情況， 在各題的選項是打，2.12014 年健康體檢記錄（可多選，除 以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均 視為不合格 ）有 有，未測量血壓 有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫 有，健康評價錯誤有，危險因素控制不正確 2014 年沒有體檢2.2按照建檔時間， 2014 年記錄中 隨訪 次數(shù) 達到 2011 年國家規(guī)范要求次數(shù) 沒有達到 2011 年國家規(guī)范要求次數(shù)2.32014 年最后 1 次隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選， 空項、漏項或錯項 2項及以上 ，或血壓值未填為不合格。）隨訪日期 癥狀 血壓 生活方式指導(dǎo) 服藥依從

17、性此次隨訪分類 用藥情況 隨訪醫(yī)生簽名2.42014 年隨訪記錄中，對連續(xù)兩次血壓控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診是否 （視為不合格）4.7高血壓患者健康管理檔案是否合格 合格 不合格考核人（簽字）：考核時間：考核單位負(fù)責(zé)人：將各題的回答結(jié)果的選項序號填在回答欄中3、 返回被考核機構(gòu)后，調(diào)閱訪談人的檔案，根據(jù) 2014 年檔案記錄和核查表訪談記錄進行比對，核查檔案的真實性，填寫完整核查表。問卷序號回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號1.2姓名1.3性別 男 女1.4聯(lián)系方式1.5居住地：榆樹市 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）街道（居委會 /村）1.6聯(lián)系結(jié)果 聯(lián)系上 ，接受訪談（不失訪）繼續(xù)問卷 聯(lián)系上，不接

18、受訪談（失訪）結(jié)束問卷 未聯(lián)系上（失訪）結(jié)束問卷 未聯(lián)系上，電話錯號 / 不存在（失訪）結(jié)束問卷2糖尿病患者健康管理檔案真實性2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系：本人 親屬2.2您知道自己 /核查對象患有什么慢性病嗎？（ EG：您以前知道自己血糖高嗎？什么時候知道的？怎么診斷的？怎么診治的？血糖高的多少？還有其他的疾病嗎） 糖尿病 糖尿病和高血壓 糖尿病和其他疾病其他疾病不知道（結(jié)束問卷）2.3在過去的一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)或者有醫(yī)生來為您進行過體檢嗎？（EG ：2014年您到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)院體檢過嗎？大概檢查了什么內(nèi)容？為什么沒有體檢？）體檢過沒有體檢，沒有人告知沒有體檢，知道有，

19、但沒有時間或覺得沒必要沒有體檢，其他原因： 記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.4在過去的一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)或者有醫(yī)生來為您進行過隨訪嗎？（EG ：2014年您接受過隨訪嗎？在哪里做的隨訪，？測血壓，生活方式指導(dǎo)、用藥記錄了嗎？為什么 沒有做隨訪）隨訪過沒有隨訪，不知道有沒有隨訪，知道有，但沒有時間或覺得沒必要沒有隨 訪，其他原因： 記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.5這些健康檢查、隨訪服務(wù)都是免費的嗎？是不是（收費金額 元，收費原因： ）不清楚2.6您從什么渠道得知這些服務(wù)的？（可多選）報紙、電視、廣播 基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)宣傳欄、宣傳單 社區(qū)宣傳欄或告示健康宣傳活動 醫(yī)務(wù)人員入戶宣傳 互聯(lián)網(wǎng)等其他

20、途徑 其他請注明2.7社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）為您提供的體檢和隨訪服務(wù)，能滿足您的需要嗎？能完全滿足能滿足不能滿足（需要增加那些服務(wù)，請?zhí)顚懀?）2.8總體而言，您對所獲得的基本公共 衛(wèi)生服務(wù)的整體滿意程度完全滿意滿意一般、說不好不能滿足3核查結(jié)果3.1與健康檔案記錄的核對情況：相符（跳轉(zhuǎn)到 3.3 ）存在不相符的情況3.2與健康檔案記錄不相符的內(nèi)容（可多選） ：未體檢，有體檢記錄未隨訪，有隨訪記錄3.3現(xiàn)場測量血糖情況：空腹血糖隨機血糖3.4現(xiàn)場測量血糖值： mmol/L核查表 5-2 2 型糖尿病患者健康管理規(guī)范性說明：1、 被考核的樣本機構(gòu)共隨機抽取 10 名被管

21、理的糖尿病患者， 原則上不超過2 份高血壓和糖尿病雙患患者， 獲得樣本點糖尿病患者健康管理檔案的人 員名單或建檔記錄，從中抽取患者，核查規(guī)范性。2、 根據(jù) 2014 年檔案記錄，核查起檔案填寫是否符合 2011 年國家規(guī)范要求。3、 根據(jù)核查情況，在各題的選項上打，將個回答結(jié)果序號填在回答欄內(nèi)問卷序號回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號1.2姓名1.3性別 男女3.52014 年最后一次隨訪記錄的血糖值： mmol/L3.5訪談基礎(chǔ)情況：不失訪失訪失訪，電話錯號 /電話不存在3.6真實性核查 真實不真實3.7高血壓患者血壓控制情況：達標(biāo)不達標(biāo)3.8真實檔案中，按照檔案記錄， 2014 年最后一次隨訪血

22、糖控制情況：達標(biāo)不達標(biāo)考核人（簽字）：考核時間：考核單位責(zé)任人：核查表 6-1 重性精神疾病患者管理規(guī)范性說明：1、 被考核單位隨機抽取 5 名被管理的重性精神疾病（嚴(yán)重精神障礙）患者，不足 5 份全部抽取，從國建嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)中，獲得樣本機構(gòu)管理的重性精神疾?。▏?yán)重精神障礙）患者人員名單或建檔登記記錄，從中抽取 1.4聯(lián)系方式1.5聯(lián)系方式1.6患病情況 糖尿病 糖尿病和高血壓 糖尿病和其他疾病2糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性2.12014 年健康體檢記錄（可多選，除 以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均 視為不合格 ）有 有，未測量血壓 有，未測量空腹血糖 有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫有， 健康

23、評價錯誤有，危險因素控制不正確 有，足背動脈搏動未測 2014 年沒有體檢2.2按照建檔時間， 2014 年記錄中 隨訪 次數(shù)達到 2011 年國家規(guī)范要求次數(shù) 沒有達到 2011 年國家規(guī)范要求次數(shù)2.32014 年最后 1 次隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選， 空項、漏項或錯項 2項及以上 ，或血糖值未填為不合格。）隨訪日期 癥狀 血壓 空腹血糖足背動脈搏動 生活方式指導(dǎo)服藥依從性 此次隨訪分類 用藥情況 隨訪醫(yī)生簽名2.42014 年隨訪記錄中，對連續(xù)兩次血糖控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診 是 否 （視為不合格）2.5是否合格 是 否考核人（簽字）：考核時間：考核單位負(fù)責(zé)人：檔案，核查規(guī)范性。2、 根據(jù)國家嚴(yán)重精神障礙系統(tǒng)和國家疾病公共衛(wèi)生服務(wù)項目有關(guān)健康檔案 中的 2014 年健康管理服務(wù)記錄， 核查起檔案填寫是否符合 2011 年國家規(guī)范 要求。3、 根據(jù)核查要求，在各題的選擇項上打，將各題回答結(jié)果序號填在回答欄內(nèi)問卷序號回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號1.2檔案類型：紙質(zhì)檔案電子檔案1.3性別 男 女2重性精神疾病患者健康管理檔案規(guī)范性核查2.1健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2011 年版）要求是否 （視為不規(guī)范）2.2患者個人信息補充表填寫空項、漏項或錯項的欄目：