醫(yī)學(xué)論文基于貝葉斯公式的診斷模型

1、醫(yī)學(xué)論文-基于貝葉斯公式的診斷模型【摘要】 從一個頗有爭議的診療案例出發(fā),基于貝葉斯公式,根據(jù)我國目前的醫(yī)療體制,建立了一個定量化的診斷模型,給出了診療方案合理性的指標(biāo),用數(shù)據(jù)對模型進行了檢驗,并對模型進行了評價,進一步證實了在我國建立醫(yī)療責(zé)任保險制度的必要性與緊迫性。 【關(guān)鍵詞】 貝葉斯公式； 模型； 醫(yī)療事故； 賠償金； 醫(yī)療責(zé)任保險制度1 背景材料及引言 據(jù)楚天都市報8月1日報道：（記者呂銳見）7歲女孩曉宇（化名）患急性支氣管炎,在武漢市兒童醫(yī)院住院4天,醫(yī)生為確診病情,為她抽血化驗了32個指標(biāo),僅化驗費就花費1130元。曉宇的家長質(zhì)疑：醫(yī)院如此看病,是過度檢查。曉宇的接診醫(yī)生李志超說：

2、“曉宇入院時,根據(jù)其家長自述病情,我認(rèn)為孩子的情況有些嚴(yán)重,于是確定了上述化驗指標(biāo)”。該院四內(nèi)科副主任李醫(yī)生說：“在當(dāng)時情況下,李志超對患者的病情判斷、以及開出的化驗指標(biāo),都是有道理的。但如果是我接診,會以自己的經(jīng)驗有針對性地進行化驗檢查,可能不會一下開出這么多化驗指標(biāo)”。該科主任溫玟莉主任醫(yī)師稱：“一次抽血化驗32個指標(biāo),是因為李志超當(dāng)時懷疑孩子得了敗血癥,這樣處理沒有問題。但最后的檢查結(jié)果并不是敗血癥,這只能說明李志超較年輕,缺乏豐富的臨床經(jīng)驗,只有通過全面檢查才能確診”。 在醫(yī)患關(guān)系緊張,看病難、看病貴的現(xiàn)實情況下,我們應(yīng)如何看待這個頗有爭議的案例？醫(yī)生看病是應(yīng)該有針對性地開方,還是列出

3、“算法式”的化驗指標(biāo)進行排查？本研究以貝葉斯公式為依據(jù),從我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制出發(fā),對此類問題進行了有益的探索,以期建立一種定量化的診斷模型。 2 模型建立 設(shè)“患者有某種病癥”為事件a ,引起事件a 的病因為樣本空間。b1，b2， bn為 的一個分劃,即bibj=,ij , n i=1bi=,并假定p(bi)0。由貝葉斯公式,由某病因引起事件a的概率為1： p（bi|a)=p(bi)p(a|bi)/n/j=1p(bj)p(abj)(1) 公式(1)為醫(yī)生有針對性地確診提供了參考。 在疹療過程中,醫(yī)生要根據(jù)臨床經(jīng)驗對各種病因bi 進行權(quán)衡。如果誤診,則有可能承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療事故風(fēng)險,相應(yīng)的誤診概率

4、記為p(bi) ,并設(shè)因可能承擔(dān)風(fēng)險而承擔(dān)的賠償費用為ci ,患者承擔(dān)醫(yī)生針對病因bi 開出的疹療方案的費用為ci ,于是在一次診治過程中患者承擔(dān)的平均費用為： e(a)=n i=1p(bi)ci(2) 醫(yī)生可能承擔(dān)的平均賠償金額為： e(a)=n i=1p(bi)ci(3) 我們稱該模型為診斷模型,并以1e(a)-e(a)2 為標(biāo)準(zhǔn)來衡量診斷方案的合理性,其中10,2 為某一不是特別大的正數(shù)。即患者所承擔(dān)的平均醫(yī)療費用應(yīng)比醫(yī)生可能承擔(dān)的平均賠償金要多,但兩者不應(yīng)差別太大。 3 模型檢驗 我們以發(fā)熱和上腹疼痛兩個病癥的相關(guān)數(shù)據(jù)對該模型進行檢驗。設(shè)原假設(shè)為h0 :診斷是合理的。備擇假設(shè)為h1 :

5、診斷合理與否需要進一步考查。 對表1和表2中相關(guān)數(shù)據(jù)的說明：我國2002年9月1日實施的醫(yī)療事故處理條例(以下簡稱條例)第五十條對賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定與當(dāng)?shù)厣弦荒甓嚷毠て骄べY水平緊密掛鉤，實行一次性結(jié)算。表1和表2中的工資水平參考了2007年2月湖北省第十屆人民代表大會上的湖北省政府工作報告中的數(shù)據(jù):2006年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為9803元。對發(fā)熱癥狀中的“非典”及“某種類似非典的突發(fā)疾病”所可能帶來的醫(yī)療事故我們以一級醫(yī)療事故中的死亡來處理,賠償金額按國家賠償法第二十七條的規(guī)定2,檢查費用以一次全身檢查所需費用10000元進行計算; 對“心肺功能缺陷”所可能帶來的醫(yī)療事故我們按二級醫(yī)療

6、事故處理,賠償金額取2021103,檢查費用按心電圖20元次,心臟彩超180元次,心肌酶譜60元次,肺檢查80元次進行計算,藥費以相應(yīng)檢查費用的0.8計算。對上腹疼痛癥狀中的“胃癌”及“心、膈等器官有病變”可能帶來的醫(yī)療事故我們按二級醫(yī)療事故來處理,賠償金額取2021103,對b3的檢查費用以b超40元次,催c120元次,胃鏡(無痛)240元次進行計算,藥費以相應(yīng)檢查費用的0.8計算;對b4 的檢查費用以胃鏡(無痛)240元次和心臟彩超180元次進行計算,藥費以相應(yīng)檢查費用的0.8計算。對兩種癥狀中“其它”原因?qū)颊呖赡茉斐傻膿p害我們以條例第三十三條(三)的規(guī)定進行處理:在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件

7、下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的,不屬于醫(yī)療事故。對兩種癥狀中“其它”原因，患者的一次醫(yī)療費用我們?nèi)〕擎?zhèn)居民人均可支配收入的5%,即490元進行計算。所有醫(yī)療費用均指一次診治的檢查費和藥費之和,不包括后續(xù)治療的費用。檢查費用以武漢市某三級甲等醫(yī)院的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為參考。表1 發(fā)熱癥狀診斷模型的相關(guān)數(shù)據(jù)注:b1=人體生理功能的正常表現(xiàn); b4=某種類似非典的突發(fā)疾病; b5=心肺功能缺陷。 表2 上腹疼痛癥狀診斷模型的相關(guān)數(shù)據(jù)注:b2=胃潰瘍、十二指腸潰瘍; b4=心、膈等器官有病變。 設(shè)“發(fā)熱癥狀”為事件a1 ，“上腹疼痛癥狀”為事件a2 ，由表1和表2的數(shù)據(jù)計算得(四舍五入精確到元): e

8、（a1）=121，e（a1）=187165；e（a2）=265，e（a2）=22232 我們會發(fā)現(xiàn)原假設(shè)h0 :診斷是合理的,是不成立的.這些數(shù)據(jù)告訴我們醫(yī)生這個職業(yè)的確是個高風(fēng)險的職業(yè)4,在我國建立醫(yī)療責(zé)任保險制度有著必要性與迫切性。 4 模型評價 該模型在合理假設(shè)的基礎(chǔ)上,對“對癥下藥”進行量化,對診療方案的合理性給出了一個量化的標(biāo)準(zhǔn),有一定的合理性與臨床參考價值.特別是在用數(shù)據(jù)對模型檢驗后,證實了醫(yī)生的確是個高風(fēng)險的職業(yè),也顯示了在我國建立醫(yī)療責(zé)任保險制度的必要性和緊迫性。但在模型應(yīng)用過程中還需要注意以下幾個方面: 病因的復(fù)雜性。病因的復(fù)雜性會導(dǎo)致樣本空間的分劃的個數(shù)n 比較大,因此需要

9、結(jié)合醫(yī)學(xué)規(guī)律對樣本空間分劃進行合理的選擇?；颊唧w質(zhì)的差別。不同的患者對同類的醫(yī)療事故,由于體質(zhì)的差別可能帶來不同程度的損害。醫(yī)生臨床診斷水平的差異。不同的醫(yī)生,由于經(jīng)驗等方面的因素，誤診概率可能有較大的差別。醫(yī)院的潛規(guī)則。有的醫(yī)院把醫(yī)生的收入與其給醫(yī)院的創(chuàng)收掛鉤,這樣同一病癥在不同的醫(yī)院治療,診療費用會有較大的差別。實際賠償金的差別。不同地區(qū)上一年度人均收入差別較大,加之實際賠償金還與實際談判能力有關(guān)系5,這樣就可能導(dǎo)致同類醫(yī)療事故在不同地區(qū)及不同的患者(或家屬)身上,實際賠償金差別也較大。 現(xiàn)行醫(yī)療體制對模型的影響。下面對此進行較詳細(xì)的分析。 我國現(xiàn)行的醫(yī)療事故賠償責(zé)任者只有一個,就是醫(yī)療機

10、構(gòu),但醫(yī)療機構(gòu)作為理性人,會盡量減少其自身的醫(yī)療成本以實現(xiàn)利益的最大化。醫(yī)療機構(gòu)會將其自身受到的損失通過以下三種主要方式進行轉(zhuǎn)移:一是利用價格機制,提高醫(yī)療費用,即將損失分散于所有的就醫(yī)者身上;二是由具體責(zé)任人承擔(dān)風(fēng)險,即將損失的一部分轉(zhuǎn)移給與事故直接相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員;三是通過責(zé)任保險機制,將損失轉(zhuǎn)移給保險公司。但長期以來,在我國實際上只有第一種和第二種途徑在發(fā)揮著作用,責(zé)任保險機制可以說作用甚微4。 這樣,就很容易導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲,引發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張。醫(yī)學(xué)的專業(yè)化使得醫(yī)療機構(gòu)和患者之間存在巨大的信息差, 醫(yī)療機構(gòu)有動機也有能力通過使患者進行重復(fù)或者不必要的檢查項目等方法多收費用,彌補自身損失.因

11、此模型作用的發(fā)揮,還需要以下幾方面的配合: 重視醫(yī)德建設(shè),提高醫(yī)護人員自身修養(yǎng).裘法祖院士在文獻6里有很深刻的認(rèn)識。 加強醫(yī)患之間的溝通,進行換位思考,讓醫(yī)生理解患者的苦衷,讓患者理解診療的風(fēng)險。 加強誤診規(guī)律的研究7。醫(yī)療技術(shù)的進步從來都是和風(fēng)險相并存的,從某種程度上說誤診是不可避免的,但作為醫(yī)護人員要提高生命權(quán)保護意識,不斷提高自身的臨床思維能力診斷能力力爭把誤診率降到最低。 加強醫(yī)護人員臨床思維能力和臨床經(jīng)驗的提高。醫(yī)學(xué)很大程度上是經(jīng)驗學(xué)科,醫(yī)學(xué)理論最終還要內(nèi)化為醫(yī)護人員的實際診斷能力才能發(fā)揮作用。公式(1)為醫(yī)護人員提高診斷水平提供了一個很好的參考。 探索適合我國國情的、于患于醫(yī)均有益的醫(yī)療責(zé)任保險制度。尤其是在生命意識越來越受到重視的今天,只有切實的降低行醫(yī)的風(fēng)險,才能從根本上解決醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀,實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的和諧?！緟⒖嘉墨I】 1 茆詩松,程依明,濮曉龍.概率論與數(shù)理統(tǒng)計.北京:高等教育出版社,2004:45.2 劉俊.淺析“死亡賠償金”.江漢石油職工大學(xué)學(xué)報.2006,19(5):9396.3 王曉燕.論醫(yī)療事故損害賠償中的殘疾生活補助費.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2008,27(2):129133.4