安全生產(chǎn)評價申請表

1、受理編號:受理時間:建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價申請表企業(yè)名稱:填報日期:、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟類型設立時間聯(lián)系電話傳真電話企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號 （或安全生產(chǎn)資格證編號）近年評價及年度復查 的結(jié)論 與時間主項資質(zhì)增項資質(zhì)資質(zhì)類別及等級 （已辦理資質(zhì)的填寫）資質(zhì)證書編號企業(yè)法定代表人職務職稱企業(yè)分管安全副經(jīng)理職務職稱安全生產(chǎn)管理 機構負責人職務職稱安全生產(chǎn)管理 機構名稱專職安全生產(chǎn) 管理人數(shù)量企業(yè)總?cè)藬?shù)電子郵箱共發(fā)生事故0 0 起；死亡0 0 人；重傷 0 0 人20082008 年其中發(fā)生四級事故 0 0 起；三級以上事故 0 0 起共發(fā)生事故0 0起；死亡0

2、0人；重傷 0 0 人20092009 年其中發(fā)生四級事故0 0起；三級以上事故0 0起共發(fā)生事故 0 0 起；死亡0 0人；重傷0 0人近三年 工傷事故情況20102010 年其中發(fā)生四級事故 0 0起；三級以上事故0 0起1 1、企業(yè)安全生產(chǎn)業(yè)績企業(yè)近三年受安全主管部門獎勵情況年份獎項工程項目名稱企業(yè)近三年受安全主管部門處罰情況年份罰項工程項目名稱注：新設立的建筑施工企業(yè)不填此表三、企業(yè)主要負責人、項目負責人名單口安全生丿考核情況序號姓名職務考核發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號四、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員名單安全生丿考核情況序號姓名性別 學歷技術職稱專業(yè)考核發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號五、特種作業(yè)人員名單

3、特種作業(yè)操作資格證書序號 姓名性別 學歷工種考核發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號附件四：安全生產(chǎn)評價評分表A A施工企業(yè)安全生產(chǎn)條件評分表A.0.1A.0.1安全生產(chǎn)管理制度分項評分序號準 標 分 評應得分企業(yè)自評分評價單位評分11安產(chǎn)帝扣M M 劇 貳 金“扣生 , 億 樂安 齊扣 度 指包 不， 制扣和分 度罰 或，責總分制獎 廢栓職及O O或 責目產(chǎn)人5 5核制 產(chǎn)或生位 考核 生標全崗扣懲靑 二二 兒 、安里 無 訂 實產(chǎn)獎 立管中部落生產(chǎn) 忘蠶合甌或蠶全 規(guī)宀疋包層認宀疋實 按制發(fā)關確制按 未未承有呵未未22222 21 1亠分 J J O O xRxR 11 O O - 2 2 分 5 5

4、 W W分70 0 5 5 扣 11口 筑 扌 5 5 盤 濟扣冷樣 、環(huán)卷W W際 制資專的 或品訓產(chǎn)22223 3、一支1 1恐，55 待求 扌 特你 分杯 貝安1111己 人員 施 分職人 實 O O 專業(yè) 扣或 2 2全從 ，動 口安位 劃活 未制恐 / 血未 -轉(zhuǎn) 22224 4檢度 全制分2222為， 檢-5-5成 全 貳完 安 期 扣性 如 ,節(jié) 未 慷季 扣峨 檢專 要隱 歸吋哄曲0 0和分 劉篩 O O日 一 11 按度砧度檢 未 制的 制 無 5 5 -查 扣Z內(nèi)初；駡 科帝錄宀命在及現(xiàn)尢22225 5生產(chǎn)安 全事故 報告處 理制度未按規(guī)定制定事故報告處理制度或制度不齊全，

5、扣 5 5 1010分 未按規(guī)定實施事故的報告和處理，未落實“四不放過”，扣10101515分未建立事故檔案，扣 5 5分未按規(guī)定辦理意外傷害保險，扣1010分；意外傷害保險辦理率不滿100%100% 扣1 11010分未制定事故應急預案，未建立應急救援小組或指定專門應 急救援人員，扣5 5 1010分1515分項評分100100評價人員：年 月 日表A.0.2A.0.2資質(zhì)、機構與人員管理分項評分序號準 標 分 評應得分企業(yè)自評分評價單位評分11資從員各分 廿3333訓ST 經(jīng) R 主 未匕匕 一、廠 、厶冃 蔔工5 57 7快安 經(jīng)、，1 口的 產(chǎn)人格朱應 生責合 1 1葫相 包負核 華備

6、 發(fā)要考扣、具分 承主全，員不O O 與位安力人 ，1 1 質(zhì)單過能理訓八 資包經(jīng)理管培5 5 業(yè)分未管他全扣 企總員和其安 ， -人識過力上 抽9 9 価仲查煩，W W 陸呼此如州 查證手炭培查33332 2仆: 安產(chǎn)木安 扣 胡 員 H 分生 里分 O O 全11 7 7、管鳥 珀詢圖O O、Y Y 查處絡玉22223 3分位和資管格 員 合 位 後nAnA分苛 3分 塑分苗1010M M 毗5 5 殍5 5踢 菲仇3WM,3WM,侮分上, 對定分材位 5 5 以員 血和一NmwNmw扣O O飛 未契缺瓣分軋產(chǎn) 方和 業(yè) ，能無 案 扣對悔 制 目方扣，員驗 的 項包案 改，示人対 工 方

7、 修扯圖帝 較 施 改 括審和編y 性 劉方拘 杈計方衍 瑟 性術包 案審行織進 對 險技 方人進組馳 員3 3 危全案 術責定未俶 人 、安方 技負規(guī)人的 業(yè)扣 強項術 全術按責 專， 性專技分安技未負案 護理 業(yè)制全5 5項和案相方莎安管 專爲實/專門方技改分杓控 獨項g 部 修1010監(jiān)O O2 24 4安全技術交底未制定各級安全技術交底的相關規(guī)定，扣1515分未有效落實各級安全技術交底，扣5 51515分交底無書面交底記錄，交底未履行簽字手續(xù)， 扣3 3 5 5分查企業(yè)相關 規(guī)定企業(yè)備 份及施工現(xiàn) 場交底資料15155 5安全技術 標準、規(guī) 范和操作規(guī)程未配備現(xiàn)行有效的、與企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營

8、內(nèi)容相關 的安全技術標準、規(guī)范和操作規(guī)程，扣 1515分 安全技術標準、規(guī)范和操作規(guī)程配備有缺陷，扣5 5 1010分查企業(yè)規(guī)范目 錄清單，抽查企業(yè)及施工現(xiàn)場的規(guī)范、標準、 操作規(guī)程15156 6安全設備 和工藝的 選用選用國家明令淘汰的設備或工藝，扣1010分選用國家推薦的新設備、新工藝、新材料，或 有市級以上安全生產(chǎn)技術成果，加5 5分抽查施工組 織設計和專 項方案及其 他記錄1010分項評分100100評價人員：年 月 日注：表中涉及到的大型設備裝拆的資質(zhì)、人員與技術管理，應按表A.0.4中“大型設備裝拆安全控制”規(guī)定的評分標準執(zhí)行。表A.0.4A.0.4設備與設施管理分項評分序號-準

9、標 分 評應得分企業(yè)自評分評價單位評分11二、 tn- 一 安理 %管、 、 ) 用 除艮分證 使(?和-2-2債 卜 用 責 袋造 H H測分阻 職 宀女改1010檢1515或 分空 ) 、 二口 、/ 租 5 5 管 才修 計 噥X出 產(chǎn) 甜維扣儼 驗 人 生 譎、 、 個 扣全 好養(yǎng)全B B)扣和 ， |保齊仙分磅賬自 燒期不n n5 5(?廢企 臺各 強定、庁2222報砒 案定 衍、善6464八裝和質(zhì) 檔約 他用完無1010安造剣為理未 使不， 定改MM2222管同 備、度備扣規(guī)、樸 備合介 設測制設，按修備O O設賃” 定檢或的全未維斯1 1業(yè)租1010 制、度置齊備、不扣企備 未收

10、制購不設養(yǎng)栩，無設5 5 驗廢書保備 扣查 抽5 52 22 2備全設安制 型拆控 大裝煩 口 分口 應 扌 O O 扌 rrrTrrrT 11 詢分肌 皿 紳2222趙 時加 :也皿伽林M M份方錄 備場記 業(yè)現(xiàn)施 企工實 抽或案5 52 23 3安全設施 和防護 管理企業(yè)對施工現(xiàn)場的平面布置和有較大危險因素 的場所及有關設施、設備缺乏安全警示標志的統(tǒng) 一規(guī)定，扣5 5分安全防護措施和警示、警告標識不符合安全色 與安全標志規(guī)定要求，扣 5 5分查相關規(guī)定，抽 查施工現(xiàn)場20204 4特種設備管理未按規(guī)定制定管理要求或無專人管理，扣1010分未按規(guī)定檢測合格后投入使用，扣1010分抽查施工現(xiàn)場

11、15155 5安全檢查測試工具管理未按有關規(guī)定配備相應的安全檢測工具，扣5 5分配備的安全檢測工具無生產(chǎn)許可證和產(chǎn)品合格證或證件不齊全，扣 5 5分安全檢測工具未按規(guī)定進行復檢，扣5 5分查相關記錄，抽查施工現(xiàn)場檢測工具1515分項評分100100評價人員：年 月 日施工企業(yè)安全生產(chǎn)業(yè)績評分表B.0.1安全生產(chǎn)業(yè)績單項評分序號-準 標 分 評-應得分企業(yè)自評分評價單位評分11分分1010 分分1515扣 30203020扣 ， 扣扣 mo/mo/ ， ，/ / 3 3 人人2 2 1 1 0 0 F F 、分 數(shù)數(shù)于你故事案30302 2產(chǎn)罰 處獎A 縣 分 介分為 3 3 為 0 0 8 8

12、 分 分整 5 5 1 1 2 2 加 %工 珈 口 垓 2 2停 級 力 市 令 扣扣省 地 旨 至 至， 市 扌 走 走 廠 扣被 每每分 地 分 患 5 5 5 5 W W鐘 財W W分H Z ZX02X02爲 W W 車反刖5 5婦婦匡分EMOEMO 麥創(chuàng)扣帀帀址5 5 toto產(chǎn)分 到類每wWwW明級全1 1全加 各 ，畫文血蠻加安級 -改 地 級縣各 行部信 證斗 級管理2效拼 昭灶冷資類射 罡正、息多25253 3工 施 對 準 標 查 檢 全 安 工 施 筑 建9999 一 5 5 JGJJGJ 按2525安全檢查現(xiàn)場進行各級大檢查，項目合格率低于 100%100%每 低于1%

13、1%扣1 1分，檢查優(yōu)良率低于 30%30%每低于1%1% 扣1 1分省級及以上安全檢查通報表揚，每項加3 3分；地市級安全生產(chǎn)通報表揚，每項加 2 2分省級及以上安全檢查通報批評，每項扣3 3分；地市級安全生產(chǎn)通報批評，每項扣 2 2分因不文明施工引起投訴，每起扣2 2分未按建設安全主管部門簽發(fā)的安全隱患整改指令書落實整改，扣5 51010分政主管部 門管理部 門管理信 息資料， 各類有效 證明材料4 4安全生產(chǎn)管理體系推行企業(yè)未貫徹安全生產(chǎn)管理體系標準，扣2020分施工現(xiàn)場未推行安全生產(chǎn)管理體系， 扣5 5 1515分 施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理體系推行率低于100%,100%,每低1%1%扣1 1分查企業(yè)相 應管理 資料2020單項評分100100評價人員：年 月 日附錄C C施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價匯總表企業(yè)名稱： _ 經(jīng)濟類型： _在冊人數(shù)：人資質(zhì)等級：上年度施工產(chǎn)值：萬元安全生產(chǎn)條件單項評價安全生產(chǎn)業(yè)績單項評價序號評分分項實得分 （滿分100分）安全生產(chǎn)管理制度資質(zhì)、機構與人員管理安全技術管理設備與設施管理單項評分實得分x 0.3 +x 0.2 +x 0.3 +X 0.2單項評分實得分（滿分100分）分項評分表的實得分為零 的評分項目數(shù)（個）分項評分表中的 實得分為零的評 分項目數(shù)（個）單項評價等級單項評價