2012年06月普外科護理查房-文檔資料

1、癥狀：癥狀： 體征：體征： 黃疸：鞏膜、皮膚黃染。黃疸：鞏膜、皮膚黃染。 膽囊改變：腫瘤發(fā)生在膽囊以下膽管膽囊改變：腫瘤發(fā)生在膽囊以下膽管時，?？捎|及腫大的膽囊，時，?？捎|及腫大的膽囊，murphymurphy征可呈征可呈陰性；當腫瘤發(fā)生在膽囊以上膽管和肝門陰性；當腫瘤發(fā)生在膽囊以上膽管和肝門部膽管時，膽囊?？s小而不能觸及。部膽管時，膽囊常縮小而不能觸及。 肝大：部分病人可出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬，肝大：部分病人可出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬，右觸痛或叩痛右觸痛或叩痛; ;晚期病人可在上腹部觸及腫晚期病人可在上腹部觸及腫塊，可伴有腹水和下肢水腫。塊，可伴有腹水和下肢水腫。 輔助檢查 1.實驗室檢查 血生化檢查示血清總

2、膽紅素、直接膽紅素、akp、alp顯著升高。 腫瘤標記物cea、ca19-9、ca125可升高或正常 凝血酶原時間延長 為進一步診療為進一步診療 入科后完善相關(guān)檢查，給予抗炎，保肝，抑入科后完善相關(guān)檢查，給予抗炎，保肝，抑酸，營養(yǎng)，補液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支酸，營養(yǎng)，補液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。持治療。入院診斷：入院診斷：1.1.膽總管下段膽總管下段ca?ca? 2. 2.壺腹部壺腹部ca?ca? 3. 3.膽囊炎膽囊炎 既往史：既往史：“腰椎間盤突出，胃、十二指腸潰腰椎間盤突出，胃、十二指腸潰瘍瘍” 輔助檢查 1.實驗室檢查 血生化檢查示：血清總膽紅素226.78umol/l、直接

3、膽紅素120.3umol/l、間接膽紅素3.2umol/l、總膽汁酸112.2umol/l. 腫瘤標記物cea、ca19-9、ca125升高 凝血酶原時間延長 6-24日患者訴咳痰困難，醫(yī)囑予以霧化袪痰。 6-27日醫(yī)囑予以停尿管. 2.2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與切口疼痛，痰液多粘與切口疼痛，痰液多粘稠稠 不易咳出有關(guān)不易咳出有關(guān)4.4.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量低于機體需要量 與術(shù)后需要禁與術(shù)后需要禁食有關(guān)食有關(guān)5.5.6.6.有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與皮膚黃疸有與皮膚黃疸有關(guān)關(guān)活動無耐力活動無耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷大、體質(zhì)虛弱有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷大、體質(zhì)虛弱有關(guān)

4、2.2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 措施措施：保持室內(nèi)空氣清新，協(xié)助病人采取舒保持室內(nèi)空氣清新，協(xié)助病人采取舒適體位。適體位。 協(xié)助病人翻身拍背，拍背時由下至上，協(xié)助病人翻身拍背，拍背時由下至上，由外向內(nèi)。由外向內(nèi)。指導病人咳嗽時兩手擠壓著切口，指導病人咳嗽時兩手擠壓著切口，教會病人及家屬有效咳嗽的方法。教會病人及家屬有效咳嗽的方法。 遵醫(yī)給予病人霧化吸入和化痰藥物。遵醫(yī)給予病人霧化吸入和化痰藥物。 指導病人經(jīng)常更換體位指導病人經(jīng)常更換體位4.4.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 措施：措施：為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境 不能經(jīng)口進食者，根據(jù)營養(yǎng)狀況，不能經(jīng)口進食者，根據(jù)營養(yǎng)

5、狀況，遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補充營養(yǎng)。遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補充營養(yǎng)。 可經(jīng)口進食后，指導病人合理飲食，可經(jīng)口進食后，指導病人合理飲食，如少量多餐，由稀到稠，逐步恢復正常飲食。如少量多餐，由稀到稠，逐步恢復正常飲食。 保持口腔清潔，進食后協(xié)助病人漱口保持口腔清潔，進食后協(xié)助病人漱口或給予口腔護理或給予口腔護理。5.5.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥措施：措施： 1. 1. 嚴密監(jiān)測生命體征，觀察切口有無進行性疼痛、紅、嚴密監(jiān)測生命體征，觀察切口有無進行性疼痛、紅、腫等炎癥癥狀。注意觀察病人皮膚彈性和粘膜情況，以及腫等炎癥癥狀。注意觀察病人皮膚彈性和粘膜情況，以及精神狀態(tài)。觀察并記錄引流液量、性狀，注意有無膽瘺或精神狀態(tài)。觀

6、察并記錄引流液量、性狀，注意有無膽瘺或胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生 2. 2.妥善固定引流管并保持通暢，防止引流液積聚引起感妥善固定引流管并保持通暢，防止引流液積聚引起感染，觀察引流液的顏色、量、性狀并記錄。染，觀察引流液的顏色、量、性狀并記錄。 t t管護理：保持引流管通暢，勿折，壓，脫落，以免形管護理：保持引流管通暢，勿折，壓，脫落，以免形成膽汁性腹膜炎，一般置管成膽汁性腹膜炎，一般置管2 2周左右則試行夾管，周左右則試行夾管，48-7248-72小小時后如無不適可考慮拔管，拔管前可行膽道測壓或行時后如無不適可考慮拔管，拔管前可行膽道測壓或行t t管造管造影。影。膽瘺：發(fā)生于術(shù)后膽瘺：

7、發(fā)生于術(shù)后5-105-10天，發(fā)熱、腹膜刺激征、天，發(fā)熱、腹膜刺激征、t t管引流量突管引流量突然減少、引流管周圍及腹壁傷口有膽汁溢出。保持管通暢，然減少、引流管周圍及腹壁傷口有膽汁溢出。保持管通暢，做好腹腔引流，加強營養(yǎng)支持，并作好手術(shù)處理準備。做好腹腔引流，加強營養(yǎng)支持，并作好手術(shù)處理準備。3.3.有導尿管者應每天用有導尿管者應每天用0.1%0.1%新潔爾滅棉球消毒尿道口新潔爾滅棉球消毒尿道口2 2次或給次或給予外陰抹洗，防止泌尿系統(tǒng)逆行感染。予外陰抹洗，防止泌尿系統(tǒng)逆行感染。4. 4. 教給病人正確咳痰方式，鼓勵病人咳出痰液以防墜積性肺教給病人正確咳痰方式，鼓勵病人咳出痰液以防墜積性肺炎

8、的發(fā)生。炎的發(fā)生。5.5.遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防感染遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防感染6.6.有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 措施：措施：向病人解釋引起皮膚瘙癢的原因，并向病人解釋引起皮膚瘙癢的原因，并宣教保護皮膚的措施。宣教保護皮膚的措施。 保持皮膚的清潔，保持床單位的整潔，保持皮膚的清潔，保持床單位的整潔，囑病人家屬可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。囑病人家屬可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。剪短病人指甲，告知病人不可用手抓撓。剪短病人指甲，告知病人不可用手抓撓。 若瘙癢難忍可遵醫(yī)囑使用外用藥物，若瘙癢難忍可遵醫(yī)囑使用外用藥物，如爐甘石洗劑。如爐甘石洗劑。 穿棉質(zhì)內(nèi)衣，并保持清潔和干燥。

9、穿棉質(zhì)內(nèi)衣，并保持清潔和干燥。7.7.有口腔粘膜改變的危險有口腔粘膜改變的危險措施：措施： 給予病人口腔清潔護理，改善口腔衛(wèi)生。給予病人口腔清潔護理，改善口腔衛(wèi)生。 禁食期間及留置胃管時，每日用生理鹽水禁食期間及留置胃管時，每日用生理鹽水為病人進行口腔護理，預防口腔并發(fā)癥。為病人進行口腔護理，預防口腔并發(fā)癥。 為病人提供清淡、營養(yǎng)、軟硬適宜的飲食，為病人提供清淡、營養(yǎng)、軟硬適宜的飲食，避免進食過熱、過冷、過硬及辛辣等刺激性避免進食過熱、過冷、過硬及辛辣等刺激性飲食。飲食。8.8.活動無耐力活動無耐力措施：措施：1 1 向病人講解術(shù)后適當活動的必要性。向病人講解術(shù)后適當活動的必要性。2 2 指導

10、病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。指導病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。3 3 指導病人循序漸進進行活動：先活動四肢指導病人循序漸進進行活動：先活動四肢半坐臥位半坐臥位坐床沿坐床沿坐床凳坐床凳床邊活動床邊活動室內(nèi)活動室內(nèi)活動走廓活動走廓活動戶外活動。戶外活動。4 4 監(jiān)測病監(jiān)測病人活動后的反應并教會病人自我監(jiān)測技術(shù)：人活動后的反應并教會病人自我監(jiān)測技術(shù)：測量休息時脈搏。測量活動中脈搏。測量休息時脈搏。測量活動中脈搏。測量活動停止時脈搏。測量活動后測量活動停止時脈搏。測量活動后3 3分鐘脈分鐘脈搏。保持病人每天充足的睡眠。搏。保持病人每天充足的睡眠。6 6 鼓勵并指鼓勵并指導病人攝入足夠營養(yǎng)

11、素，提高活動耐力。導病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力。9. 9. 自理缺陷自理缺陷措施措施： 1. 1. 經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時滿足病經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時滿足病人需要。人需要。2.2.有腹水者，應給予半坐臥位，腹部綁腹帶，注有腹水者，應給予半坐臥位，腹部綁腹帶，注意松緊適宜。將病人日常用物放在易于拿取之處。意松緊適宜。將病人日常用物放在易于拿取之處。鼓勵病人深呼吸。指導并協(xié)助病人適當活動，提供鼓勵病人深呼吸。指導并協(xié)助病人適當活動，提供活動用具，注意保護病人安全。活動用具，注意保護病人安全。3.3.疼痛時，應對癥處理，消除影響自理的因素。疼痛時，應對癥處理，消除影響自理的

12、因素。 4. 4.指導并協(xié)助病人逐步進行自理鍛煉。指導并協(xié)助病人逐步進行自理鍛煉。10.10.知識缺乏知識缺乏措施：措施：1. 1. 向病人解釋術(shù)后康復措施及其意義。早期活動，向病人解釋術(shù)后康復措施及其意義。早期活動，如床上翻身，下床活動等，有利于促進腸道功能的如床上翻身，下床活動等，有利于促進腸道功能的恢復和預防腸粘連的發(fā)生。保持傷口敷料清潔、干恢復和預防腸粘連的發(fā)生。保持傷口敷料清潔、干燥，防止各種引流管脫出、扭曲、受壓致不暢。合燥，防止各種引流管脫出、扭曲、受壓致不暢。合理進食，進高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，提理進食，進高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，提高機體抵抗力。戒煙酒，忌食刺激

13、性食物，并少量高機體抵抗力。戒煙酒，忌食刺激性食物，并少量多餐，避免暴飲暴食。多餐，避免暴飲暴食。2 .2 .向病人講解化療的必要性、安全性及注意事項。向病人講解化療的必要性、安全性及注意事項。3 .3 .告訴病人定期復查，以及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)的早期征象，告訴病人定期復查，以及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)的早期征象，有病情變化時，隨時就診。有病情變化時，隨時就診。健康宣教 宜保持低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)，忌食腦、宜保持低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)，忌食腦、肝、腎、魚及油炸食物，更應忌食肥肉、忌飲酒、忌辛辣肝、腎、魚及油炸食物，更應忌食肥肉、忌飲酒、忌辛辣以免影響肝臟功能，或造成膽管結(jié)石。以免影響肝臟功能，或造成膽管結(jié)石。 定期復查遵醫(yī)囑服藥并定期到醫(yī)院復診，遇有不適應及時定期復查遵醫(yī)囑服藥并定期到醫(yī)院復診，遇有不適應及時就診。在醫(yī)生指導下，服用消炎利膽的藥物，并根據(jù)不同就診。在醫(yī)生指導下，服用消炎利膽的藥物，并根據(jù)不同情況，補充維生素情況，補充維生素