腹部結(jié)核的診斷治療

1、 腹部結(jié)核的診斷治療腹部結(jié)核的診斷治療Abdominal tuberculosis病例病例l病例： 25歲女性患者，腹痛、腹瀉伴低熱2月，解糊狀大便，無膿血，腹部查體右下腹壓痛，無反跳痛，余未見異常。是由于結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的慢性特是由于結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的慢性特異性炎癥，可發(fā)生于腸道任何部位。異性炎癥，可發(fā)生于腸道任何部位。 艾滋病的流行使歐美國家的結(jié)核感染增多，艾滋病的流行使歐美國家的結(jié)核感染增多，胃腸道結(jié)核也有增多趨勢。胃腸道結(jié)核也有增多趨勢。 是由結(jié)核桿菌引起的慢性腹膜炎癥。發(fā)病率是由結(jié)核桿菌引起的慢性腹膜炎癥。發(fā)病率僅次于肺結(jié)核及腸結(jié)核，可發(fā)生于任何年齡，僅次于肺結(jié)核及腸結(jié)核

2、，可發(fā)生于任何年齡，以以20-4020-40歲，男女之比約為歲，男女之比約為1:21:2。 人型結(jié)核桿菌，但在少數(shù)地區(qū)乳制品人型結(jié)核桿菌，但在少數(shù)地區(qū)乳制品 未經(jīng)嚴(yán)未經(jīng)嚴(yán)格消毒也可因牛型結(jié)核桿菌致格消毒也可因牛型結(jié)核桿菌致 病。病。 (1) (1) 經(jīng)口吞入含有結(jié)核桿菌的痰液，或經(jīng)口吞入含有結(jié)核桿菌的痰液，或 與開放性肺結(jié)核患者共餐，引起腸結(jié)與開放性肺結(jié)核患者共餐，引起腸結(jié) 核。核。 (2) (2) 直接蔓延腸結(jié)核可由盆腔結(jié)核或結(jié)核直接蔓延腸結(jié)核可由盆腔結(jié)核或結(jié)核 性腸系膜炎等直接蔓延而來；輸卵管性腸系膜炎等直接蔓延而來；輸卵管 或腸結(jié)核病灶的蔓延可起結(jié)核性腹膜或腸結(jié)核病灶的蔓延可起結(jié)核性腹膜

3、 炎。炎。 (3) (3) 血源播散血源播散 （粟栗型肺結(jié)核）（粟栗型肺結(jié)核） 主要位于主要位于回盲部回盲部，約占，約占85%-90%85%-90%，其，其他依他依 次為次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌 尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸，少數(shù)見于直腸尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸，少數(shù)見于直腸 偶見胃、食管偶見胃、食管。 回盲部為腸道中淋巴組織最為豐富回盲部為腸道中淋巴組織最為豐富 的部位，的部位，TBTB菌易侵襲菌易侵襲 (2) (2) 回盲部括約肌具有活瓣作用回盲部括約肌具有活瓣作用 (3) (3) 結(jié)腸近端有逆蠕動(dòng)結(jié)腸近端有逆蠕動(dòng) 潰瘍型腸結(jié)核潰瘍型腸結(jié)核( (過敏反應(yīng)

4、高過敏反應(yīng)高) )占占60%60%。腸壁淋腸壁淋巴組織充血、水腫及炎性滲出性病變；干酪樣巴組織充血、水腫及炎性滲出性病變；干酪樣壞死；形成潰瘍，可累積腹膜及鄰近腸系膜淋壞死；形成潰瘍，可累積腹膜及鄰近腸系膜淋巴結(jié)；閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎；腹腔包裹性膿腫或巴結(jié)；閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎；腹腔包裹性膿腫或腸瘺；腸管變形、狹窄。腸瘺；腸管變形、狹窄。 增生型腸結(jié)核增生型腸結(jié)核( (免疫力較強(qiáng)免疫力較強(qiáng)) )占占10%10%。大量結(jié)核肉芽大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，腸壁增厚、僵硬，瘤樣腫塊腫和纖維組織增生，腸壁增厚、僵硬，瘤樣腫塊突入腸腔，易出現(xiàn)梗阻。突入腸腔，易出現(xiàn)梗阻。 潰瘍增生型腸結(jié)核潰瘍增生型腸結(jié)核 占占

5、30%30%。 組織學(xué)組織學(xué)： 黏膜層內(nèi)上皮樣細(xì)胞，朗罕氏細(xì)胞及黏膜層內(nèi)上皮樣細(xì)胞，朗罕氏細(xì)胞及周圍淋巴組織包繞的周圍淋巴組織包繞的結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)，或干酪壞，或干酪壞死死。1/31/3的病人可查見抗酸桿菌。的病人可查見抗酸桿菌。 中心為干酪性壞死，周圍有類中心為干酪性壞死，周圍有類上皮細(xì)胞、朗罕細(xì)胞和淋巴細(xì)胞上皮細(xì)胞、朗罕細(xì)胞和淋巴細(xì)胞 （1）滲出型：）滲出型： 腹膜充血水腫，表面覆有纖維蛋白滲出腹膜充血水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，許多黃白色或白色細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，或融物，許多黃白色或白色細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，或融合的大結(jié)節(jié)、斑塊；少量或中量腹水（漿液合的大結(jié)節(jié)、斑塊；少量或中量腹水（漿液纖維蛋白滲出

6、液）；腹膜增厚。纖維蛋白滲出液）；腹膜增厚。 ( (（2 2）粘連型：）粘連型： 大量纖維增生，腹膜明顯增厚，腸袢大量纖維增生，腹膜明顯增厚，腸袢及網(wǎng)膜之間相互粘連，易梗阻。及網(wǎng)膜之間相互粘連，易梗阻。 （3 3）干酪型：干酪型： 干酪壞死為主，腸管、腸系膜、網(wǎng)膜與其干酪壞死為主，腸管、腸系膜、網(wǎng)膜與其他臟器之間粘連嚴(yán)重，分隔成小房，其間有他臟器之間粘連嚴(yán)重，分隔成小房，其間有滲出物或膿性積液，即結(jié)核性膿腫，小房向滲出物或膿性積液，即結(jié)核性膿腫，小房向腸管、腹腔、或陰道穿破形成竇道或瘺管。腸管、腹腔、或陰道穿破形成竇道或瘺管。 粘連型最常見，滲出型次之粘連型最常見，滲出型次之 是最常見的癥狀，

7、是最常見的癥狀，80%-90%80%-90%的病人述有慢的病人述有慢性腹痛。是由性腹痛。是由于病變處腸管痙攣、膨脹和腸漿于病變處腸管痙攣、膨脹和腸漿膜受刺激所致；疼痛部位以右下腹多見，其次膜受刺激所致；疼痛部位以右下腹多見，其次為臍周；腹痛多在進(jìn)食后誘發(fā)。為臍周；腹痛多在進(jìn)食后誘發(fā)。 結(jié)核性腹膜炎往往為全腹性疼痛。結(jié)核性腹膜炎往往為全腹性疼痛。 中等量以上腹水的病人常感腹脹。部中等量以上腹水的病人常感腹脹。部分病人雖無明顯腹水征，但可有腹脹感，分病人雖無明顯腹水征，但可有腹脹感，常系腹膜炎引起腸功能紊亂常系腹膜炎引起腸功能紊亂( (排氣排便受排氣排便受阻阻) )及毒血癥引起。及毒血癥引起。腹瀉

8、是潰瘍性腸結(jié)核的主要臨床表腹瀉是潰瘍性腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一，一般現(xiàn)之一，一般2-42-4次次/ /日，重者達(dá)日，重者達(dá)1010余余次。糊樣便，一般不含黏液或膿血，次。糊樣便，一般不含黏液或膿血，便血少見。便血少見。 便秘是增生型腸結(jié)核的主要臨床表便秘是增生型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)。現(xiàn)。 腸結(jié)核：約腸結(jié)核：約2/32/3的病例于右下腹可捫的病例于右下腹可捫及腹塊。中等硬度，不易推動(dòng)，壓痛可及腹塊。中等硬度，不易推動(dòng)，壓痛可輕微或不明顯。腹塊為腸壁增厚和粘連輕微或不明顯。腹塊為腸壁增厚和粘連所致。所致。 結(jié)核性腹膜炎：多見于粘連型和干酪結(jié)核性腹膜炎：多見于粘連型和干酪型患者。腫塊多位于臍周，多由

9、大網(wǎng)膜、型患者。腫塊多位于臍周，多由大網(wǎng)膜、腸系膜淋巴結(jié)、粘連的腸曲、干酪樣淋巴腸系膜淋巴結(jié)、粘連的腸曲、干酪樣淋巴結(jié)積聚而成。早期可有柔韌感結(jié)積聚而成。早期可有柔韌感( (揉面感揉面感) )，后期出現(xiàn)腫塊大小不一，邊緣不整，表面后期出現(xiàn)腫塊大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)狀，多固定，有壓痛。不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)狀，多固定，有壓痛。 結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀 消化道癥狀消化道癥狀 （血沉、血色素）（血沉、血色素） （抗酸桿菌）（抗酸桿菌） （IgG, IgMIgG, IgM） (1:10000, 1:2000) (1:10000, 1:2000) (PCR(PCR尋找結(jié)核桿菌核酸尋找結(jié)核桿

10、菌核酸) ) （若并發(fā)腸梗阻或廣泛涉及結(jié)腸其他部位可選灌腸）（若并發(fā)腸梗阻或廣泛涉及結(jié)腸其他部位可選灌腸）鋇劑鋇劑排空迅速，充盈不佳，而在病變排空迅速，充盈不佳，而在病變上下部分腸曲上下部分腸曲充盈充盈良好，稱鋇影跳躍征象良好，稱鋇影跳躍征象（Stierlins signStierlins sign） 回盲部回盲部充血、充血、水腫水腫；潰瘍潰瘍形成，環(huán)形，邊緣形成，環(huán)形，邊緣呈鼠咬狀；呈鼠咬狀；炎性息肉炎性息肉，腸腔狹窄腸腔狹窄。 活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌可確診。菌可確診。 適用于有游離腹水患者，腹膜廣泛粘連適用于有游離腹水患者，腹膜廣泛粘

11、連者禁忌。者禁忌。( (粟粒樣或干酪樣黃白色結(jié)節(jié)粟粒樣或干酪樣黃白色結(jié)節(jié)) ) 回盲瓣增厚、回腸末段擴(kuò)張，腫回盲瓣增厚、回腸末段擴(kuò)張，腫大的腹腔淋巴結(jié)，大的腹腔淋巴結(jié)， 腸管粘連，腸壁腸管粘連，腸壁增厚，腹部包塊，有時(shí)淋巴結(jié)有鈣增厚，腹部包塊，有時(shí)淋巴結(jié)有鈣化化。 草黃色滲出液、比重草黃色滲出液、比重 1.018 1.018，蛋白，蛋白定量定量 30g/L 30g/L， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)在白細(xì)胞計(jì)數(shù)在50050010106 6/L/L以上以上，以淋，以淋巴細(xì)胞為主。巴細(xì)胞為主。腹水中腺苷脫氨酶腹水中腺苷脫氨酶 (adenosine deaminase(adenosine deaminase，ADA)

12、ADA)活性升高活性升高。 染色直接查見染色直接查見細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽性細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽性) )，或者有干酪壞死，或者有干酪壞死病灶的存在。病灶的存在。 (1)(1)青壯年患者有結(jié)核病史，特別是開放青壯年患者有結(jié)核病史，特別是開放性肺結(jié)核患者出現(xiàn)消化道癥狀；性肺結(jié)核患者出現(xiàn)消化道癥狀； (2)(2)有腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀及有腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀及發(fā)熱、盜汗等結(jié)核全身癥狀；發(fā)熱、盜汗等結(jié)核全身癥狀； (3)(3)腹部檢查有右下腹壓痛、局部腫塊，腹部檢查有右下腹壓痛、局部腫塊，或有不全性腸梗阻表現(xiàn)；或有不全性腸梗阻表現(xiàn)； (4)(4)腹膜結(jié)核時(shí)，腹壁柔韌感、腹水、腹塊；腹膜結(jié)核時(shí)，腹

13、壁柔韌感、腹水、腹塊；腹水為滲出性，淋巴結(jié)細(xì)胞為主，腺苷脫氨酶腹水為滲出性，淋巴結(jié)細(xì)胞為主，腺苷脫氨酶(ADA)(ADA)升高升高(T(T淋巴細(xì)胞釋放淋巴細(xì)胞釋放) )； (5)(5)鋇劑胃腸檢查有腸蠕動(dòng)增快，腸激惹征鋇劑胃腸檢查有腸蠕動(dòng)增快，腸激惹征象，腸壁不規(guī)則鋸齒樣改變或不全性腸梗阻之象，腸壁不規(guī)則鋸齒樣改變或不全性腸梗阻之表現(xiàn)；或者有腸粘連、散在鈣化點(diǎn)；表現(xiàn)；或者有腸粘連、散在鈣化點(diǎn)； (6)(6)結(jié)腸鏡或腹腔鏡下觀察及活組織檢查可協(xié)助結(jié)腸鏡或腹腔鏡下觀察及活組織檢查可協(xié)助腸結(jié)核之論斷；腸結(jié)核之論斷； (7)(7)涂片找抗酸桿菌或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，或涂片找抗酸桿菌或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，或

14、PCRPCR檢測結(jié)核檢測結(jié)核DNADNA陽性；陽性； (8)PPD(8)PPD、TB-AbTB-Ab； (9)(9)對不典型病例診斷有困難時(shí)可行抗結(jié)核治療對不典型病例診斷有困難時(shí)可行抗結(jié)核治療試驗(yàn)，給以充分的抗結(jié)核治療試驗(yàn)，給以充分的抗結(jié)核治療4 4周觀察治療效果。周觀察治療效果。 (1) Crohn(1) Crohn病病程更長，病程中有緩解和復(fù)發(fā)病病程更長，病程中有緩解和復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)，發(fā)熱、盜汗等癥狀不如腸結(jié)核明顯。交替出現(xiàn)，發(fā)熱、盜汗等癥狀不如腸結(jié)核明顯。 (2) (2) 無腸外結(jié)核的表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陰無腸外結(jié)核的表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陰性。性。 (3) X(3) X線檢查病變以回腸末端

15、為主，有多段腸線檢查病變以回腸末端為主，有多段腸曲受累時(shí)病變之間腸曲正常。曲受累時(shí)病變之間腸曲正常。 (4) (4) 腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為常腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為常見。見。 (5) (5) 結(jié)腸鏡下可見匐行潰瘍及裂隙狀潰瘍，結(jié)腸鏡下可見匐行潰瘍及裂隙狀潰瘍，或者見鋪路石樣改變，病變之間粘膜正常。本病或者見鋪路石樣改變，病變之間粘膜正常。本病可見非干酪性的肉芽腫，結(jié)核桿菌陰性。可見非干酪性的肉芽腫，結(jié)核桿菌陰性。 (6) (6) 抗結(jié)核治療無效?？菇Y(jié)核治療無效。 (1) (1) 沒有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陰性。沒有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陰性。 (2) (2) 粘

16、液血便、膿血便極為常見粘液血便、膿血便極為常見 (3) X(3) X線檢查病變以左半結(jié)腸為主，但全結(jié)腸線檢查病變以左半結(jié)腸為主，但全結(jié)腸受累也很常見。受累也很常見。 (4) (4) 腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為少見。腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為少見。 (5) (5) 結(jié)腸鏡下粘膜改變主要為糜爛、潰瘍和假結(jié)腸鏡下粘膜改變主要為糜爛、潰瘍和假息肉。潰瘍較表淺和細(xì)小。息肉。潰瘍較表淺和細(xì)小。 (6) (6) 抗結(jié)核治療無效。抗結(jié)核治療無效。潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 (1) (1) 多見于多見于4040歲以上的中老年人，無腸外結(jié)核證歲以上的中老年人，無腸外結(jié)核證據(jù)，據(jù)，95%95%累及左半結(jié)腸

17、，尤其是乙狀結(jié)腸和直腸。累及左半結(jié)腸，尤其是乙狀結(jié)腸和直腸。 (2) (2) 病程進(jìn)展快，有明顯消瘦及進(jìn)行性貧血，但病程進(jìn)展快，有明顯消瘦及進(jìn)行性貧血，但無結(jié)核中毒癥狀。無結(jié)核中毒癥狀。 (3) (3) 腹塊表面呈結(jié)節(jié)感，質(zhì)地較硬。腹塊表面呈結(jié)節(jié)感，質(zhì)地較硬。 (4) X(4) X線檢查病變?nèi)绻诨孛げ?，不累及回腸，線檢查病變?nèi)绻诨孛げ浚焕奂盎啬c，病變范圍較局限，主要為充盈缺損，腸梗阻更為常病變范圍較局限，主要為充盈缺損，腸梗阻更為常見，且出現(xiàn)較早。見，且出現(xiàn)較早。 (5) (5) 腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤，組織活檢可以確診。腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤，組織活檢可以確診。結(jié)腸癌結(jié)腸癌 (1) (1) 有

18、阿米巴病史，糞便為暗紅色果醬樣，有阿米巴病史，糞便為暗紅色果醬樣， 含粘液及血。糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)含粘液及血。糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng) 體及包囊。體及包囊。 (2) X(2) X線檢查無腸結(jié)核征象。線檢查無腸結(jié)核征象。 (3) (3) 腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)粘膜充血水腫，阿米腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)粘膜充血水腫，阿米 巴性潰瘍的特點(diǎn)是口小底大的燒瓶狀潰巴性潰瘍的特點(diǎn)是口小底大的燒瓶狀潰 瘍，潰瘍常呈卵圓形，底部覆蓋以壞死瘍，潰瘍常呈卵圓形，底部覆蓋以壞死 組織。腸分泌物中可查見阿米巴滋養(yǎng)體。組織。腸分泌物中可查見阿米巴滋養(yǎng)體。 (4) (4) 抗阿米巴治療有效?？拱⒚装椭委熡行А０⒚装湍c炎阿米巴腸炎 (1)(1)本病以慢性腹瀉為主要癥狀，很少有便本病以慢性腹瀉為主要癥狀，很少有便秘，因此與潰瘍型腸結(jié)核應(yīng)注意區(qū)別。秘，因此與潰瘍型腸結(jié)核應(yīng)注意區(qū)別。 (2)(2)常伴有肝脾腫大，并同時(shí)伴有腹腔淋巴常伴有肝脾腫大，并同時(shí)伴有腹腔淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)中無干酪壞死及鈣化灶結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)中無干酪壞死及鈣化灶發(fā)生。發(fā)生。 (3)(3)骨髓穿刺或骨髓活檢可幫助診斷骨髓穿刺或骨髓活檢可幫助診斷(R-S(R-S細(xì)細(xì)胞胞) )。 (