第十二章生命體征的評估及護理全解

1、護理學基礎(chǔ) 福建省龍巖衛(wèi)生學校 林艷紅 護理學基礎(chǔ) 第十二章 生命體征的評估及護理 學習目標 1.具有較強的護患溝通能力和嚴謹求實的工作態(tài) 度，在護理操作過程中關(guān)心、尊重病人，數(shù)值 準確。 2.掌握異常體溫、脈搏、呼吸、血壓的評估及護 理。 3.熟悉體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值及生理 性變化。 4.了解體溫的形成與調(diào)節(jié)。 5.熟練掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量法。 工作情景與任務(wù) 導(dǎo)入情景：導(dǎo)入情景： 今天呼吸內(nèi)科來了一位男性病人小黃，20歲，昨天 晚上被大雨淋濕了，早晨起床后感覺頭暈、惡心、渾身 乏力、咳嗽、流鼻涕、發(fā)熱，被家人送到醫(yī)院就診，以 “急性肺炎”收住院。 工作任務(wù)：工作任務(wù)：

2、 1.正確測量該病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。 2.該病人體溫過高時，采取正確的護理措施。 重點難點 重點重點: : ? 解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、 脈搏短絀、呼吸困難、高血壓、低血壓 的概念 ? 體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值、測 量方法及注意事項 ? 高熱病人和呼吸困難病人的護理 難點: : ?體溫單的繪制 ?脈搏短絀的正確測量 及記錄 主要內(nèi)容 第一節(jié) 體溫的評估及護理 第二節(jié) 脈搏的評估及護理 第四節(jié) 血壓的評估及護理 第三節(jié) 呼吸的評估及護理 課堂練習 第十六章 藥物療法 一、體溫的形成與調(diào)節(jié)一、體溫的形成與調(diào)節(jié) 二、正常體溫及生理性變化二、正常體溫及生理性變化 三、異常體

3、溫的評估及護理三、異常體溫的評估及護理 四、體溫測量法四、體溫測量法 第一節(jié) 體溫的評估及護理 一、體溫的形成與調(diào)節(jié) （一）體溫的形成 （二）產(chǎn)熱與散熱 （三）體溫的調(diào)節(jié) 二、正常體溫及生理性變化 37.0 36.337.2 口腔 37.5 36.537.7 直腸 36.5 36.037.0 腋下 平均溫度 正常范圍 部位 （一）正常體溫 表12-1 成人體溫正常范圍及平均溫度 （二）生理性變化 體溫在一些因素的影響下會出現(xiàn)生理性波動，但體溫在一些因素的影響下會出現(xiàn)生理性波動，但 其變化范圍很小，一般不超過0.51.0。 1.晝夜 2.年齡 3.性別 4.運動 5.藥物 6.其他 情緒激動、緊

4、 張、進食、環(huán) 境溫度的變化 (一) 體溫過高 體溫過高又稱發(fā)熱，指機體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的 調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當體溫上升超過正常值 的0.5或一晝夜體溫波動在1. 0以上即可稱為發(fā)熱。 1發(fā)熱程度（以口腔溫度為例） 低熱： 37.338.0 中度熱： 38.139.0 高熱： 39.141.0 超高熱： 41以上 三、異常體溫的評估及護理 分期 特點 臨床表現(xiàn) 體 溫 上 升 期 產(chǎn)熱大于散熱 畏寒、皮膚蒼白、干燥無汗、 疲乏無力，有些病人可出現(xiàn)寒 戰(zhàn)（驟升和漸升） 高 熱 持 續(xù) 期 產(chǎn)熱和散熱在較 高水平上趨于平 衡 顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干 燥、呼吸和脈搏加

5、快、尿量減 少、頭痛頭暈、全身不適、軟 弱無力等。 退 熱 期 散熱增加而產(chǎn)熱 趨于正常 大量出汗和皮膚溫度降低（驟 退和漸退） 2發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn) 3常見熱型常見熱型 稽 留 熱 體溫持續(xù)在3940，達數(shù)天或數(shù) 周，24h波動范圍不超過1 常見于肺炎球菌 性肺炎、傷寒等 弛 張 熱 體溫在39以上，24h內(nèi)溫差達1 以上，但最低體溫仍高于正常水平 常見于敗血癥、 風濕熱、化膿性 疾病等 間 歇 熱 體溫驟升至39以上，持續(xù)數(shù)小時 或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ?下，經(jīng)過一段時間的間歇，體溫又 升高，并反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無 熱期交替出現(xiàn) 常見于瘧疾等 規(guī) 熱 不 則 發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)

6、時間不定 常見于流行性感 冒、癌性發(fā)熱 4 4護理措施護理措施 （1）降低體溫 （2）病情觀察 （3）補充水分 （4）補充營養(yǎng) （5）保證休息 （6）預(yù)防并發(fā)癥 （7）心理護理 如體溫超過39可用冰 袋冷敷頭部；體溫超過 39.5可用溫水（或乙醇） 拭浴。實施降溫措施30分鐘 后應(yīng)測量體溫 定時測量體 溫，一般每日測 量4次，高熱病 人每4h測量體溫 1次，待體溫恢 復(fù)正常3天后， 改為每日2次 應(yīng)鼓勵病人多飲水， 每日攝入量不能低 于2 5003 000ml， 必要時按醫(yī)囑給予 靜脈輸液以補充水 分，促進毒素和代 謝產(chǎn)物的排出。 口腔護理 皮膚護理 預(yù)防壓瘡和墜積性 肺炎等并發(fā)癥 高熱者應(yīng)絕

7、 對臥床休息 防止墜床 給予高熱量、高蛋白、 高維生素、易消化的 流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 （二）體溫過低 定義定義 體溫低于正常范圍稱為體溫過低。若體溫低于35 以下稱為體溫不升。常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良及極度 衰竭的病人。 1原因 （1）散熱過多 （2）產(chǎn)熱減少 （3）體溫調(diào)節(jié)中樞受損 2程度劃分 輕度：3235 中度：3032 重度：30，瞳孔散大，對光反射消失 致死溫度：2325 3臨床表現(xiàn) 體溫過低時病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、 呼吸減慢、脈搏細弱、血壓下降，感覺和反應(yīng)遲鈍、嗜 睡、甚至昏迷等。 4護理措施 保暖措施 首先應(yīng)提高室溫在2426，新生兒可置溫 箱中；其次可采取局部保

8、暖措施 觀察病情 密切觀察病人的生命體征，加強體溫監(jiān)測，至 少每小時測量體溫一次，直至體溫恢復(fù)正常并 穩(wěn)定 病因治療 去除引起體溫過低的原因，使體溫逐漸恢復(fù)至 正常 搶救準備 加溫過程中，注意監(jiān)測病情變化，以防發(fā)生心 率不齊、休克等并發(fā)癥 四、體溫測量法 （一）體溫計的種類與構(gòu)造 1水銀體溫計 又稱玻璃體溫計，為臨床最常用的體溫計。玻璃體 溫計分口表、肛表和腋表三種（圖12-5） 圖12-5 12-5 玻璃體溫計A A口表 B B 肛表 C C 腋表 圖12-6 筆式電子體溫計 圖12-7奶嘴式電子體溫計 2電子體溫計電子體溫計 3可棄式體溫計可棄式體溫計 （二）體溫計的消毒與檢測 1體溫計消

9、毒法 常用的消毒溶液有70%乙醇、1%過氧乙酸、含氯消毒 劑等。 （1）口表、腋表消毒法： （2）肛表消毒法 先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨進行消毒 使用后即浸泡于消毒液中，5分鐘后取出，清水沖凈， 擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30分鐘后取出， 用冷開水沖洗干凈，擦干后用手或離心機將汞柱甩至 35以下，存放于清潔盒內(nèi)備用。切忌用40以上的 熱水浸泡、沖洗體溫計，防止汞過度膨脹，引起爆裂 。 2體溫計檢測法 先將全部體溫計的水銀柱甩至35以下，再同時放入 已測好的40的水中，3分鐘后取出檢視。若誤差在 0.2以上、玻璃管有裂痕、水銀柱自行下降，則不 能再使用。合格體溫計用紗布擦干后，放入

10、清潔容 器內(nèi)備用。 （三）體溫測量方法 目的 1.判斷體溫有無異 常。 2.監(jiān)測體溫變化， 分析熱型，觀察伴 隨癥狀。 3.為疾病的診斷、 治療、護理和預(yù)防 提供依據(jù)。 評估 1.病人年齡、病情、意識、 治療等情況，判斷采用何種 測體溫方法。 2.病人在30分鐘內(nèi)有無影響 測量體溫準確性的因素存在。 3.病人的心理狀態(tài)、合作程 度。 1. 護士準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2. 病人準備 了解測量體溫的目的、方法、注意事項及配合 要點。測量前30分鐘內(nèi)無劇烈運動、進食、洗 澡、灌腸等影響體溫的因素。 3. 用物準備 治療盤內(nèi)備清潔干燥的容器，容器內(nèi)放置清潔 體溫計，消毒液紗布、彎盤

11、、記錄本、筆及有 秒針的表，如測肛溫可另備潤滑油、棉簽、衛(wèi) 生紙。 4. 環(huán)境準備 病室安靜、整潔，光線充足，必要時拉上窗簾 或用屏風遮擋。 計劃計劃 操 作 步 驟 實施 核對解釋 繪制體溫 整理消毒 檢測記錄 選擇部位 測口溫：將口表水銀 端斜放于舌下熱窩處 （圖12-10），此處靠 近舌動脈，是口腔中 溫度最高的部位 囑病 人閉唇含住口表，勿 用牙咬體溫計，用鼻 呼吸測量3分鐘，獲得 準確的測量結(jié)果 測腋溫：擦干汗液， 將腋表水銀端放于腋 窩處圖12-11指導(dǎo)病人 夾緊體溫計，緊貼皮 膚，屈臂過胸測量l0 分鐘，獲得準確的測 量結(jié)果 測肛溫測肛溫：病人取側(cè)臥、 俯臥或屈膝仰臥位， 暴露測

12、溫部位便于測 量，必要時用屏風遮 擋 潤滑肛表水銀端，輕 輕插入肛門34cm。 嬰兒只需將貯汞槽輕 插入肛門即可，護士 注意扶持固定肛表 （圖12-12）測量3分 圖12-11 腋溫測量的方法 圖12-12 嬰兒仰臥肛溫測量的方法 評價評價 （1）病人理解體溫測量的意義、目的，主動配合，操作 順利。 （2）病人了解體溫的正常值及測量過程中的注意事項。 （3）護士測量方法正確，測量結(jié)果準確，測量過程中病 人有安全感。 （4）有效溝通，病人滿意。 1.測量體溫前，應(yīng)認真清點體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否 完好，水銀柱是否在35以下。 2.昏迷、精神異常、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸 者，不

13、宜測口溫。進食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30分鐘 后方可測量口溫。 3.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或 極度消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。 4.直腸或肛門手術(shù)、腹瀉者禁忌測肛溫；心肌梗死病人不宜測 肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動過緩；坐 浴或灌腸者須間隔30分鐘后方可測量肛溫。 【注意事項】 5. 5.如病人不慎咬破體溫計時，首先立即清除玻璃碎屑以如病人不慎咬破體溫計時，首先立即清除玻璃碎屑以 免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清 或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食或牛奶以延緩汞的吸收

14、。若病情允許，可服用粗纖維食 物，以促進汞的排出。物，以促進汞的排出。 6. 6.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時，應(yīng)在床邊監(jiān)測，必要時發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時，應(yīng)在床邊監(jiān)測，必要時 測口溫和肛溫作對照。測口溫和肛溫作對照。 7.嚴格做好體溫計的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳嚴格做好體溫計的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳 染病人的體溫計應(yīng)固定使用。染病人的體溫計應(yīng)固定使用。 8. 8.向病人及家屬講解監(jiān)測體溫的重要性及影響體溫的因向病人及家屬講解監(jiān)測體溫的重要性及影響體溫的因 素，學會體溫的正確測量方法和異常體溫的護理，增強素，學會體溫的正確測量方法和異常體溫的護理，增強 自我護理能力。自我護理能力。

15、 【注意事項】 課后小結(jié) 1.臨床常見的熱型有哪些？各種熱型有何特點？ 2.在急診的預(yù)檢臺來了三位病人： 2歲的孩子、 腹瀉的中年女子、哮喘的老年男子，請問護 士該怎樣為他們正確測量體溫？ 3.測量體溫應(yīng)注意哪些事項？對體溫過高病人應(yīng) 采取哪些護理措施？ 第十六章 藥物療法 三、脈搏測量法 二、異常脈搏的評估及護理 第二節(jié) 脈搏的評估及護理 一、正常脈搏及生理性變化一、正常脈搏及生理性變化 在每一個心動周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒 張，動脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn) 生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏臨床簡稱脈搏。 搏動沿著動脈管壁向小動脈傳播，可以在人體的 皮膚表面觸及淺表動脈的搏

16、動。 （一）正常脈搏 1脈率 即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài) 下，脈率為6060100次/分鐘，它可隨多種生理性因素變化 而發(fā)生一定范圍的波動。 2脈律 指脈搏的節(jié)律性。它一定程度上反映了心臟的功 能，正常脈搏搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等。 一、正常脈搏與生理變化 3脈搏的強弱 指血流沖擊血管壁的力量強度的大小。正常情況下每搏 強弱相同。脈搏的強弱取決于動脈的充盈程度、脈壓 大小及動脈壁的彈性。 4動脈壁的情況 觸診時可感覺到的動脈壁性質(zhì)。正常動脈管壁光滑、柔 軟，富有彈性。 （二）生理性變化 1年齡 脈率隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時 輕度增加。一般新生兒、幼兒的脈率較快，成人逐

17、 漸減慢，老年人稍增快。各年齡組的平均脈率見表 12-3。 2性別 女性的脈搏比男性稍快，通常每分鐘相差 5次左右。 年齡 平均脈率（次/分鐘） 出生1個月 120 112個月 120 13歲 100 36歲 100 612歲 90 男 女 1214歲 85 90 1416歲 80 85 1618歲 75 80 1865歲 72 65 以上 75 3活動、情緒 一般在運動、情緒激動時可使脈率 增快，休息、睡眠時則脈率減慢。 4飲食、藥物 進食、飲濃茶或咖啡及使用興奮劑可 使脈率加快，禁食和使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物可使 脈率減慢。 二、異常脈搏的評估與護理 （一）異常脈搏 1脈率異常 （1）速脈

18、：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過100 次，又稱心動過速。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、 大出血、疼痛、心力衰竭等病人，以增加心排量，滿 足機體新陳代謝的需要。一般體溫每升高1，成人脈 率每分鐘約增加10次，兒童則增加15次。 （2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次， 又稱心動過緩。常見于顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退、房 室傳導(dǎo)阻滯或服用某些藥物如地高辛等。 2節(jié)律異常 在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈 搏，其后有一較正常延長的間歇(代償性間歇)，稱間歇 脈，亦稱過早搏動。 二聯(lián)律 三聯(lián)律 一次正常 脈搏后一 次早搏 二次正常 脈搏后一 次早搏 常見于各種器質(zhì)性心臟病

19、 或洋地黃中毒等病人。正 常人在過度疲勞、精神興 奮時偶爾也出現(xiàn)間歇脈。 （1）間歇脈 （2）絀脈 在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏 短絀。聽診時心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音 強弱不等。常見于心房纖維顫動的病人，絀脈越多， 心律失常越嚴重，病情好轉(zhuǎn)，絀脈可以消失。 3強弱異常 （1）洪脈 當心輸出量增加，周 圍動脈阻力較小，動 脈充盈度和脈壓較大 時，脈搏搏動強大有 力，稱洪脈。常見于 高熱、甲狀腺功能亢 進、主動脈瓣關(guān)閉不 全等病人。 （2）絲脈 當心輸出量減少，周 圍動脈阻力較大，動 脈充盈度降低時，脈 搏搏動細弱無力，捫 之如細絲，稱絲脈。 一般常見于心功能不 全、大出血

20、、休克等 病人。 （3）水沖脈 脈搏驟起驟落，急促 而有力，如潮水漲落 樣稱水沖脈。由于脈 壓增大所致。常見于 甲狀腺功能亢進、嚴 重貧血、主動脈瓣關(guān) 閉不全、先天性動脈 導(dǎo)管未閉等病人。 （4）奇脈 當平靜吸氣時脈搏明 顯減弱或消失稱為奇 脈。由于左心室排血 量減少所致。常見于 心包積液、縮窄性心 包炎的病人。 3 3強弱異常 （5）交替脈 指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈 主要由于左心室收縮強弱交替出現(xiàn)而引起， 為心肌損害的一種表現(xiàn)。常見于冠心病、高 血壓性心臟病、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人。 3強弱異常 4動脈壁異常 正常動脈用手指壓迫時，其遠端動脈管不 能觸及，若仍能觸到者，提示動脈

21、硬化。 早期動脈硬化表現(xiàn)為動脈壁變硬，失去彈 性，觸診呈條索狀如按琴弦上，嚴重者出 現(xiàn)動脈迂曲或結(jié)節(jié) 。 （二）護理措施 休息與活動休息與活動 根據(jù)病情指導(dǎo)病人適量活動，必要時增加臥床 時間，以減少心肌耗氧量，必要時給予氧療。 加強觀察 觀察脈搏有無頻率、節(jié)律和強弱的異常，動脈觀察脈搏有無頻率、節(jié)律和強弱的異常，動脈 壁的彈性；指導(dǎo)病人按時服藥并觀察藥物療效 及不良反應(yīng)。 急救準備 各種急救物品齊全，搶救儀器處于良好的備用 狀態(tài)。 心理護理 進行有針對性的心理護理，緩解病人的緊張、 恐懼情緒。 健康教育 指導(dǎo)病人及家屬合理飲食，勿用力排便，戒煙 限酒；認識脈搏監(jiān)測的重要性，學會正確測量限酒；認

22、識脈搏監(jiān)測的重要性，學會正確測量 脈搏，學會自我護理。 三、脈膊的測量 目的 1.判斷脈搏有無異 常。 2.監(jiān)測脈搏變化， 間接了解心臟的功 能狀態(tài)。 3.為疾病的診斷、 治療、護理和預(yù)防 提供依據(jù)。 評估 1.病人年齡、病情、治療 等情況，有無偏癱及功能 障礙。 2.病人在30分鐘內(nèi)有無影 響脈搏測量準確性的因素 存在。 3.病人的心理狀態(tài)、合作 程度。 1. 護士準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2. 病人準備 病人了解測量脈搏的目的、方法、注意事 項及配合要點。測量前30分鐘內(nèi)無劇烈運 動、情緒激動等影響脈搏的因素。 3. 用物準備 有秒針的表、記錄本和筆，必要時備聽診 器。 4

23、. 環(huán)境準備 病室安靜、整潔，光線充足。 計劃計劃 操 作 步 驟 實施 核對解釋 記錄整理 絀脈測量 正確測量 選擇部位 繪制脈搏 記錄方式： 次/分鐘 淺表、靠近骨骼的 大動脈均可作為測 量脈搏的部位（圖 12-14）。 臨床上最常用的診 脈部位是橈動脈 測量30秒，將所測 得數(shù)值乘2，即為脈 率。異常脈搏、危 重病人應(yīng)測1分鐘。 如觸摸不清可用聽 診器測心率 應(yīng)由2名護士同時 測量。一人聽心 率，另一人測脈 率，由聽心率者 發(fā)出“起”與 “停”的口令， 計數(shù)1分鐘（圖 12-13） 圖12-13 絀脈測量方法 圖12-14 常用診脈部位 評價評價 1.病人理解脈搏測量的意義、目的，主動配

24、合，操 作順利。 2.病人了解脈搏的正常值及測量過程中的注意事項。 3.護士測量方法正確，測量結(jié)果準確，測量過程中 病人有安全感。 4.有效溝通，病人滿意。 1.選擇合適的測量部位 淺表、靠近骨骼的大動脈 均可作為測量脈搏的部位，如橈動脈、顳動脈、 頸動脈、肱動脈、腘動脈、足背動脈、脛骨后動 脈和股動脈等（圖12-14）。 2.勿用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病 人的脈搏相混淆。 【注意事項】 3. 3.為肢體有損傷或偏癱的病人測脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢 體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測量結(jié)果的準 確性。 4. 4.測量脈率的同時，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強弱、 動脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異

25、常及時報告醫(yī) 生并詳細記錄。 【注意事項】 課后小結(jié) 1.何謂絀脈？若發(fā)現(xiàn)病人有絀脈，護士應(yīng)如 何正確測量和記錄？ 2.哪些情況需要用測心率代替測脈率？ 第十六章 藥物療法 三、呼吸測量法 二、異常呼吸的評估及護理 第三節(jié) 呼吸的評估及護理 一、正常呼吸及生理性變化 機體在新陳代謝的過程中需要不斷地從外界環(huán)境中 攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機 體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸（ respiration）。 （一）正常呼吸 正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1620次/分鐘，節(jié) 律規(guī)則，呼吸運動均勻平穩(wěn)，無聲且不費力。呼吸與脈 搏的比例為1415。一般情況下，男性及兒童以腹

26、式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。 一、正常呼吸及生理性變化 （二）生理性變化 1. 1.年齡 年齡越小，呼吸頻率越快, 如新生兒呼吸約44次/分鐘。 2.2.性別 同年齡的女性呼吸比男性 稍快。 3. 3.運動 由于劇烈的運動機體代 謝增加可引起呼吸加快，而休 息、睡眠時呼吸則減慢。 （二）生理性變化 4.情緒 強烈的情緒變化，如恐懼、憤怒、 害怕、悲傷或興奮等可刺激呼吸中樞引起 呼吸加快或屏氣。 5.氣壓 氣壓的變化也會影響呼吸。人處在 高山或飛機上的高空低氧環(huán)境時，吸入的 氧氣不足以維持機體的耗氧量，呼吸便代 償性地加深加快。 6.其他 環(huán)境溫度升高可使 呼吸加深加快。 （一）異常呼吸 1

27、頻率異常 （1）呼吸過速：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超 過24次/分鐘，稱為呼吸過速。常見于發(fā)熱 、疼痛、甲狀腺功能亢進、貧血等病人。一 般體溫每升高1，呼吸頻率每分鐘增加大 約34次。 二、異常呼吸及生理性變化 （2）呼吸過緩： 成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/分鐘，稱為呼 吸過緩。常見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等 。 2 2深度異常 （1 1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則 的大呼吸，可伴有鼾音。常見于糖尿病、尿毒癥等引 起的代謝性酸中毒的病人。 （2 2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時 呈嘆息樣。可見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、肋骨 骨折、嚴重腹脹、腹水者，也可

28、見于瀕死的病人。 3節(jié)律異常 （1）潮式呼吸： 又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異 常，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤?再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時間的呼吸暫 停(約530秒)后，又開始重復(fù)以上的周期 性變化。潮式呼吸是呼吸中樞興奮性減弱 或高度缺氧的表現(xiàn)。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴 比妥類藥物中毒等病人。 潮式呼吸發(fā)生機制： 當呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時，呼吸減弱至暫 停，血中二氧化碳增高到一定程度時，通過頸動脈體 和主動脈弓的化學感受器反射性地刺激呼吸中樞，使 呼吸恢復(fù)，隨著呼吸由弱到強，二氧化碳不斷排出， 使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再

29、 次減弱至暫停，從而形成了周期性呼吸 （2）間斷呼吸： 又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止， 間隔一段時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。間斷呼吸是 呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)。多見于顱內(nèi)病變或呼吸 中樞衰竭的病人，預(yù)后嚴重，常在呼吸完全停止前發(fā)生。 4聲音異常 （1）蟬鳴樣呼吸： 即吸氣時產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。多因聲 帶附近受壓、空氣吸入困難所致。常見于喉頭水腫、 喉頭異物等。 （2）鼾聲呼吸： 即呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。由于氣管或支氣管 內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致，多見于昏迷病人，也可 見于睡眠呼吸暫停綜合征病人。 5. 5. 呼吸困難 是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常

30、 分類分類 特點特點 原因 多見于多見于 吸氣性呼 吸困難吸困難 吸氣困難，吸氣時間延長， 伴有明顯的三凹癥（吸氣時 胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間 隙出現(xiàn)凹陷） 上呼吸道 部分梗阻 喉頭水腫、喉頭喉頭水腫、喉頭 異物等異物等 呼氣性呼 吸困難吸困難 呼氣費力、呼氣時間延長 下呼吸道 部分梗阻 支氣管哮喘、阻 塞性肺氣腫等塞性肺氣腫等 混合性呼 吸困難吸困難 吸氣、呼氣均感費力、呼吸 表淺、頻率增加 廣泛性肺 部病變部病變 重癥肺炎、廣泛 性肺纖維化、大性肺纖維化、大 量胸腔積液、大量胸腔積液、大 面積肺不張面積肺不張 （二）護理措施 保持呼吸 道通暢 及時清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)病人有效咳嗽，進行體

31、及時清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)病人有效咳嗽，進行體 位引流，對痰液黏稠者給予霧化吸入以稀釋痰液，必 要時采取機械吸痰等措施 氧氣吸入 提高動脈血中的氧含量，促進氣體交換，以改善呼吸提高動脈血中的氧含量，促進氣體交換，以改善呼吸 困難。 改善環(huán)境 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度，保持空氣清新、濕潤；提供安 靜環(huán)境以利于病人休息，減少耗氧量。 加強觀察 觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，有無呼吸困難及其他伴 隨癥狀；觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 心理護理 緊張、恐懼的情緒因素可加重缺氧，應(yīng)細心安慰和呵 護病人，使病人情緒穩(wěn)定。 健康教育 養(yǎng)成良好的生活方式；認識呼吸監(jiān)測的重要性，學會 正確測量呼吸及自我護理； 工作情景與任務(wù)

32、 臨床應(yīng)用 有效咳嗽有效咳嗽 咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道內(nèi)異物、 分泌物，具有清潔、保護和維持呼吸道通暢的作用。 有效咳嗽實施要點為 : 病人取坐位或半臥位，屈膝， 上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋之間置一枕頭用 兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒（有傷口者，護理人員應(yīng) 將雙手壓在切口的兩側(cè)，以減輕傷口張力），然后病 人腹肌用力，雙手抓緊支持物（枕），用力做爆破性 咳嗽，將痰咳出。 三、呼吸測量法 目的 1.判斷呼吸有無異常。 2.監(jiān)測呼吸變化，間接 了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。 3.為疾病的診斷、治療、 護理和預(yù)防提供依據(jù)。 評估 1.病人年齡、病情、 治療等情況。 2.病人在30分鐘內(nèi)有 無

33、影響測量呼吸準確 性的因素存在。 1. 護士準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2. 病人準備 病人了解測量呼吸的目的、方法、注意 事項及配合要點。測量前30分鐘內(nèi)無劇 烈運動、情緒激動等影響呼吸的因素。 3. 用物準備 有秒針的表、記錄本和筆，必要時備棉 花。 4. 環(huán)境準備 病室安靜、整潔，光線充足。 計劃計劃 操作步驟 實施 核對解釋 記錄整理 正確測量 選擇體位 繪制呼吸 記錄方式： 次/分鐘 護士仍保持診脈手勢，分散 病人注意力，使病人處于自 然呼吸的狀態(tài)，觀察病人胸 部或腹部的起伏 (一起一伏 為一次呼吸) 測量30秒，將所測得的數(shù)值 乘2，即為呼吸頻率，如病 人呼吸不規(guī)則或

34、嬰兒應(yīng)測 1 分鐘 危重病人呼吸微弱不易觀察 時，可用少許棉花置于病人 鼻孔前，觀察棉花纖維被吹 動情況，計數(shù) 1分鐘 評價 （1）病人理解測量呼吸的意義、目的，主動配合，操 作順利。 （2）病人了解呼吸的正常值及測量過程中的注意事項。 （3）護士測量方法正確，測量結(jié)果準確，測量過程中 病人有安全感。 （4）有效溝通，病人滿意。 1. 1.呼吸受意識控制，測呼吸時應(yīng)轉(zhuǎn)移病人的注意力，使 其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測量的準確性。 2. 2.幼兒宜先測量呼吸后再測量體溫，接續(xù)測其他生命體 征。因測量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測量。 3. 3.測量呼吸的同時應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律及有無異 常聲

35、音等。 【注意事項】 課后小結(jié) 1.何謂潮式呼吸? 其如何發(fā)生？常見于哪些 病人？ 2.測量呼吸應(yīng)注意哪些事項？ 第十六章 藥物療法 三、血壓測量法 二、異常血壓的評估及護理 第四節(jié) 血壓的評估及護理 一、正常血壓及生理性變化 血壓（blood pressure）是指血液在血管內(nèi)流 動時對血管壁的側(cè)壓力。 當心臟收縮時，血液射入主動脈，此時動脈管 壁所受到的壓力的最高值稱為收縮壓（systolic pressure）。 當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，此時動脈 管壁所受到的壓力的最低值稱為舒張壓(diastolic pressure)。收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。 （一）正常血壓 以肱動脈血壓

36、為標準，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓 范圍為收縮壓90139mmHg（12.018.5kPa），舒張壓 6089mmHg（8.011.8kPa），脈壓3040mmHg（4.0 5.3kPa），平均動脈壓100mmHg（13.3kPa）左右。 1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg 一、正常血壓及生理性變化 （二）生理性變化 1年齡與性別 血壓隨年齡增長而逐漸增高，但以收 縮壓升高更為顯著。 2晝夜和睡眠 一般清晨血壓最低，然后逐漸升高， 至傍晚血壓最高，過度勞累或睡眠不佳時血壓稍增高。 3. 情緒與疼痛 緊張、恐懼、興奮、焦慮、發(fā)怒等情 形下收縮壓可增高，舒張壓一般無變化；疼痛可使

37、血 壓上升。 4.4.體位改變體位改變 立位血壓高于坐位，坐位血壓高于臥位，此 種情況與重力引起的代償機制有關(guān)。 5.5.測量部位測量部位 一般右上肢血壓約高于左上肢1020mmHg， 下肢收縮壓比上肢高2040mmHg。 6.6.環(huán)境溫度環(huán)境溫度 在寒冷環(huán)境中由于末梢血管收縮血壓可上升， 高溫環(huán)境下由于皮膚血管擴張血壓可略下降。 此外，劇烈運動、吸煙可使收縮壓升高，舒張壓一 般無變化。 二、異常血壓的評估與護理 高血壓 指在未使用降壓藥物的 情況下，成人收縮壓 140mmHg和（或）舒和（或）舒 張壓90mmHg。 見表12-7 低血壓 指血壓低于90/60mmHg 常見于大量失血、休克、

38、急性心力衰竭等疾病 脈壓 異常 脈壓增大： 脈壓超過40mmHg 常見于主動脈硬化、主動 脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功 能亢進癥等疾病 脈壓減?。?脈壓低于30mmHg 常見于心包積液、縮窄性 心包炎、心力衰竭等疾病 分級 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血壓 140 和/或 90 l級高血壓（輕度） 140159 和/或 9099 2級高血壓（中度） 160179 和/或 l00109 3級高血壓（重度） 180 和/或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 表12-7 中國高血壓分類標準（1版） 護理措施 加強

39、觀察加強觀察 如發(fā)現(xiàn)血壓有異常時，應(yīng)加強血壓監(jiān)測 休息與活 動 高血壓初期不限制一般的體力活動，但避免重體力 活動；病人血壓較高時應(yīng)囑其臥床休息，如血壓過 低，應(yīng)迅速安置病人平臥位等應(yīng)急處理。 心理護理 長期的抑郁或情緒激動、急劇而強烈的精神創(chuàng)傷可 使交感-腎上腺素活性增強，血壓升高。 生活規(guī)律 選擇易消化、低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、 富含纖維素的食物，保證足夠的睡眠等 健康教育 指導(dǎo)認識血壓監(jiān)測的重要性，學會正確測量血壓及 自我護理；學會緊急情況的處理方法。 （一）血壓計的種類 三、血壓測量法 汞柱式血壓計 （水銀血壓計） 壓力表式血壓計 （無液血壓計） 電子血壓計 1.輸氣球及壓力閥門 2.袖帶 3.測壓計 （1）汞柱式血壓計 （2）壓力表式血壓計 （3）電子血壓計 （二）血壓計的構(gòu)造 血壓計主要由三部分組成 （三）血壓測量的方法 目的 1.判斷血壓有無異常。 2.監(jiān)測血壓變化，間 接了解循環(huán)系統(tǒng)的