病歷書寫規(guī)范要求

1、病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫一般要求：1 、病歷記錄一律用鋼筆 （ 藍(lán)或黑 ） 書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。2 、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。3 、 病歷一律用中文書寫， 疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱填寫。4 、簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。5 、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。6 、日期和時間寫作舉例 1989 7 30 4 或 5pm。7 、 病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、 住院號和頁碼

2、。 各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫(yī)院的病理報告、診斷證明及相關(guān)資料。二、門診病歷書寫要求：1 、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。2 、 初診必須系統(tǒng)檢查體格， 時隔三個月以上復(fù)診， 應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。3 、重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。4 、 每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫 “同前” 。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后 診

3、斷計劃，以便復(fù)診時參考。5 、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。6 、 根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容， 醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。7 、患者需住院時，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。8 、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：1 、應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。2 、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。3 、 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專業(yè)醫(yī)師的會診等內(nèi)容。

4、4 、 對需要即刻搶救的患者， 應(yīng)先搶救后補寫病歷， 或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書寫要求：1 、 住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。2 、對新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、 職業(yè)、籍貫、 工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、 家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。3 、 住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成， 最遲須在患者入院后24 小時內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。4 、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時審閱，做必

5、要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。 修改后， 修改者用紅墨水簽名。 被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：1 、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。2 、 入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后 24小時內(nèi)完成。3 、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化， 但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：1 、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院， 不能寫再次入院病歷和記錄， 應(yīng)按

6、住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。2 、 書寫再次入院記錄時， 應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過， 詳細(xì)記錄于病歷中。 對既往史、 家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補充。3 、 患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出， 并置于再次入院記錄之后。4 、再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。七、病歷中其他記錄的書寫要求：1、病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化 （ 癥狀、 體征 ） 、 上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、 醫(yī)技科室檢查

7、結(jié)果、 特殊治療的效果及反應(yīng)、 重要醫(yī)囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 1 - 2 天記錄一次，慢性患者可 3 天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。2、 交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)， 接班醫(yī)師寫出接班記錄。 階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。3、決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長審查簽字。4、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、 住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、 效果， 出院時情況、 出院后處理方案和隨診計劃， 由經(jīng)治醫(yī)生書寫， 并同時抄寫于門診病歷中， 以便門診復(fù)查參考。 死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、 治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。八、 患者轉(zhuǎn)院、 出院、 死亡， 值班護士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。住院期間病案排列：體溫記錄單（逆序）醫(yī)囑單 （逆序 ）住院病歷（順序 ）入院記錄（順序 ）出院后病案排列：住院病案首頁（ 封面 ）出院記錄單（ 順序 ）入院記錄（ 順序）住院病歷（ 順序）病程記錄（順序）會診記錄（逆序）特殊治療單（ 逆序 ）化驗粘貼單X 線檢查記