婦幼保健機構(gòu)等級評審申請書

1、婦幼保健機構(gòu)等級評審申 請 單 位:法定代表人:申請日期:精選文檔單位名稱單位地址申請等級聯(lián)系人成都市衛(wèi)生局隸屬關(guān)系郵政編碼電話號碼申報日期單位蓋章負責(zé)人簽名 以下由評審委員會辦公室填寫: 是否符合評審條件:預(yù)定評審日期不符合評審條件的原因:1、資料不全 2、未達到“必備條件”所規(guī)定的要求 3、其它（寫明）：評審委員會辦公室蓋章資料審查日期評審委員會辦公室主任簽名A、基本情況規(guī)模與建筑設(shè)施編制總床位數(shù)張實際開放床位數(shù)張占地面積（m）建筑總面積（m2）業(yè)務(wù)用房建筑面積（m2）門診建筑面積（m2）住院建筑面積（m2）保健業(yè)務(wù)用房建筑面積（m2）輔助用房建筑面積（m2）生活用房建筑面積（m2）平均每

2、床建筑面積（m）平均每床凈使用面積（m）二、人員編配1、全院職工總?cè)藬?shù)人。2、專業(yè)技術(shù)人員數(shù)人。3、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)人。4、臨床衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人。6人。人。5、護理總?cè)藬?shù)人。6、保健衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人。7、醫(yī)技及其他專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人。其中：醫(yī)師數(shù)護士數(shù)8非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)人。8 .非專業(yè)技術(shù)人員數(shù)人。9、保健院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱情況:醫(yī)療技術(shù)人員職稱情況:主任醫(yī)師人；副主任醫(yī)師人;主治醫(yī)師人；住院醫(yī)師人。護理人員職稱情況:護士人；護師人；主管護師人；副主任護師人；主任護師人。其他技術(shù)人員職稱情況:初級人；中級人；咼級人。10、床位與職工總?cè)藬?shù)之比11、床位與醫(yī)師之比12、床位與護士總?cè)?/p>

3、數(shù)之比三、教學(xué)任務(wù)：有（“）無（評審前三年）人數(shù)學(xué)校名稱四、培訓(xùn)（評審前三年統(tǒng)計）年份培訓(xùn)期數(shù)人數(shù)精選文檔五、科研任務(wù)：有/）無（評審前三年）序號 課題名稱研究起止日期是否獲獎 頒獎單位六、領(lǐng)導(dǎo)班子姓名性別 年齡 職務(wù)職稱 任現(xiàn)職年限分管工作七、職能科室科室名稱 科主任姓名 性別年齡職稱文化程度任現(xiàn)職年限八、一級科室科室名稱科主任姓名性別年齡職稱 所學(xué)專業(yè) 床位數(shù)7精選文檔15九、醫(yī)療設(shè)備10萬元以上醫(yī)療設(shè)備臺。其中:1、10萬元至50萬元（不含50萬元）醫(yī)療設(shè)備臺。2、50萬元至100萬元醫(yī)療設(shè)備臺。十、經(jīng)濟情況（評審前一個年度情況）：1、年總收入丿元。2、上級撥款丿丿。3、專項撥款丿丿。4

4、、平均每床日費用丿丿。5、平均每門（急）診人次費用丿丿。6、平均每位出院者住院醫(yī)療費丿丿。B、技術(shù)水平各業(yè)務(wù)科室近3年開展的主要技術(shù)項目情況序號科室名稱已開展主要技術(shù)項目例數(shù)說明C、主要統(tǒng)計資料、群體保健指標（市地州級婦幼保健院填寫）市地州級婦幼保健院必須掌握并監(jiān)測、監(jiān)督、指導(dǎo)全市地州完成以下婦幼衛(wèi)生指標:1、嬰兒、5歲以下兒童死亡率:2、孕產(chǎn)婦死亡率:3、出生缺陷發(fā)生率:4、新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率:5、婚前健康檢查率:6、孕產(chǎn)婦保健覆蓋率:7、高危孕產(chǎn)婦檢出率及管理率: 8、新法接生率:9、住院分娩率:10、兒童系統(tǒng)管理覆蓋率:11、體弱兒童管理率:12、母乳喂養(yǎng)率:13、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理率

5、:1、入院診斷與出院診斷符合率( 95%2、手術(shù)前后診斷符合率：( 95%)3、臨床診斷與病理診斷符合率: ( 90%)4、危重病人病房搶救成功率( 84%)5、無菌手術(shù)切口甲級愈合率：( 97%)6、住院孕產(chǎn)婦死亡率：( 0.02%)7、新生兒死亡率：( 0.5%)&圍產(chǎn)兒死亡率：( 95%10、門診病歷書寫合格率：( 90%11、甲級病案率：( 90%12、院內(nèi)感染率：( 8%)13、無菌手術(shù)切口感染率：( 80%18、平均住院日19、病床周轉(zhuǎn)次數(shù):20、完成指令性任務(wù):含搶救、援外、支邊)(100%)21、萬元以上醫(yī)療保健設(shè)備完好率:( 95%22、醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率:(100%)2

6、3、急救藥品完好率:(100%)24、一人一針一管執(zhí)行率:(100%)自查情況應(yīng)得分1000分，實得分 分，扣分 分。序 號項目應(yīng)得分實得分扣分-一-行政管理1保健院規(guī)模1)建筑規(guī)模2)人力資源管理2科室設(shè)置1)業(yè)務(wù)科室2)醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科 室3保健院管理1)組織管理2)依法執(zhí)業(yè)3)信息管理4思想政治工作5保健院服務(wù)二保健管理1保健質(zhì)量管理2功能與任務(wù)3技術(shù)水平11)婦女保健服務(wù)2)兒童保健服務(wù)4設(shè)備5群體保健指標三醫(yī)療管理1醫(yī)療管理1)醫(yī)療質(zhì)量管理2)“三基” “三嚴”3)病案質(zhì)量管理II2教學(xué)科研管理3技術(shù)水平1)產(chǎn)科醫(yī)療部分II2)婦科醫(yī)療部分3)計劃生育醫(yī)療部分4)輸血管理5)兒科醫(yī)療部分6)麻醉部分7)門急診工作4設(shè)備5統(tǒng)計指標6工作效率指標四護理管理1護理管理