(完整版)眼科手術(shù)同意書.docx

1、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科眼瞼腫物手術(shù)同意書姓名性別年齡血壓/mmHg糖尿病有無手術(shù)日期：年月日一、術(shù)前診斷：有無上下二、麻醉選擇：表麻局麻全麻三、擬行手術(shù)名稱：四、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況（意外、并發(fā)癥、后遺癥）1、麻醉意外，需行搶救或暫停手術(shù)；2、術(shù)中出血、疼痛；3、術(shù)后感染；4、術(shù)后矯正不足或過矯，或瞼緣外翻，或瞼裂閉合不全；5、術(shù)后有疤痕，或上 / 下瞼皮膚下墜；6、其他術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥已向患者及其家屬作詳細(xì)說明和解釋，病員，家屬，組織意見：患者及家屬是否愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)同意手術(shù)：是否患者簽名：患者家屬簽名：與患者關(guān)系：主診醫(yī)生簽名：甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科結(jié)膜手

2、術(shù)同意書一、基本信息：姓名：性別：年齡：職業(yè)：家庭住址：聯(lián)系電話：高血壓：有無血壓：糖尿病有無手術(shù)日期：年月日二、術(shù)前診斷：左右瞼結(jié)膜球結(jié)膜結(jié)膜囊腫、結(jié)膜淋巴結(jié)擴(kuò)張表皮樣瘤皮脂瘤乳頭狀瘤沙眼濾泡結(jié)膜包塊性質(zhì)特定球結(jié)膜松弛三、麻醉選擇：表麻局麻其他四、擬施手術(shù)名稱：結(jié)膜包塊切除術(shù)結(jié)膜包塊切除聯(lián)合病理檢查結(jié)膜新月形切除 沙眼濾泡擠壓術(shù)五、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況（意外、并發(fā)癥、后遺癥）1、麻醉意外，需行搶救或暫停手術(shù)；2、術(shù)中出血、疼痛；3、局部組織損傷；4、術(shù)后感染；5、術(shù)后復(fù)發(fā)，再次結(jié)膜堆積；6、穹窿變淺眼球運(yùn)動(dòng)受損；7、術(shù)后異物感染、疼痛、流淚、眼干等眼部不適癥狀；其他：第二天務(wù)必到我院眼科門

3、診復(fù)診，否則后果自負(fù)。術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥已向患者及其家屬作詳細(xì)說明和解釋，病員，家屬，組織意見：患者及家屬是否愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)同意手術(shù)：是否患者簽名：患者家屬簽名：與患者關(guān)系：主診醫(yī)生簽名：甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科倒睫與瞼內(nèi)翻手術(shù)同意書一、基本信息：姓名：性別：年齡：職業(yè)：家庭住址：聯(lián)系電話：高血壓：有無血壓：糖尿病有無手術(shù)日期：年月日二、術(shù)前診斷：左右上下瞼內(nèi)翻倒睫老年型瘢痕型先天性機(jī)械性三、麻醉選擇：表麻局麻其他四、擬施手術(shù)名稱：瞼板楔形切除術(shù)眼輪匝肌縫線法其他五、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況（意外、并發(fā)癥、后遺癥）1、麻醉意外，需行搶救或暫停手術(shù)；2、術(shù)中出血、疼痛；3、局部組織

4、損傷；4、術(shù)后感染；5、術(shù)后矯正不足或過矯，或瞼緣外翻，或瞼裂閉合不全；6、術(shù)后形成重瞼、雙眼不對(duì)稱7、素有結(jié)締組織病，皮膚切開，有瘢痕形成的可能；8、術(shù)后復(fù)發(fā)9、其他：第二天務(wù)必到我院眼科門診復(fù)診，否則后果自負(fù)。術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥已向患者及其家屬作詳細(xì)說明和解釋，病員，家屬，組織意見：患者及家屬是否愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)同意手術(shù)：是否患者簽名：患者家屬簽名：與患者關(guān)系：主診醫(yī)生簽名：年月日甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科翼狀胬肉手術(shù)同意書一、基本信息：姓名：性別：年齡：職業(yè)：家庭住址：聯(lián)系電話：高血壓：有無血壓：糖尿病有無手術(shù)日期：年月日二、術(shù)前診斷：三、麻醉選擇：四、擬行手術(shù)名稱：五、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況（意外、并發(fā)癥、后遺癥）1 、麻醉或手術(shù)過程中，由于特殊原因，不能耐受或配合手術(shù)，需要暫停手術(shù)；2 、麻醉意外可能，需行搶救；3 、術(shù)中患者不能遵循醫(yī)囑，造成后果，患者自負(fù)。如角膜擦傷，角膜穿透?jìng)Y(jié)膜撕裂傷，眼瞼撕裂傷等。4 、手術(shù)可造成局部組織損傷。5 、術(shù)后有復(fù)發(fā)、瞼求粘連等可能。6 、術(shù)后感染。7 、術(shù)后異物感染、疼痛、流淚、眼干等眼部不適癥狀；8 、手術(shù)不能提高視力。9 、個(gè)別病人術(shù)后產(chǎn)生不規(guī)則散光、瘢痕導(dǎo)致不同程度視力下降。10 、第二天務(wù)必到我院眼科門診復(fù)診，否則后果自負(fù)。術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及并