處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則

1、處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則一、為規(guī)范我院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥， 保障醫(yī)療安全，根據(jù)藥品管理法 、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 條例、處方管理辦法等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本制度。二、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療 質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí) 施。三、根據(jù)我院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況，由藥物與 治療學(xué)委員會(huì)（組）為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。四、醫(yī)院藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工 作。五、處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)；（二）熟悉相關(guān)的藥事法律法

2、規(guī)；（三）具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格：處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng) 當(dāng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。六、點(diǎn)評(píng)處方的抽樣率和抽樣方法，其中門急診處方的抽樣率不 應(yīng)少于總處方量的1%0,且每季度點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于 100張； 病區(qū)醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于 1%，且每月點(diǎn)評(píng)出 院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于 30 份。七、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處 方，并按照處方點(diǎn)評(píng)工作表對(duì)門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；病區(qū)用藥醫(yī) 囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)表格由醫(yī) 院根據(jù)本院實(shí)際情況自行制定。八、點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果（一）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。（二）不合

3、理處方包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方。（三）不規(guī)范處方的判定：有下列情況之一的1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以 辨認(rèn)的；2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3、藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核 對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名或者單人值班調(diào)劑 未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；9、處方修改未

4、簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原 因和再次簽名的；10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11、單張門急診處方超過五種藥品的；12、無特殊情況下，門診處方超過 7 日用量，急診處方超過 3 日 用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理 由的；13、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。（四）不適宜處方的判定：有下列情況之一的1、適應(yīng)證不適宜的；2、遴選的藥品不適宜的；3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4、無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；5、用法、用量不適宜的；6、聯(lián)合用藥不適宜的；7、重復(fù)給藥的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、其它用

5、藥不適宜情況的。（五）超常處方判定：有下列情況之一的1、無適應(yīng)證用藥；2、無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3、無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4、無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具 2 種以上藥理作用相同藥物的九、處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn) 確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。十、處方點(diǎn)評(píng)小組在處方點(diǎn)評(píng)工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng) 及時(shí)通知醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門。十一、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果處置程序與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）藥劑科會(huì)同醫(yī)務(wù)科、門診部對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作小組提交的點(diǎn) 評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，并提出質(zhì)量改進(jìn)建議，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)向醫(yī)院藥事管 理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告。（二）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)提交的質(zhì)量持續(xù)改 進(jìn)建議， 研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施， 提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將改進(jìn)措施及時(shí) 通知到個(gè)人及其所在的科室并監(jiān)督其落實(shí)。（三）醫(yī)務(wù)