下頜骨髁狀突囊內骨折分類及手術治療新進展

1、下頜骨髁狀突囊內骨折分類及手術治療新進展髁突由于特殊的解剖結構和生物力學特點，當下頜骨遭受創(chuàng)傷時，易發(fā)生骨折。髁突骨折占下頜骨骨折的25%50%；其中又以囊內骨折最常見，占髁突骨折65%。髁狀突囊內骨折（intracapsularcondylarfractures，ICFs）因受力不同，以及周圍骨質阻擋和咀嚼肌附著牽拉等特點，骨折的類型不盡相同；同時伴隨骨折塊的移位或脫位，關節(jié)盤、盤后組織和關節(jié)囊等周圍軟組織會受到不同程度的損傷。作為顳下頜關節(jié)的重要組成部分，髁突骨折后可引起咬合紊亂、張口受限、面部畸形，從而影響咀嚼、言語和面部表情。隨著CT和MRI應用于囊內骨折，診斷率明顯提高，有助于治療方

2、案的制定和預后評判。目前，采用手術治療還是保守治療仍然存在分歧；如對囊內骨折未及時發(fā)現(xiàn)或治療不恰當，極易繼發(fā)關節(jié)強直等嚴重并發(fā)癥，針對不同骨折類型及成人與兒童髁突解剖生理差異性，選擇何種治療方式更恰當并能減少并發(fā)癥。1.髁突囊內骨折的臨床分類因髁突受外力大小、方向和作用部位不同以及骨折塊附著咀嚼肌牽拉等影響，骨折后骨折線走行、數(shù)量、部位、骨折塊移位程度差異，造成髁突骨折的復雜性。髁突骨折分類眾多，多按照骨折的部位、骨折塊與關節(jié)窩和下頜支的位置關系進行分類。Maclennan等將髁狀突骨折分為高位和低位；Speissl和Schroll提出6型分類；Lindahl等總結提出了較為全面的分類，同時將

3、髁突頭骨折分為水平型、垂直型和壓縮型；1999年荷蘭格羅寧根髁突骨折國際共識會議及2012年法國馬賽國際骨研究協(xié)會（InternationalBoneResearchAssociation，IBRA）國際會議上建議將髁突骨折分為3類，即髁突頭骨折，髁頸骨折，髁突下骨折。但這些分類對髁突囊內骨折未做詳細的分類。1999年Neff等在Speissl和Schroll髁突骨折分類的基礎上，提出了依據(jù)骨折線在髁突頭部走行進行髁突囊內骨折的3分類，即A型骨折：骨折線經過髁突頭的內側，下頜支高度不變；B型骨折：骨折線經過髁突頭的外側，下頜支高度縮短；C型骨折：骨折斷端完全脫位，下頜支高度縮短。Hlawits

4、chka等對Neff的囊內骨折分類進行補充，提出了M型骨折：髁狀突粉碎性骨折，下頜升支高度降低。Loukota等針對Speissl和Schroll的6型分類不足，提出了Loukota骨折線，同時對囊內骨折的定義加以規(guī)范，認為有些“囊內骨折”的骨折線由髁突頭穿過關節(jié)囊至髁突頸內側，不是單純的囊內骨折，而是囊內外聯(lián)和骨折。He等發(fā)現(xiàn)骨折線經過髁突頭中1/3，不屬于Neff囊內骨折分型中的任何一種。該學者借助冠狀位CT掃描對其進行改良并補充，將髁突頭分為3部分（外1/3、中1/3、內1/3），并根據(jù)骨折線的位置對囊內骨折重新分為4型。當骨折線經過髁突頭的23個部位時，骨折線中點所在的部分決定了骨折的

5、分型。研究報道，囊內骨折類型中A型最多（占47.8%），其次是B型（占29.3%），M型（占18.8%）；C型最少（占4.0%）。Ying等基于“盤-髁”復合體觀點提出了一種新分類法，即A類骨折：下頜支高度不變，且關節(jié)盤無移位；B類骨折：下頜支高度不變，但關節(jié)盤移位；C類骨折：下頜支高度縮短伴或不伴關節(jié)盤移位。其認為B、C類骨折患者應采取手術治療，A類行保守治療即可。此種分類方法不同于以往的分類，突出強調了關節(jié)盤位置對于囊內骨折診療及預后的重要性。2.髁突囊內骨折的臨床診斷髁突骨折患者常表現(xiàn)為張口受限、張口型異常、咬合紊亂、關節(jié)區(qū)壓痛以及面部畸形等，因髁突骨折類型不同，其臨床癥狀和體征的嚴重程

6、度不盡相同。醫(yī)學影像技術CT及MRI應用于髁突骨折診斷中，使髁突骨折尤其是囊內骨折的診斷更加準確、直觀，減少了漏診率。目前，臨床上常用曲面體層X線、CT或MRI診斷髁突囊內骨折。相關研究顯示曲面體層X線檢出率：囊內骨折73.8%，髁頸骨折94.9%，髁突下骨折87.8%，顯然對囊內骨折的漏診率還是不容小覷的。CT可以從三維方向顯示骨折信息，對髁突囊內骨折進行三維重建將更直觀、立體和形象。CT冠狀面掃描不僅可清晰顯示髁突骨折部位、骨折線走行和數(shù)量、骨折塊大小和移位程度，還可顯示骨折塊與下頜支殘端及關節(jié)窩的位置關系，同時能進行雙側髁突對比檢查，極大地提高了診斷的準確性。特別是對兒童骨折、髁頭粉碎性

7、骨折、囊內微小骨折的診斷準確率極高。CT已成為目前診斷髁突骨折并進行分型的金標準。MRI可多層面、多角度對軟硬組織成像，清晰顯示關節(jié)盤及顳下頜關節(jié)周圍軟組織，進而了解髁突囊內骨折后關節(jié)盤、關節(jié)囊和盤后區(qū)等軟組織的損傷以及關節(jié)腔積液等情況?，F(xiàn)被認為是創(chuàng)傷性顳下頜關節(jié)盤、盤后區(qū)組織、關節(jié)囊損傷診斷的金標準。關節(jié)盤的損傷及移位是導致創(chuàng)傷性顳下頜關節(jié)強直的重要因素。研究報道95%的髁突囊內骨折伴有關節(jié)盤的損傷和前內側移位，且關節(jié)盤的損傷移位與髁突骨折塊移位和脫位程度成正相關。研究表明，髁突矢狀骨折后的髁突移位程度與MRI檢查結果（關節(jié)盤移位程度、顳后附著、關節(jié)積液）具有相關性。He等認為MRI對骨組織

8、和軟組織檢查均有意義，髁突外傷后骨吸收或破壞達到30%50%時CT才可顯示。而MRI既可清晰顯示軟組織損傷，也可顯示髁突創(chuàng)傷后骨質早期破壞，為早期治療提供依據(jù)。Tripathi等通過MRI檢查，將髁突骨折伴發(fā)的周圍軟組織損傷分為4級。分級越高，閉合性治療后并發(fā)癥越嚴重，術者應根據(jù)MRI和CT結果決定最佳治療方式，降低治療后并發(fā)癥。因此，采用CT明確髁突囊內骨折的診斷后，應結合MRI檢查關節(jié)盤、盤后區(qū)和關節(jié)囊等關節(jié)周圍軟組織損傷情況，這對髁突囊內骨折治療方案的設計和預后判斷尤為重要，必要時在進行骨折復位和固定的同時行關節(jié)盤等軟組織修補和復位。3.髁突囊內骨折的治療髁突囊內骨折的治療分為手術治療和

9、保守治療兩大類，目前國內外學者對囊內骨折的治療存有爭議。持保守治療觀點者認為髁突有一定的適應改建能力，骨折后經過適應性改建和重塑能夠恢復關節(jié)的正常形態(tài)和功能，其次髁突作為兒童和青少年下頜骨生長發(fā)育中心，開放性手術可能使之受損導致下頜發(fā)育障礙，并且囊內骨折手術顯露范圍有限，小的骨折塊固定困難，手術也常引起疤痕、面神經損傷、二次傷害等并發(fā)癥。主張開放性手術治療者則認為成人髁突骨折不存在適應性改建能力，其下頜功能的恢復是咀嚼肌適應性調整的結果。顳下頜關節(jié)為負重關節(jié)，對于有移位的髁突骨折，只有通過手術精確解剖復位，才能更好地恢復咬合關系和下頜運動，而保守治療無法恢復下頜升支高度并復位斷裂的骨折碎片。對

10、移位關節(jié)盤及關節(jié)周圍軟組織的損傷無法復位和修補，易導致關節(jié)紊亂甚至關節(jié)強直。3.1髁突囊內骨折的手術治療3.1.1手術治療原則髁突囊內骨折手術治療要遵循以下治療原則：準確恢復髁突解剖形態(tài)，兼顧形態(tài)與功能并舉，既要恢復下頜支原有高度和寬度，又要恢復原有咬合關系；穩(wěn)固的內固定，防止骨折塊再次移位；減少手術損傷，手術過程中盡量減少對神經、肌肉的損傷，減輕術后并發(fā)癥；及早功能訓練，術后早期即行張閉口、下頜前伸和側方運動，利于患側髁突功能恢復。3.1.2手術治療適應證目前對髁突囊內骨折手術適應證尚無系統(tǒng)性定論，大部分學者參考Zide等所提出的髁突骨折手術治療的絕對和相對適應證。絕對適應證：髁突骨折向顱中

11、窩移位；閉合復位無法獲得良好咬合關系；髁突外側移位并突破關節(jié)囊；異物植入關節(jié)；復合型損傷。相對適應證：無牙頜或后牙缺失不能行頜間牽引固定；罹患癲癇等精神病史和心理病史者；同時伴發(fā)面部其他骨折；同時伴有下頜骨畸形。對囊內骨折中髁突骨折塊明顯移位，患側下頜支較健側縮短45mm以上，骨折錯位愈合伴嚴重功能障礙者采取手術治療也已成為共識。3.1.3手術入路選擇理想的手術切口應滿足隱蔽、無明顯瘢痕，能充分暴露術區(qū)視野，便于直視下進行骨折解剖復位和內固定，有效避免面神經和腮腺損傷。耳屏前入路，是髁突囊內或矢狀骨折治療的首選和最常用入路。耳屏前切口可有垂直形、角形和拐杖形等，形狀、長度視具體情況而定。標準的

12、耳前入路切口線是沿整個耳前皺襞切開，擴展的耳前入路是將切口線向前上方延伸至顳部發(fā)際內。該入路切口損傷小，瘢痕不明顯，視野清晰，可探查關節(jié)盤移位情況及下頜支殘端與關節(jié)窩位置關系。但易損傷面神經和周圍血管，Moraissi等研究報道，傳統(tǒng)耳前入路導致面神經損傷的概率達10%。將耳前入路進行改良，耳屏后長約4cm隱蔽小切口不僅更加美觀，術中解剖標志清楚，還可有效避免面神經損傷。下頜后入路，適用于下頜升支和髁頸部的骨折。優(yōu)點是皮膚切口離下頜升支較近，可以實現(xiàn)骨折斷端及下頜支后緣的直接暴露，術野清晰便于有效復位與固定，但亦存在面神經損傷、瘢痕和涎瘺等并發(fā)癥。近年來，改良頜后切口經腮腺前緣或下緣穿咬肌入路

13、等的臨床應用，明顯降低了面神經損傷發(fā)生率。頜下入路，既能進行髁突低位骨折的治療，也能通過擴大切口進行髁突頸部骨折治療，簡單實用，易于掌握，但易損傷面神經下頜緣支，瘢痕較明顯。Kudva等報道一種改良頜下切口腮腺下、前緣穿咬肌入路治療髁突骨折，顯露視野清晰快捷，相比傳統(tǒng)切口更能降低面神經損傷和涎瘺的發(fā)生率。耳后入路，適用于髁突高位骨折患者，與耳前入路相比缺陷在于外耳道需做橫向切口，術后存在外耳道狹窄風險?？趦惹锌谌肼?，適用于髁突頸和基底部骨折。有效避免瘢痕和面神經損傷，但術野顯露和操作較困難，術后腫脹嚴重，常需要借助特殊器械或裝置完成。Vajgel等采用口內下頜支矢狀劈開術式切口，利用成角螺絲刀

14、備孔，安放梯形鈦板，再用成角螺絲刀行螺釘固定梯形鈦板，對髁頸與髁下骨折復位固定可取得良好效果。Hakim等使用成套裝置（包含牽拉，復位和固定三組分器械）經口內切口對髁突下骨折行配套的Y型鈦板固定，術野顯露佳，操作簡便，療效可靠。但此方法對囊內骨折和嚴重移位的髁下骨折并不適用。內窺鏡輔助下入路，屬于微創(chuàng)外科領域。與傳統(tǒng)手術一樣，根據(jù)患者骨折情況不同，設計不同的切口入路。臨床常用的內窺鏡輔助下口內入路，適用于髁突頸部或基底部移位不明顯的骨折。而內窺鏡輔助下口外入路多適用于髁突嚴重內側移位或脫位，粉碎性骨折的治療。相對于傳統(tǒng)手術，具有手術創(chuàng)傷小，避免面神經損傷，不增加面部瘢痕，術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但

15、內窺鏡技術不適用于陳舊性骨折，該術式口內組織剝離范圍大，術后腫脹嚴重，術野不清，鈦板鈦釘固定困難以及對設備和術者要求高，不易推廣。3.1.4術區(qū)空間顯露髁突囊內骨折常因解剖結構復雜，手術視野狹窄，骨折塊內側移位和下頜支殘端向關節(jié)窩外移位使術區(qū)空間顯露更加困難，骨折塊的復位固定常難以進行。清晰的術區(qū)視野有助于術者直視下對骨折斷端進行有效的復位和固定，避免盲目操作，減少對周圍組織損傷。因關節(jié)窩固定不動，髁突囊內骨折要想增大術區(qū)空間，只能移動下頜骨。臨床上主要以降下頜升支來擴大手術直視操作空間。具體方法有：下頜后牙區(qū)加力壓向下或在后牙區(qū)加牙合墊并用力推前牙閉合；使用燕尾叉或下頜切跡勾夾牽拉器置于乙狀

16、切跡處，推下頜骨向下；應用顳下頜關節(jié)撐開鉗，能充分暴露術區(qū)，器械不易滑脫；巾鉗夾持下頜角或下頜角部做小切口，局部安放螺釘下拉升支；在下頜髁突頸部骨質較硬處旋入長螺釘，留出約5mm尾部，術中用鉗夾持釘尾牽拉下頜骨，復位固定成功后取出長螺釘。3.1.5髁突骨折塊的復位與固定囊內骨折由于解剖結構復雜及翼外肌牽拉，骨折塊常向前內移位，骨折塊的捕獲及復位相對困難。臨床上可用以下方法解決：用圓鈍的金屬剝離器順髁突前內側尋找骨折塊并向后外復位；小“S”形深部拉鉤，頭端圓鈍小巧，弧形凹面與髁突頭內側面相吻合，利于骨折塊復位及暫時固定；應用下頜髁突矢狀骨折復位鉗，鉗嘴有一定長度和彎度能有效避開關節(jié)窩等骨性阻擋，

17、進入深面夾持骨折塊進行復位；改良巾鉗解剖復位，將巾鉗兩側鉗尖各磨除23mm，使其閉合時兩側鉗端具有一定距離，能夾持骨折塊而不至損傷周圍組織，術中有效縮短解剖復位時間；暫留螺釘法，可在骨折塊骨質較硬處旋入螺釘，留出5mm尾部，用血管鉗夾持尾部復位；游離回植復位，游離復位后由于髁突斷端沒有直接血供，后期可能會出現(xiàn)髁突嚴重吸收或變形等并發(fā)癥。為重建囊內骨折導致的顳下頜關節(jié)結構破壞，復位后需選擇合適的固定方式。目前常用的內固定方式有螺釘固定、微型鈦板固定和可吸收性材料固定及其聯(lián)合應用。骨間鋼絲栓結固定術：適用于部分C型和M型囊內骨折所引起升支降低或功能障礙，骨折塊較小不宜螺釘固定者。術中將骨折塊用鋼絲

18、環(huán)扎，骨折塊向中心匯聚起到復位固定作用。但固定后穩(wěn)定性較差，術后骨折塊易發(fā)移位。目前，已少有單純使用該方法，一般聯(lián)合螺釘使用。螺釘固定：適用于A型、B型、部分C型和M型骨折。骨折片僅能容納1枚長螺釘者，需選擇與骨折斷面垂直的方向旋入螺釘，但骨折塊可以螺釘為軸旋轉移位，術后應輔以頜間彈性牽引固定12周。若骨折片較大，盡量使用2枚長螺釘固定，1枚與髁突長軸垂直，1枚與骨折斷面垂直，有效避免旋轉移位，增強固位穩(wěn)定。使用拉力螺釘固定骨折斷端時可產生較大擠壓力，斷面貼合緊密，固位穩(wěn)定性好，同時骨折片也易壓碎?，F(xiàn)已設計出空心拉力螺釘，通過1根克氏針輔助固定骨折塊，引導螺釘旋入固定，提高了固位的精確性，簡化

19、了手術操作。螺釘固定效果明確，手術創(chuàng)傷小，對周圍組織剝離少，便于對囊內骨折塊進行操作。另外，自身體積小，對組織愈合干擾也較小。目前，螺釘固定技術已成為臨床髁突囊內骨折治療最常用的手段。微型鈦板固定：A型骨折幾乎接近髁頸骨折時可加用微型鈦板固定。固定前，可對鈦板塑形，使之與骨面貼合緊密，放置鈦板時應避開關節(jié)功能面。鈦板固定可靠，但剝離范圍大，對血供及骨膜損傷明顯，影響組織愈合。Cimen等通過生物力學模型分別測試單枚鈦板、2枚鈦板、單枚可吸收板固定髁突下骨折發(fā)生變形，斷裂的最大負載力以及在150N的磨牙咬合負載力下髁突骨塊移位距離；發(fā)現(xiàn)單枚鈦板199N，移位1.9mm，2枚鈦板324N，移位0.3mm，單枚可吸收板177N，移位2.1mm。說明安全起見，首選雙鈦板固定。可吸收板寬厚，無法容納2枚進行測試。新型可吸收性材料固定：可吸收材料可無害化降解，減少異物反應，無需二次手術取出，其效果明顯優(yōu)于鈦制材料固定。但伴隨材料的吸收，骨折塊是否會松動移位尚需要大樣本數(shù)據(jù)予以研究。Leonhardt等用可降解鎂合金制2.7mmMagnezix空心無頭螺釘固定髁突囊內骨折。此固定材料既有鈦釘?shù)膹姸群土己蒙锵嗳菪?，影像可顯影，又可降解吸收，防止髁突改建后期螺釘穿出髁突骨皮質外側，影響周圍肌肉和韌帶功能，還