醫(yī)院感染質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄

1、網(wǎng)酣m將DDK隔測(cè)刪玄酣4ffJstfiJ汕制 (需4S矍) 至憫： 夕 2 3卿涮列幣輻、怎|0労刪3 川，lsfsi=u 1血冊(cè)卿湎坍奏HRffiua別53 2醫(yī)院感染知識(shí)考試成績(jī)表55 5多重耐藥菌的控制措施68 6多重耐藥菌感染病例登記71 7科室監(jiān)控小組會(huì)議73 8醫(yī)院感染事件記錄76 9職業(yè)暴露銳器傷登記表79 10科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)83 醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求 、各科室應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)要求成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為主要成 員的科室醫(yī)院感染管理小組。 二、按照醫(yī)院感染管理小組職責(zé)要求，制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院 感染管理知識(shí)技能培訓(xùn)考核計(jì)劃并落實(shí)；每月組織本科室在醫(yī)院感 染管

2、理組織制度、感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、 抗菌藥物合理應(yīng)用、多重耐藥菌管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等方 面進(jìn)行自查;及時(shí)組織感染病例討論,控制醫(yī)院感染暴發(fā)，降低醫(yī) 院感染率。 三、各科室醫(yī)院感染管理小組每月對(duì)自查存在的問(wèn)題進(jìn)行整理記 錄、及時(shí)組織科室人員討論分析原因、落實(shí)責(zé)任并能追溯，制定整 改措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 科室醫(yī)院感染管理小組名單 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施 細(xì)則，建立本科室醫(yī)院感染管理小組，名單如下： 組長(zhǎng)：科主任 副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng) 成員：監(jiān)控醫(yī)師 監(jiān)控護(hù)士 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制 計(jì)

3、劃的實(shí)施，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行。 二、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、 高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低醫(yī)院 感染率。 三、制定本科室抗菌藥物合理應(yīng)用計(jì)劃，落實(shí)本科室抗菌藥物專 四、按照制度要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送檢病原標(biāo)本， 及時(shí)依據(jù)藥敏試驗(yàn)更換抗菌藥物。 五、一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)院感染病例、特殊感染病例、清潔手術(shù)切口 感染病例、三例或三例以上同種同源感染病例時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)院感 染管理科，積極協(xié)助感染管理專職人員開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查、采取有效 措施,控制醫(yī)院感染的流行。 六、制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)技能培訓(xùn)考核計(jì)劃， 積極參

4、加醫(yī)院感染管理科組織的相關(guān)培訓(xùn)考核。 七、對(duì)醫(yī)院感染管理科檢查反饋的問(wèn)題及時(shí)組織分析討論，并落 實(shí)整改，追蹤整改效果，達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) 、在科主任和醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感 染監(jiān)控計(jì)劃的實(shí)施。 二、督導(dǎo)和檢查本科室醫(yī)生無(wú)菌技術(shù)操作和抗菌藥物合理使用的 執(zhí)行倉(cāng)兄。 三、對(duì)疑似和確診的感染病例要及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)” 判斷可疑的傳播途徑，采取有效措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。 四、科室一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行，應(yīng)立即報(bào)告科主任和院 感科,積極協(xié)助感染專職人員開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查和落實(shí)控制措施。 五、根據(jù)醫(yī)院規(guī)定完成各項(xiàng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)資料上報(bào)工作。 監(jiān)控護(hù)士職

5、責(zé) 、在護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督本科室醫(yī)院感 染管理制度、消毒隔離制度，無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)等落實(shí)情況。 二、對(duì)疑似和確診的醫(yī)院感染病例，督促分管醫(yī)師及時(shí)填表上報(bào), 并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。 三、督導(dǎo)檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染和多重耐藥菌感染 病人的隔離消毒管理情況。 四、督導(dǎo)檢查病房配置和使用消毒藥械情況，以及一次性醫(yī)療用 品使用和處置情況。 五、做好高危易感人群的保護(hù)性隔離。 六、督導(dǎo)檢查衛(wèi)生員、配餐員的清潔消毒和配餐衛(wèi)生情況。 七、負(fù)責(zé)對(duì)本科室患者進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳教育,組織 本科室人員學(xué)習(xí)及參加有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 科室醫(yī)院感染管理自查記錄（醫(yī)療組

6、每月一次） 檢查日期：2013年1月 日檢查者: 項(xiàng) 目 檢杳內(nèi)容 存在問(wèn)題及原因分析 組 織 管 理 1有科室感染管理小組名單、職責(zé)； 2.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)； C 工、I1 m 4-K-hnn r=tt/rri xn+7xlll . 感 染 病 例 監(jiān) 測(cè) 1按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院感 病例初步診斷,及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢 測(cè)； 2醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時(shí)上報(bào)院感 科， 發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候 多 重 耐 藥 菌 管 理 1.加強(qiáng)多重耐藥圉的監(jiān)測(cè)，依據(jù)病原學(xué) 藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物； 2確定為MDRO的醫(yī)院感染病例 應(yīng)及 時(shí)上報(bào)并登記； 抗菌藥物使用 無(wú)菌技術(shù) /

7、罩 口 戴 手衛(wèi)生 腌方 按不 1 醫(yī)療廢物 類(lèi)娠 1謖 醫(yī)黝 1 2 科 室 整 改 措 施 字 簽 科 室 整 改 評(píng) 價(jià) 簽 院 感 科 評(píng) 價(jià) 簽字： 科室醫(yī)院感染管理自查記錄（護(hù)理部分每月一次） 檢查日期：2013年1月 日檢查者: 項(xiàng) 目 檢杳內(nèi)容 存在問(wèn)題及原因分析 組織管理 1. 有科室醫(yī)院感染管理小組名單、職 責(zé)； 2. 醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí); 2壬廿吉人呂佇咸當(dāng)F便曰一WpR咸主 消毒隔離 1.治療室每日紫外線消毒記錄;每周 酒精擦拭；每半年強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次; 2病床濕式清掃一床一套,桌一布, 用后消毒晾干備用；病人轉(zhuǎn)院出院需 進(jìn)彳亍終末消毒； 3.拖布分區(qū)使用有標(biāo)記，用后

8、清洗消 毒，晾干 備用； 無(wú) 菌 技 術(shù) 1. 無(wú)菌操作時(shí)衣帽整潔，洗手、戴口 罩； 2. 持物鉗干燥保存,每4h更換； 3. 次性包裝使用酒精、碘伏注明開(kāi) 啟日期，限7日內(nèi)使用； 4. 抽出的無(wú)圉藥液注明時(shí)間，超過(guò)2h 手 衛(wèi) 生 1按照洗手指征在操作前后及時(shí)洗手, 不方 便洗手時(shí)用快速手消毒劑； 醫(yī) 療 廢 物 1. 醫(yī)療廢物分類(lèi)放置,標(biāo)識(shí)清楚； 2. 醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物、容器的3/4時(shí) 封口、貼標(biāo)簽、交接、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī) 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 氣 ； 咗 測(cè) 件 監(jiān) 每 手 侗 、 房 氣 凈 空 潔 度 玲；季 每欠每 室-;-至 辭晰MH 1.監(jiān) 2 科室整改措施 字 簽 科室整改評(píng)價(jià) 院感科評(píng)

9、價(jià) 一 二 - 二 一 、科室醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)醫(yī)院感染管理科指定的全院院 感知識(shí)技能培訓(xùn)考核計(jì)劃，全面制訂醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)及 技能的培訓(xùn)考核計(jì)劃，并組織落實(shí)。 二、科室醫(yī)院感染管理小組根據(jù)院內(nèi)及科室培訓(xùn)考核計(jì)劃對(duì)本科 室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、考核,每月不少于一次，并做好記 錄。記錄的內(nèi)容包括：舉辦培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容（課件或講稿）、主講 人、參加人員。 三、培訓(xùn)后組織相應(yīng)的考核（考核不限形式，可筆試、可提問(wèn)、 可討論）,考核要有試卷或提問(wèn)、討論記錄,并有成績(jī)存檔。 科室感染知識(shí)技能培訓(xùn)考核計(jì)劃 日期 形式 主持人 2013年07月俊醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄（每月_次學(xué)習(xí).考試考核）

10、 刪時(shí)間 2013-06-20 培訓(xùn)地點(diǎn) 八樓泌尿外科醫(yī)生辦公室 主講人 趙偉科主任 培訓(xùn)題目 醫(yī)療廢物管理制度（1） 參加人員 趙偉科主彳壬,張延春副主任醫(yī)師，呂清東副主任醫(yī)師,牛歡慶住院醫(yī)師， 王蒙住院醫(yī)師及韓英護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)理人員等 1、為加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的管理,防止疫病傳播，保護(hù)環(huán)境,保障人體健康，根據(jù)中華人民共和國(guó) 務(wù)院第380號(hào)令關(guān)于醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第36號(hào)令關(guān)于醫(yī)療衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)法律、法規(guī)的要求f對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格管理。 2、建立健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，我院法人代表為醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人；醫(yī)院感染管理科 負(fù)責(zé)全院醫(yī)療廢物分類(lèi)管理及污水處理

11、質(zhì)重的監(jiān)督檢直；臨床服務(wù)中心、院生活服務(wù)公司負(fù)責(zé)醫(yī) 療廢物分類(lèi)、收隼及運(yùn)送、清除、登記及污水的無(wú)害化的處理工作。 內(nèi) 容 摘 要 3、醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物（按醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄）分類(lèi)收隼處理f醫(yī)療廢物收隼袋 及其它容器應(yīng)符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定；醫(yī)療廢物置于黃色塑 料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送f無(wú)害化處理,盛放廢物的容器要清潔井每日消毒處 理1次。 4、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品用后消勇毀形說(shuō)器（針頭、刀片、穿刺針、載時(shí)片等）用后應(yīng)放入防滲 漏、耐剌的容器內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。 5、垃圾暫存地應(yīng)將醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物分類(lèi)存放。垃圾袋存放整齊，無(wú)外漏、外滲

12、f 周?chē)h(huán)境清潔”每天垃圾運(yùn)走后應(yīng)流水徹底清潔并消勇地面。 6、醫(yī)院污水排放嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家污水排放標(biāo)準(zhǔn)，每月監(jiān)測(cè)其總余氯重及大腸菌群數(shù). 7、按照徐州市衛(wèi)生局、徐州市環(huán)保局的要求，嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)行登記、月報(bào)育制度及醫(yī)療 廢物轉(zhuǎn)移時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。嚴(yán)格按照徐州市醫(yī)療廢棄物管理辦法的要 求,將醫(yī)療廢物交付由徐州市政府指定的環(huán)保部門(mén)焚燒處理。 15z-lh ; lh ; 其他 13、體液/血液與皮膚接觸的數(shù)量：少量（v 5ml） 中量（v 50ml） 大量（ 50ml） 14、暴露位置： 15、描述暴露過(guò)程（不少于20字）： 科主任或護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)簽字：日期： 16、暴露源已知情況

13、：已檢測(cè)z已知源口未能檢測(cè)，已知源 口未知源 17、跟蹤記錄： 項(xiàng)目 首次檢驗(yàn) 第一次復(fù)檢 第二次復(fù)檢 4欠復(fù)檢 第四次復(fù)檢 時(shí)間 結(jié)果 粘貼暴露源與暴露者的檢驗(yàn)報(bào)告單處 暴露源的病原體： 乙肝口丙肝口 HIV梅毒口其他（請(qǐng)?jiān)斒觯?19、如果暴露源HIV檢測(cè)成陽(yáng)性，在暴露前是否接受過(guò)以下治療： AZT 3TC 未知 ddC IDC 其他 20、在暴露之前醫(yī)務(wù)工作者是否接種過(guò)乙肝疫苗： 接種過(guò)一次 二次口三次未接種不確定 21、咨詢部門(mén)： 22、所用藥物（請(qǐng)?jiān)斒觯? 23s結(jié)論： 記錄人簽字： 科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié) _ 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 全院出院病人例,發(fā)生醫(yī)院感染 醫(yī)院感染暴發(fā)。 例z醫(yī)院感染率 。 全年發(fā)生多重耐藥菌感染患者 例。 例z切口感染率 %。 全年清潔手術(shù)數(shù)例，發(fā)