神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀剖析

1、 病例一：病例一：患者黃某，男性，患者黃某，男性，60歲。突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體無力歲。突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體無力6小時(shí)小時(shí)入院?；颊呷朐??；颊?小時(shí)前在田間勞動時(shí)，突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐，為胃內(nèi)容小時(shí)前在田間勞動時(shí)，突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐，為胃內(nèi)容物，右側(cè)肢體無力，歪倒在地，物，右側(cè)肢體無力，歪倒在地，1小時(shí)后出現(xiàn)四肢抽搐，口吐白沫，小時(shí)后出現(xiàn)四肢抽搐，口吐白沫，意識障礙，呼之不應(yīng)。當(dāng)時(shí)測血壓為意識障礙，呼之不應(yīng)。當(dāng)時(shí)測血壓為180/120mmHg。既往有高血壓。既往有高血壓病史病史4年。入院體格檢查：年。入院體格檢查：Bp170/100mmHg，嗜睡，時(shí)有煩躁，言，嗜睡，時(shí)有煩躁，言語欠流利，右側(cè)鼻唇溝稍

2、淺，伸舌右偏，右上肢力語欠流利，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，右上肢力1 級，右下肢肌級，右下肢肌力力 級，右側(cè)偏身痛覺減退，右側(cè)巴氏征陽性。級，右側(cè)偏身痛覺減退，右側(cè)巴氏征陽性。 頭顱頭顱 示：示： 左左側(cè)基底節(jié)區(qū)異常高密度影，周圍伴低密度水腫帶。側(cè)基底節(jié)區(qū)異常高密度影，周圍伴低密度水腫帶。常見癥狀常見癥狀 眩暈眩暈 認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙 視覺障礙視覺障礙 聽覺障礙聽覺障礙 意識障礙意識障礙 頭頭 痛痛癇性發(fā)作癇性發(fā)作與暈厥與暈厥 眼球震顫眼球震顫 癱瘓癱瘓 肌肉萎縮肌肉萎縮 尿便障礙尿便障礙 不自主運(yùn)動不自主運(yùn)動 步態(tài)異常步態(tài)異常 感覺障礙感覺障礙共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào) 意識障礙意識障礙意識：意識： 是

3、指個(gè)體對外界環(huán)境、自身狀況以及它們相互聯(lián)是指個(gè)體對外界環(huán)境、自身狀況以及它們相互聯(lián)系的確認(rèn)。系的確認(rèn)。意識活動：覺醒和意識內(nèi)容。意識活動：覺醒和意識內(nèi)容。結(jié)構(gòu)：上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)。結(jié)構(gòu)：上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)。病變部位：病變部位：大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)丘腦丘腦腦干腦干 覺醒度改變覺醒度改變 嗜睡（somnolence） 昏迷（昏迷（coma） 意識模糊（意識模糊（confusion） 譫妄狀態(tài)（譫妄狀態(tài)（delirium） 意識障礙的分類意識障礙的分類 昏睡（昏睡（sopor） 意識內(nèi)容改變意識內(nèi)容改變嗜嗜 睡睡是意識障礙的早期表現(xiàn)是意識障礙的早期表現(xiàn)醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題

4、醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題 停止刺激后患者又繼續(xù)入睡停止刺激后患者又繼續(xù)入睡 睡眠時(shí)間過度延長，但能被叫醒睡眠時(shí)間過度延長，但能被叫醒 昏 睡患者處于沉睡狀態(tài)患者處于沉睡狀態(tài) 比嗜睡較重比嗜睡較重 正常的外界刺激不能使其覺醒正常的外界刺激不能使其覺醒 高聲呼喚及其它較強(qiáng)烈刺激方可喚醒高聲呼喚及其它較強(qiáng)烈刺激方可喚醒 對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失 可作含糊、簡單而不完全的答話可作含糊、簡單而不完全的答話 停止刺激后又很快入睡停止刺激后又很快入睡 淺淺 昏昏 迷迷最為嚴(yán)重的意識障礙最為嚴(yán)重的意識障礙 各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒 無有目的的自主活動

5、，不能自發(fā)睜眼無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼 仍有較少無意識自發(fā)動作仍有較少無意識自發(fā)動作 意識完全喪失意識完全喪失 強(qiáng)烈疼痛刺激可有回避或痛苦表情強(qiáng)烈疼痛刺激可有回避或痛苦表情 淺反射存在淺反射存在 生命體征無明顯變化生命體征無明顯變化 對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。強(qiáng)刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射減弱。強(qiáng)刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射減弱。大小便潴留或失禁。大小便潴留或失禁。生命體征已有改變。生命體征已有改變。對外界的刺激無反應(yīng)，無自主運(yùn)動。對外界的刺激無反應(yīng)，無自主運(yùn)動。全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大。全身肌肉松弛，眼球固定，

6、瞳孔散大。各種反射消失，大小便失禁。各種反射消失，大小便失禁。生命體征明顯改變。生命體征明顯改變。中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷表現(xiàn)為注意力減退、情感反應(yīng)淡漠。表現(xiàn)為注意力減退、情感反應(yīng)淡漠。定向力障礙，活動減少。定向力障礙，活動減少。語言缺乏連貫性。語言缺乏連貫性。對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常。對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常。 意意 識識 模模 糊糊一種急性出現(xiàn)的高級認(rèn)知功能障礙的狀態(tài)一種急性出現(xiàn)的高級認(rèn)知功能障礙的狀態(tài)患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識及反應(yīng)能力均有下降患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識及反應(yīng)能力均有下降認(rèn)知、記憶功能受損，定向障礙、注意渙散認(rèn)知、記憶功能受損，定向障礙、注意渙散思維推理遲鈍、語言功能障

7、礙，出現(xiàn)錯(cuò)覺幻覺思維推理遲鈍、語言功能障礙，出現(xiàn)錯(cuò)覺幻覺睡眠覺醒周期紊亂睡眠覺醒周期紊亂可有緊張、恐懼、躁動不安、沖動和攻擊行為可有緊張、恐懼、躁動不安、沖動和攻擊行為病情常呈波動性，晝輕夜重病情常呈波動性，晝輕夜重常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài) 去皮質(zhì)綜合征第一節(jié)第一節(jié) 意識障礙意識障礙閉鎖綜合征閉鎖綜合征病變部位病變部位: :腦橋基底部腦橋基底部常見疾病常見疾病: :腦干的血管病變腦干的血管病變特點(diǎn)特點(diǎn): :大腦半球和腦干被蓋網(wǎng)狀激活系統(tǒng)大腦半球和腦干被蓋網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損害無損害臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :意識清醒意識清醒, ,對語言理解無障礙對語言理解無障礙, ,眼球可以

8、上下運(yùn)動示意與周圍環(huán)境建立眼球可以上下運(yùn)動示意與周圍環(huán)境建立聯(lián)系聯(lián)系 認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙認(rèn)知是指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在認(rèn)知是指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動，從而獲得知識或應(yīng)用知識的過程，的心理活動，從而獲得知識或應(yīng)用知識的過程，包括記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算、理解、判斷等。包括記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算、理解、判斷等。 失語失語(aphasia)是指意識清楚，但是由于大腦語言功能區(qū)病變導(dǎo)致是指意識清楚，但是由于大腦語言功能區(qū)病變導(dǎo)致的言語交流障礙。的言語交流障礙。表現(xiàn)：不能言語、不能書寫、不能閱讀、不能理解表現(xiàn)：不能言語、不能書寫、不能閱讀、不

9、能理解言語等。言語等。 運(yùn)動性失語運(yùn)動性失語 又稱表達(dá)性失語或又稱表達(dá)性失語或BrocaBroca失語失語以口語表達(dá)障礙最突出，談話為非流利型以口語表達(dá)障礙最突出，談話為非流利型口語理解相對保留口語理解相對保留復(fù)述、命名、閱讀和書寫不同程度受損復(fù)述、命名、閱讀和書寫不同程度受損常見腦出血、腦梗死常見腦出血、腦梗死講話費(fèi)力、找詞困難、用詞不當(dāng)講話費(fèi)力、找詞困難、用詞不當(dāng)優(yōu)勢側(cè)額下回后部優(yōu)勢側(cè)額下回后部44區(qū)區(qū)感覺性失語感覺性失語 又稱又稱WernikeWernike失語失語22區(qū)區(qū)嚴(yán)重聽理解障礙，患者聽力正常，但不能嚴(yán)重聽理解障礙，患者聽力正常，但不能聽懂別人或自己的講話聽懂別人或自己的講話口語

10、表達(dá)為流利型、語量增多、發(fā)音和語口語表達(dá)為流利型、語量增多、發(fā)音和語調(diào)正常，但難以理解，答非所問調(diào)正常，但難以理解，答非所問復(fù)述障礙與聽理解障礙一致，存在不同程復(fù)述障礙與聽理解障礙一致，存在不同程度命名、閱讀和書寫障礙度命名、閱讀和書寫障礙優(yōu)勢側(cè)顳上回后部（優(yōu)勢側(cè)顳上回后部（2222區(qū)）區(qū)）失用失用(apraxia)1.無運(yùn)動、感覺、意識和智能的障礙無運(yùn)動、感覺、意識和智能的障礙2.不能完成有目的動作，能理解指令，但不能執(zhí)行不能完成有目的動作，能理解指令，但不能執(zhí)行3.自發(fā)動作存在自發(fā)動作存在失用失用(apraxia)是指神志清楚，無感覺、運(yùn)動和智能障礙的是指神志清楚，無感覺、運(yùn)動和智能障礙的

11、情況下，患者喪失完成有目的或精細(xì)動作的情況下，患者喪失完成有目的或精細(xì)動作的能力。能力。失用的臨床類型及表現(xiàn)失用的臨床類型及表現(xiàn)觀念運(yùn)動性失用觀念運(yùn)動性失用v 對想從事的活動觀念上非常清楚對想從事的活動觀念上非常清楚v 不能按指令行動、不能模仿動作不能按指令行動、不能模仿動作v 能自發(fā)做有關(guān)動作能自發(fā)做有關(guān)動作v 病變部位病變部位-左側(cè)緣上回、運(yùn)動區(qū)左側(cè)緣上回、運(yùn)動區(qū)/運(yùn)動前區(qū)運(yùn)動前區(qū) 觀念性失用觀念性失用v 對對復(fù)雜精細(xì)復(fù)雜精細(xì)的活動失去正確觀念。的活動失去正確觀念。v 不能完成整套動作，分解動作可。不能完成整套動作，分解動作可。v 模仿動作無障礙。模仿動作無障礙。v 部位部位-左側(cè)頂葉后部

12、、緣上回及胼胝體左側(cè)頂葉后部、緣上回及胼胝體結(jié)構(gòu)性失用結(jié)構(gòu)性失用v 對整體的空間分析和綜合能力障礙對整體的空間分析和綜合能力障礙 不能完成具有空間排列關(guān)系的活動。不能完成具有空間排列關(guān)系的活動。v 對各構(gòu)成部分有認(rèn)識，相互關(guān)系理解。對各構(gòu)成部分有認(rèn)識，相互關(guān)系理解。v 單個(gè)運(yùn)動無失用。單個(gè)運(yùn)動無失用。v 非優(yōu)勢半球枕葉與角回間連合纖維中斷。非優(yōu)勢半球枕葉與角回間連合纖維中斷。肢體運(yùn)動性失用肢體運(yùn)動性失用v 肢體失去精細(xì)、熟練動作能力。肢體失去精細(xì)、熟練動作能力。v 執(zhí)行口令、自發(fā)、模仿動作均受損。執(zhí)行口令、自發(fā)、模仿動作均受損。v 雙側(cè)或?qū)?cè)運(yùn)動區(qū)及其纖維雙側(cè)或?qū)?cè)運(yùn)動區(qū)及其纖維/ /胼胝體前

13、部。胼胝體前部。穿衣失用癥穿衣失用癥v 不能將身體各部和衣服各部的關(guān)系聯(lián)系起來。不能將身體各部和衣服各部的關(guān)系聯(lián)系起來。v 不能正確穿衣。不能正確穿衣。v 右頂葉病變。右頂葉病變。失認(rèn)(agnosia)1.無視、聽、軀體感覺、意識和智能的障礙。無視、聽、軀體感覺、意識和智能的障礙。2.不能通過某一感覺辨認(rèn)以往熟悉的物體。不能通過某一感覺辨認(rèn)以往熟悉的物體。3.但能通過其它感覺通路認(rèn)識。但能通過其它感覺通路認(rèn)識。4.與命名不能的區(qū)別：不能憶出意思和用途。與命名不能的區(qū)別：不能憶出意思和用途。v 指患者因不能準(zhǔn)確地判斷自身及物體的位置而出現(xiàn)的功能障礙。指患者因不能準(zhǔn)確地判斷自身及物體的位置而出現(xiàn)的

14、功能障礙。v 表現(xiàn)為表現(xiàn)為 停車找不到車位。停車找不到車位。 回家判斷方向錯(cuò)誤而迷路。回家判斷方向錯(cuò)誤而迷路。 不能準(zhǔn)確放置物體、臨摹圖畫。不能準(zhǔn)確放置物體、臨摹圖畫。 穿衣困難，分不清衣褲上下，反正。穿衣困難，分不清衣褲上下，反正。視空間障礙視空間障礙v 執(zhí)行功能指確立目標(biāo)、制定計(jì)劃和修正計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃，從而執(zhí)行功能指確立目標(biāo)、制定計(jì)劃和修正計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃，從而進(jìn)行有目的的活動的能力。進(jìn)行有目的的活動的能力。v 額葉皮質(zhì)下環(huán)路受損額葉皮質(zhì)下環(huán)路受損v 表現(xiàn)為表現(xiàn)為 不能根據(jù)規(guī)則自我調(diào)整。不能根據(jù)規(guī)則自我調(diào)整。 不能對多事件進(jìn)行統(tǒng)籌安排。不能對多事件進(jìn)行統(tǒng)籌安排。 不能做出計(jì)劃、進(jìn)行創(chuàng)新性工作

15、。不能做出計(jì)劃、進(jìn)行創(chuàng)新性工作。 不能按要求完成一個(gè)較復(fù)雜的任務(wù)。不能按要求完成一個(gè)較復(fù)雜的任務(wù)。 常見于血管性癡呆等。常見于血管性癡呆等。執(zhí)行功能障礙執(zhí)行功能障礙表現(xiàn)為表現(xiàn)為 計(jì)算能力減退。計(jì)算能力減退。 以前能作的計(jì)算無法正確作出。以前能作的計(jì)算無法正確作出。 需要長時(shí)間地計(jì)算或反復(fù)修正。需要長時(shí)間地計(jì)算或反復(fù)修正。 不能列算式，不認(rèn)識數(shù)字和算術(shù)符號。不能列算式，不認(rèn)識數(shù)字和算術(shù)符號。100-7？計(jì)算力障礙計(jì)算力障礙 癇性發(fā)作癇性發(fā)作 Seizure 暈厥暈厥 Syncope 臨床癥狀相似：短暫性可逆性的意識喪失。臨床癥狀相似：短暫性可逆性的意識喪失。病理基礎(chǔ)及臨床特點(diǎn)：不同。病理基礎(chǔ)及臨

16、床特點(diǎn)：不同。癇性發(fā)作癇性發(fā)作seizuresyncope由于大腦皮質(zhì)神由于大腦皮質(zhì)神經(jīng)元異常放電而經(jīng)元異常放電而導(dǎo)致的短暫腦功導(dǎo)致的短暫腦功能障礙。能障礙。由于全腦血流量由于全腦血流量突然減少而導(dǎo)致突然減少而導(dǎo)致短暫性意識喪失。短暫性意識喪失。暈暈 厥厥暈暈 厥厥意識障礙意識障礙發(fā)作初始：突發(fā)意識障礙發(fā)作初始：突發(fā)意識障礙發(fā)作結(jié)束：意識模糊、定向障礙發(fā)作結(jié)束：意識模糊、定向障礙運(yùn)動異常運(yùn)動異常肢體抽搐、陣攣等肢體抽搐、陣攣等感覺異常感覺異常肢體麻木感和針刺感肢體麻木感和針刺感精神異常精神異常自主神經(jīng)功能異常自主神經(jīng)功能異常暈厥前期暈厥前期乏力、頭暈、惡心、面色蒼白、大乏力、頭暈、惡心、面色蒼

17、白、大汗、視物不清、恍惚、心動過速等汗、視物不清、恍惚、心動過速等暈厥期暈厥期意識喪失，伴有血壓下降、脈弱及意識喪失，伴有血壓下降、脈弱及瞳孔散大，心動過緩、可有尿失禁瞳孔散大，心動過緩、可有尿失禁恢復(fù)期恢復(fù)期可留有頭暈、頭痛、惡心、面色蒼可留有頭暈、頭痛、惡心、面色蒼白及乏力等白及乏力等癇性發(fā)作癇性發(fā)作暈暈 厥厥原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病特發(fā)性癲癇特發(fā)性癲癇腦外傷腦外傷腦卒中或腦血管畸形腦卒中或腦血管畸形腦炎或腦膜炎腦炎或腦膜炎系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病低血糖、低血鈉、低血鈣低血糖、低血鈉、低血鈣高滲狀態(tài)高滲狀態(tài)尿毒癥尿毒癥肝性腦病肝性腦病高血壓腦病高血壓腦病藥物中毒藥物中毒高熱高熱反射

18、性暈厥反射性暈厥血管迷走性、直立性低血壓性、特血管迷走性、直立性低血壓性、特發(fā)性直立性低血壓性、頸動脈竇性、發(fā)性直立性低血壓性、頸動脈竇性、排尿性、吞咽性、咳嗽性。排尿性、吞咽性、咳嗽性。心源性心源性心律失常、心瓣膜病、冠心病及心心律失常、心瓣膜病、冠心病及心肌梗死、先心病、心包填塞、肺動肌梗死、先心病、心包填塞、肺動脈高壓。脈高壓。腦源性腦源性腦動脈閉塞、主動脈弓綜合征、基腦動脈閉塞、主動脈弓綜合征、基底動脈型偏頭痛。底動脈型偏頭痛。其他其他哭泣、過度換氣、低血糖、嚴(yán)重貧哭泣、過度換氣、低血糖、嚴(yán)重貧血。血。癇性發(fā)作癇性發(fā)作暈暈 厥厥無或短（數(shù)妙）無或短（數(shù)妙）無關(guān)無關(guān)無規(guī)律、睡眠多無規(guī)律、

19、睡眠多青紫或正常青紫或正常常見常見常見常見常見常見常見常見可有可有無無異常異?？奢^長可較長通常站立時(shí)通常站立時(shí)白天多白天多蒼白蒼白無或少見無或少見無或少見無或少見無或少見無或少見無或少見無或少見無無常有常有多正常多正常癇性發(fā)作癇性發(fā)作先兆癥狀先兆癥狀與體位關(guān)系與體位關(guān)系發(fā)作時(shí)間發(fā)作時(shí)間皮膚顏色皮膚顏色肢體抽搐肢體抽搐尿失禁或舌咬傷尿失禁或舌咬傷發(fā)作后頭痛發(fā)作后頭痛發(fā)作后意識障礙發(fā)作后意識障礙定位體征定位體征心血管異常心血管異常腦電圖腦電圖眩暈眩暈 Vertigo 真性真性 眩暈眩暈 假性假性 眩暈眩暈周圍性周圍性眩暈眩暈依眩暈依眩暈性質(zhì)性質(zhì)中樞性中樞性眩暈眩暈是一種運(yùn)動性或位置性是一種運(yùn)動性或

20、位置性錯(cuò)覺，造成人與周圍環(huán)錯(cuò)覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中的反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋中的反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺。轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺。非系統(tǒng)性非系統(tǒng)性眩暈眩暈系統(tǒng)性系統(tǒng)性眩暈眩暈眩暈的分類眩暈的分類依解剖依解剖部位部位真性真性眩暈眩暈假性假性眩暈眩暈非系統(tǒng)性非系統(tǒng)性眩暈眩暈系統(tǒng)性系統(tǒng)性眩暈眩暈存在自身或存在自身或?qū)ν饨绛h(huán)境對外界環(huán)境空間位置的空間位置的錯(cuò)覺錯(cuò)覺僅有一般的僅有一般的暈動感，無暈動感，無自身或外界自身或外界環(huán)境空間位環(huán)境空間位置錯(cuò)覺置錯(cuò)覺前庭神經(jīng)系統(tǒng)以前庭神經(jīng)系統(tǒng)以外病變引起外病變引起眼部疾病眼部疾病心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾

21、病中毒中毒感染感染貧血貧血前庭神經(jīng)系統(tǒng)前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變引起病變引起中樞性眩暈中樞性眩暈依病變部位與臨依病變部位與臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)周圍性眩暈周圍性眩暈周圍性眩暈周圍性眩暈 鑒別鑒別 中樞性眩暈中樞性眩暈前庭感受器及前庭神經(jīng)顱外段前庭感受器及前庭神經(jīng)顱外段病變部位病變部位前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核核迷路炎、中耳炎、前庭神經(jīng)元迷路炎、中耳炎、前庭神經(jīng)元炎梅尼埃病、乳突炎、咽鼓管炎梅尼埃病、乳突炎、咽鼓管阻塞等阻塞等常見疾病常見疾病椎基底動脈供血不足、頸椎椎基底動脈供血不足、頸椎病、小腦腫瘤、腦干病變、病、小腦腫瘤、腦干病變、聽神經(jīng)瘤、顳葉癲癇等聽神經(jīng)瘤、顳葉癲癇等發(fā)作性、癥狀重

22、、持續(xù)時(shí)間短發(fā)作性、癥狀重、持續(xù)時(shí)間短程度及持續(xù)時(shí)間程度及持續(xù)時(shí)間癥狀輕、持續(xù)時(shí)間長癥狀輕、持續(xù)時(shí)間長幅度小、多水平或水平加旋轉(zhuǎn)、幅度小、多水平或水平加旋轉(zhuǎn)、快相向健側(cè)快相向健側(cè)眼球震顫眼球震顫幅度大、形式多變、方向不幅度大、形式多變、方向不一致一致傾倒方向與眼震慢性一致、與傾倒方向與眼震慢性一致、與頭位有關(guān)頭位有關(guān)平衡障礙平衡障礙傾倒方向不定，與頭位無一傾倒方向不定，與頭位無一定關(guān)系定關(guān)系無反應(yīng)或反應(yīng)減弱無反應(yīng)或反應(yīng)減弱前庭功能試驗(yàn)前庭功能試驗(yàn)正常正常伴耳鳴、聽力減退伴耳鳴、聽力減退聽覺損傷聽覺損傷不明顯不明顯惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白自主神經(jīng)癥狀自主神經(jīng)癥狀少或不

23、明顯少或不明顯無無腦功能損害腦功能損害腦神經(jīng)損害、癱瘓和抽搐腦神經(jīng)損害、癱瘓和抽搐 視力障礙視力障礙單眼或雙眼全部視單眼或雙眼全部視野的視力下降或喪野的視力下降或喪失失視野缺損視野缺損視野：為眼球平直視野：為眼球平直向前注視某一點(diǎn)時(shí)向前注視某一點(diǎn)時(shí)所見到的全部空間所見到的全部空間視野缺損：指視視野缺損：指視野某一區(qū)域出現(xiàn)野某一區(qū)域出現(xiàn)視力障礙而其他視力障礙而其他區(qū)域視力正常區(qū)域視力正常由由視覺視覺感受器至枕葉中感受器至枕葉中樞樞之之間間的任何部位受的任何部位受損損引起引起外側(cè)膝狀體外側(cè)膝狀體視放射視放射視視中中樞樞視桿、視錐細(xì)胞視桿、視錐細(xì)胞視神經(jīng)視神經(jīng)視覺傳導(dǎo)通路視覺傳導(dǎo)通路最外層視桿細(xì)胞和

24、視錐細(xì)胞，最外層視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞，是視覺感受器是視覺感受器視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞通過樹突與視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞通過樹突與視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞聯(lián)絡(luò)視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞聯(lián)絡(luò)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)出軸索、穿過神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)出軸索、穿過視神經(jīng)乳頭，構(gòu)成視神經(jīng)視神經(jīng)乳頭，構(gòu)成視神經(jīng)視交叉視交叉視交叉之后，同側(cè)視視交叉之后，同側(cè)視網(wǎng)膜顳側(cè)半的纖維與網(wǎng)膜顳側(cè)半的纖維與對側(cè)視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的對側(cè)視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的纖維合成視束纖維合成視束終止于外側(cè)膝狀體終止于外側(cè)膝狀體雙極細(xì)胞雙極細(xì)胞神經(jīng)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)節(jié)細(xì)胞A 視神經(jīng)受損視神經(jīng)受損B 視交叉受損視交叉受損 視乳頭水腫：代謝視乳頭水腫：代謝性疾病或顱內(nèi)壓增高性疾病或顱內(nèi)壓增高視神經(jīng)前端病變：視神經(jīng)前端

25、病變：顳動脈炎顳動脈炎視神經(jīng)球后端病變：視神經(jīng)球后端病變：多發(fā)性硬化、球后視多發(fā)性硬化、球后視神經(jīng)炎神經(jīng)炎 圖圖3-1 視覺傳導(dǎo)徑路及各部位損傷表現(xiàn)視覺傳導(dǎo)徑路及各部位損傷表現(xiàn) B、C 視交叉視交叉B 視交叉受損視交叉受損B：同側(cè)鼻側(cè)半偏盲：同側(cè)鼻側(cè)半偏盲C：雙顳側(cè)半視野視：雙顳側(cè)半視野視覺喪失（雙眼顳側(cè)半覺喪失（雙眼顳側(cè)半偏盲）偏盲）見于垂體腫瘤、顱見于垂體腫瘤、顱咽管瘤或鞍結(jié)節(jié)腦膜咽管瘤或鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤瘤圖圖3-2 視覺傳導(dǎo)徑路及各部位損傷表現(xiàn)視覺傳導(dǎo)徑路及各部位損傷表現(xiàn) D： 視束受損視束受損雙眼對側(cè)視野同向偏雙眼對側(cè)視野同向偏盲盲E：視放射受損：視放射受損圖圖3-3 視覺傳導(dǎo)徑路及各部位

26、損傷表現(xiàn)視覺傳導(dǎo)徑路及各部位損傷表現(xiàn) F：視放射受損：視放射受損F：雙眼對側(cè)視野同：雙眼對側(cè)視野同向性上象限盲向性上象限盲顳葉后部病變顳葉后部病變G：雙眼對側(cè)視野同：雙眼對側(cè)視野同向性下象限盲向性下象限盲頂葉病變引起頂葉病變引起G：視放射受損：視放射受損圖圖3-4 視覺傳導(dǎo)徑路及各部位損傷表現(xiàn)視覺傳導(dǎo)徑路及各部位損傷表現(xiàn) H：枕葉受損：枕葉受損 黃斑回避：黃斑回避： 黃斑區(qū)部分視覺纖黃斑區(qū)部分視覺纖維存在雙側(cè)投射，以維存在雙側(cè)投射，以及接受黃斑區(qū)纖維投及接受黃斑區(qū)纖維投射的視皮質(zhì)具有大腦射的視皮質(zhì)具有大腦前后循環(huán)的雙重血前后循環(huán)的雙重血液供應(yīng)液供應(yīng)圖圖3-5 視覺傳導(dǎo)徑路及各部位損傷表現(xiàn)視覺傳

27、導(dǎo)徑路及各部位損傷表現(xiàn) 耳聾耳聾聽覺聽覺過敏過敏耳鳴耳鳴 耳聾（耳聾（deafnessdeafness）lCorti器、耳蝸神經(jīng)和聽覺通路病理改變器、耳蝸神經(jīng)和聽覺通路病理改變l外耳和中耳向內(nèi)耳傳遞聲波的系統(tǒng)病變引起的聽力下降，聲波不外耳和中耳向內(nèi)耳傳遞聲波的系統(tǒng)病變引起的聽力下降，聲波不能或很少進(jìn)入內(nèi)耳能或很少進(jìn)入內(nèi)耳Corti器從而不能引起神經(jīng)沖動器從而不能引起神經(jīng)沖動傳導(dǎo)性聾傳導(dǎo)性聾感音性聾感音性聾l低音調(diào)的聽力明顯減低或喪失，高音調(diào)的聽力正常或輕微減低。低音調(diào)的聽力明顯減低或喪失，高音調(diào)的聽力正?；蜉p微減低。骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)（骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)（Rinne試驗(yàn)陰性），試驗(yàn)陰性），Weber試驗(yàn)音

28、響偏向患側(cè)，試驗(yàn)音響偏向患側(cè)，無前庭功能障礙無前庭功能障礙l高音調(diào)的聽力明顯減低或喪失，低音調(diào)的聽力正常或輕微減低。高音調(diào)的聽力明顯減低或喪失，低音調(diào)的聽力正?；蜉p微減低。氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)（氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)（Rinne試驗(yàn)陽性），但二者均降低，試驗(yàn)陽性），但二者均降低，Weber試驗(yàn)試驗(yàn)音響偏向健側(cè)，伴前庭功能障礙音響偏向健側(cè)，伴前庭功能障礙l多見于迷路炎或聽神經(jīng)瘤多見于迷路炎或聽神經(jīng)瘤耳鳴（耳鳴（tinnitustinnitus）l指病人對于正常的聲音感覺比實(shí)際聲源的強(qiáng)度大指病人對于正常的聲音感覺比實(shí)際聲源的強(qiáng)度大l在沒有外界聲源刺激的情況下，病人聽到的一種鳴響感在沒有外界聲源刺激的情況下，病人聽到

29、的一種鳴響感l(wèi)主觀性耳鳴：患者自己感覺而無客觀檢查發(fā)現(xiàn)主觀性耳鳴：患者自己感覺而無客觀檢查發(fā)現(xiàn)l客觀性耳鳴：患者和檢查者都可聽到，用聽診器可聽到患者的耳、眼、頭、客觀性耳鳴：患者和檢查者都可聽到，用聽診器可聽到患者的耳、眼、頭、頸部血管雜音頸部血管雜音聽覺過敏（聽覺過敏（hyperacusishyperacusis）l中耳炎早期：三叉神經(jīng)鼓膜張肌肌支的刺激性病變，引起鼓膜張肌張力增高中耳炎早期：三叉神經(jīng)鼓膜張肌肌支的刺激性病變，引起鼓膜張肌張力增高而使鼓膜過度緊張，可有聽覺過敏而使鼓膜過度緊張，可有聽覺過敏l面神經(jīng)麻痹：引起鐙骨肌癱瘓，使鐙骨緊壓在前庭窗上，小的振動即可引起面神經(jīng)麻痹：引起鐙骨

30、肌癱瘓，使鐙骨緊壓在前庭窗上，小的振動即可引起內(nèi)淋巴的強(qiáng)烈振動，產(chǎn)生聽覺過敏內(nèi)淋巴的強(qiáng)烈振動，產(chǎn)生聽覺過敏 癱瘓癱瘓 Paralysis 定義：指個(gè)體隨意運(yùn)動功能的減低或喪失定義：指個(gè)體隨意運(yùn)動功能的減低或喪失 上運(yùn)動神經(jīng)元上運(yùn)動神經(jīng)元l大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)神經(jīng)元及其發(fā)大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)神經(jīng)元及其發(fā)出的下行纖維病變出的下行纖維病變下運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元l脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元及其軸突脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元及其軸突組成的前根、神經(jīng)叢及其周圍組成的前根、神經(jīng)叢及其周圍神經(jīng)神經(jīng) 錐體束傳導(dǎo)徑路錐體束傳導(dǎo)徑路 交叉癱交叉癱單癱單癱l受損下運(yùn)動神經(jīng)元支配的肌力減弱受損下運(yùn)動神經(jīng)元支配的肌力減弱上運(yùn)動上運(yùn)動神經(jīng)元性神經(jīng)元

31、性癱瘓癱瘓下運(yùn)動下運(yùn)動神經(jīng)元性神經(jīng)元性癱瘓癱瘓l肌張力高（折刀樣）肌張力高（折刀樣）癱瘓癱瘓 paralysis l肌力減弱：可為肌力減弱：可為單癱、偏癱、截癱、四肢癱單癱、偏癱、截癱、四肢癱l癱瘓時(shí)肢體遠(yuǎn)端肌肉受累較重，近端較輕癱瘓時(shí)肢體遠(yuǎn)端肌肉受累較重，近端較輕l腱反射活躍或亢進(jìn)腱反射活躍或亢進(jìn) 、淺反射減弱、淺反射減弱l肌張力降低、肌肉松弛肌張力降低、肌肉松弛l腱反射減弱或消失腱反射減弱或消失 、淺反射減弱、淺反射減弱l肌肉萎縮明顯肌肉萎縮明顯l病理反射出現(xiàn)，無明顯肌萎縮病理反射出現(xiàn)，無明顯肌萎縮圖圖3-8 癱瘓的幾種常見形式癱瘓的幾種常見形式共濟(jì)運(yùn)動指在前庭、脊髓、小腦和錐體外系共同參

32、與下共濟(jì)運(yùn)動指在前庭、脊髓、小腦和錐體外系共同參與下完成運(yùn)動的協(xié)調(diào)與平衡。完成運(yùn)動的協(xié)調(diào)與平衡。共濟(jì)失調(diào)指小腦、本體感覺及前庭功能障礙導(dǎo)致的運(yùn)動笨拙和不協(xié)調(diào)。共濟(jì)失調(diào)指小腦、本體感覺及前庭功能障礙導(dǎo)致的運(yùn)動笨拙和不協(xié)調(diào)。 共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)（Ataxia） 共濟(jì)失調(diào)的分類共濟(jì)失調(diào)的分類v是指由小腦本身、小腦腳的傳入或傳出聯(lián)系纖是指由小腦本身、小腦腳的傳入或傳出聯(lián)系纖維、紅核、橋腦或脊髓的病變導(dǎo)致的隨意運(yùn)動維、紅核、橋腦或脊髓的病變導(dǎo)致的隨意運(yùn)動的力量、速度、幅度和節(jié)律的不規(guī)則。的力量、速度、幅度和節(jié)律的不規(guī)則。小腦性共濟(jì)失調(diào)小腦性共濟(jì)失調(diào)姿勢和步態(tài)異常姿勢和步態(tài)異常引起頭和軀干的共濟(jì)失調(diào)；引起頭

33、和軀干的共濟(jì)失調(diào)；導(dǎo)致平衡障礙導(dǎo)致平衡障礙,姿勢和步態(tài)姿勢和步態(tài)異常異常: 上蚓部病變患者向前傾倒上蚓部病變患者向前傾倒 下蚓部病變患者向后傾倒下蚓部病變患者向后傾倒蚓部病變蚓部病變:行走時(shí)患者向患側(cè)傾倒行走時(shí)患者向患側(cè)傾倒一側(cè)半球病變一側(cè)半球病變:圖圖3-10 小腦的結(jié)構(gòu)小腦的結(jié)構(gòu) 言語障礙言語障礙 發(fā)聲器官如口唇、舌、咽喉等肌肉的發(fā)聲器官如口唇、舌、咽喉等肌肉的共濟(jì)失調(diào)：說話緩慢、發(fā)音不清和聲音共濟(jì)失調(diào)：說話緩慢、發(fā)音不清和聲音斷續(xù)、頓挫或爆發(fā)式，呈爆發(fā)性或吟詩斷續(xù)、頓挫或爆發(fā)式，呈爆發(fā)性或吟詩樣語言。樣語言。 眼外肌共濟(jì)失調(diào)眼外肌共濟(jì)失調(diào) 雙眼粗大眼震雙眼粗大眼震 肌張力減弱或消失肌張力

34、減弱或消失 鐘擺樣腱反射鐘擺樣腱反射肌張力減低肌張力減低 大腦額、顳、枕葉與小腦半球之間通過額橋束和顳大腦額、顳、枕葉與小腦半球之間通過額橋束和顳枕橋束形成纖維聯(lián)系，當(dāng)其損害時(shí)可引起大腦性共枕橋束形成纖維聯(lián)系，當(dāng)其損害時(shí)可引起大腦性共濟(jì)失調(diào)。濟(jì)失調(diào)。大腦性共濟(jì)失調(diào)大腦性共濟(jì)失調(diào)額葉性共濟(jì)失調(diào)額葉性共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)：似小腦性共濟(jì)失調(diào)，但癥狀較輕，如體位性平衡障礙臨床表現(xiàn)：似小腦性共濟(jì)失調(diào)，但癥狀較輕，如體位性平衡障礙，步態(tài)不穩(wěn)，向后或一側(cè)傾倒，步態(tài)不穩(wěn)，向后或一側(cè)傾倒，Romberg sing征、辨距不良和征、辨距不良和眼震很少見。眼震很少見。 還有肌張力增高，病理反射陽性，精神癥狀，強(qiáng)握反射等

35、額葉還有肌張力增高，病理反射陽性，精神癥狀，強(qiáng)握反射等額葉損害表現(xiàn)。損害表現(xiàn)。顳葉性共濟(jì)失調(diào)顳葉性共濟(jì)失調(diào)由顳葉或顳橋束病變引起，癥狀較輕，一過性對側(cè)肢體由顳葉或顳橋束病變引起，癥狀較輕，一過性對側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)，早期不易被發(fā)現(xiàn)，可伴有顳葉受損的其他的共濟(jì)失調(diào)，早期不易被發(fā)現(xiàn)，可伴有顳葉受損的其他癥狀和體征。癥狀和體征。頂葉性共濟(jì)失調(diào)頂葉性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)對側(cè)患肢不同程度的共濟(jì)失調(diào)，閉眼時(shí)癥狀明顯表現(xiàn)對側(cè)患肢不同程度的共濟(jì)失調(diào)，閉眼時(shí)癥狀明顯，深感覺障礙多不重或呈一過性。，深感覺障礙多不重或呈一過性。枕葉性共濟(jì)失調(diào)枕葉性共濟(jì)失調(diào)由枕葉或枕橋束病變引起?；颊弑憩F(xiàn)為對側(cè)肢體的共濟(jì)由枕葉或枕橋束病變引起

36、?；颊弑憩F(xiàn)為對側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)，癥狀輕，常伴有深感覺障礙，閉眼時(shí)加重，可同失調(diào)，癥狀輕，常伴有深感覺障礙，閉眼時(shí)加重，可同時(shí)伴有枕葉受損的其他癥狀或體征。時(shí)伴有枕葉受損的其他癥狀或體征。感覺性共濟(jì)失調(diào)感覺性共濟(jì)失調(diào)1 1、深感覺傳導(dǎo)路徑中脊神經(jīng)后根、脊髓后索、丘腦至大腦皮質(zhì)、深感覺傳導(dǎo)路徑中脊神經(jīng)后根、脊髓后索、丘腦至大腦皮質(zhì)頂葉任何部位的損害引起。頂葉任何部位的損害引起。2 2、表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，邁步的遠(yuǎn)近無法控制，落腳不知深淺，行、表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，邁步的遠(yuǎn)近無法控制，落腳不知深淺，行走時(shí)有踩棉花樣感覺。走時(shí)有踩棉花樣感覺。3 3、在黑暗處癥狀加重，睜眼時(shí)癥狀減輕，閉目難立征（、在黑暗處癥狀加

37、重，睜眼時(shí)癥狀減輕，閉目難立征（Romberg sign)Romberg sign)陽性。陽性。4 4、查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)位置覺及音叉振動覺消失。、查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)位置覺及音叉振動覺消失。5 5、多見于脊髓型遺傳性共濟(jì)失調(diào)、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓、多見于脊髓型遺傳性共濟(jì)失調(diào)、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓癆等。癆等。前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭性共濟(jì)失調(diào)1 1、表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，行走時(shí)向患側(cè)傾斜，不能走直線。、表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，行走時(shí)向患側(cè)傾斜，不能走直線。2 2、臥位時(shí)癥狀明顯減輕，活動后癥狀加重，改變頭位可使、臥位時(shí)癥狀明顯減輕，活動后癥狀加重，改變頭位可使癥狀加重，常伴有明顯的眩暈、惡心、嘔吐、和眼球震顫癥

38、狀加重，常伴有明顯的眩暈、惡心、嘔吐、和眼球震顫。3 3、閉目難立征表現(xiàn)為閉目后不立即出現(xiàn)搖晃，經(jīng)過一定時(shí)、閉目難立征表現(xiàn)為閉目后不立即出現(xiàn)搖晃，經(jīng)過一定時(shí)間后才出現(xiàn)搖晃，且程度逐漸加大。間后才出現(xiàn)搖晃，且程度逐漸加大。4 4、多見于內(nèi)耳疾病、腦血管病、腦炎及多發(fā)性硬化等。、多見于內(nèi)耳疾病、腦血管病、腦炎及多發(fā)性硬化等。1 1、診斷的特殊性、診斷的特殊性- -定位與定性診斷的思路定位與定性診斷的思路2 2、感覺傳導(dǎo)路與運(yùn)動傳導(dǎo)路的解剖特點(diǎn)、感覺傳導(dǎo)路與運(yùn)動傳導(dǎo)路的解剖特點(diǎn)3 3、典型的感覺障礙與運(yùn)動障礙的特點(diǎn)、典型的感覺障礙與運(yùn)動障礙的特點(diǎn)4 4、不同水平運(yùn)動障礙的區(qū)別、不同水平運(yùn)動障礙的區(qū)別5 5、主要的腦功能定位、主要的腦功能定位神經(jīng)病學(xué)總論的要點(diǎn)神經(jīng)病學(xué)總論的要點(diǎn)1、影響意識的最重要的結(jié)構(gòu)是（）A. 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)B. 腦干下行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)C. 大腦半球D. 小腦E. 基底核額葉選擇題選擇題選擇題選擇題2、額葉病損的主要表現(xiàn)不包括（）A. 運(yùn)動障礙B. 視覺障礙C. 精神活動障礙D. 共濟(jì)運(yùn)動障礙E