呼吸功能鍛煉循證護(hù)理

1、一、病歷 40床黃元海，男，50歲，主訴反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，喘累20余年，加重伴咯血1天?；颊哂?0年前每遇天氣轉(zhuǎn)冷或受涼后即有咳嗽、咳痰，清晨咳嗽較劇，咳少量白色泡沫或粘液痰，有時(shí)伴喘息不適，偶有咯血，多以痰中帶血為主。約入院前20余年始每于干活或爬坡后出現(xiàn)氣促不適，病情逐漸加重，近5年來(lái)走平路后即感氣促不適，休息后緩解。門診以1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、支氣管擴(kuò)張癥伴感染伴咯血（少量）收治我科。入院來(lái)一般情況尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，睡眠尚可，大小便正常，T36.5，P116次/分,R20次/分，BP170/104mmHg。 輔助檢查：胸部CT示：1、支氣管擴(kuò)張伴感染；2、慢性

2、支氣管炎表現(xiàn)，肺氣腫征；心臟彩超示：縮短分?jǐn)?shù)（FS）34%,射血分?jǐn)?shù)（EF）64%；1、心臟各腔室大小正常；2、主動(dòng)脈瓣輕度返流；3、左室右室舒張?jiān)缙隈Y張功能降低。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速；電軸左偏；完全性左束支阻滯； 臨床診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、支氣管擴(kuò)張伴感染、咯血 根據(jù)以上病史，提出以下循證護(hù)理問(wèn)題： 1、 如何提高患者肺功能及活動(dòng)耐力性，延緩肺功能的損害。 2、呼吸功能鍛煉后康復(fù)效果如后評(píng)價(jià)。 二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 準(zhǔn)標(biāo)入納）一（ 1、研究對(duì)象:慢性阻塞性肺疾??； 2、干預(yù)措施： 增強(qiáng)患者肺功能及活動(dòng)耐受力 3、文獻(xiàn)評(píng)級(jí)：A 、B 級(jí)。 （二）排除標(biāo)準(zhǔn) 1、非原始文獻(xiàn) 2、

3、非慢性阻塞性肺疾病急性加重期導(dǎo)致患者活動(dòng)無(wú)耐力、胸痛護(hù)理措施的比較； 3、合并其他嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)性器官損害者； 4、文獻(xiàn)評(píng)級(jí)C級(jí)。 三、檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 、 1 2、 3、篇，排除9篇，通過(guò)篩選證據(jù)及評(píng)鑒，納入檢索出相關(guān)文獻(xiàn)15 篇。6針對(duì)提四、通過(guò)查閱大量的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)， 出的循證護(hù)理問(wèn)題擬定以下的護(hù)理措施：導(dǎo)致呼吸肌慢性疲勞，COPD患者肺過(guò)度通氣，呼吸肌負(fù)荷過(guò)重，嚴(yán)重影響患者以致產(chǎn)生一系列呼吸肌功能減退等病理生理現(xiàn)象，的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量1研究顯示，合適的藥物治療與非藥物治療(如康復(fù)訓(xùn)練)能促進(jìn)COPD患者呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量的改善。呼吸功能鍛煉是COPD康復(fù)治療中的一種

4、，可延緩COPD病變進(jìn)展，使減退的肺功能得以恢復(fù)及阻止肺功能進(jìn)一步下降1。呼吸功能鍛煉因其方便、易行、有效而廣泛 應(yīng)用。 1、如何提高患者肺功能及活動(dòng)耐力性，延緩肺功能的損害。 1.1 COPD對(duì)呼吸功能的損害及呼吸功能鍛煉的意義： COPD患者早期氣道阻力增加，呼吸肌代償肥厚，后期由于長(zhǎng)期低氧血癥的影響，膈肌肌力、耐力降低，膈肌肌纖維萎縮，數(shù)目減少，導(dǎo)致呼吸肌肌力下降2，患者表現(xiàn)為呼吸表淺而短促，這種呼吸既不能保證有效的通氣量，又會(huì)引起呼吸肌的緊張，增加耗氧量和消耗呼吸功，誘發(fā)呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭3。呼吸功能鍛煉可有效地改善肺通氣量，膈肌活動(dòng)幅度增加1 cm，可提高肺通氣量250350 m

5、l，呼吸頻率變慢可進(jìn)一步改善血液與肺泡間的氣體交換，有效恢復(fù)膈肌功能，對(duì)防止COPD的病情發(fā)展具有重要意義4。同時(shí)，呼吸功能鍛煉可促進(jìn)氣管內(nèi)痰液的排出，增加肺泡通氣量，改善肺的通氣功能，提高心臟功能，提高機(jī)體的抗病能力，改善物質(zhì)代謝，提高機(jī)體對(duì)體力活動(dòng)的適應(yīng)性，緩解氣短、氣急等癥狀5。 1.2 COPD呼吸功能鍛煉的方法 縮唇呼吸縮唇呼吸是呼吸功能鍛煉的基礎(chǔ)?？s唇呼吸通121過(guò)縮唇增加外口阻力，可提高氣道內(nèi)壓，防止小氣道過(guò)早陷閉，使肺內(nèi)殘氣更易排出，減少功能殘氣量，同時(shí)增加肺泡通氣量，提高動(dòng)脈血氧飽和度6。研究者對(duì)縮唇呼吸的方法描述大同小異7、8：患者以鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時(shí)收腹、胸部前

6、傾，口唇縮成吹口哨狀使氣體通過(guò)縮窄的口型緩緩呼出；吸氣與呼氣時(shí)間比為l；2或1：3；要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感到費(fèi)力為適度，78次min，每天鍛煉24次，1020 min次。有研究者認(rèn)為進(jìn)行縮唇呼吸時(shí)，呼出氣流能使距口唇1520 cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為適度9。 122腹式呼吸腹式呼吸法能加強(qiáng)膈肌的肌力和耐力，且簡(jiǎn)便易行，可在家中隨時(shí)進(jìn)行；患者臥位，兩膝半屈使腹肌放松，兩手分別放在前胸和上腹部，用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌松弛， 腹部的手有向上抬起的感覺(jué)；呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部的手有下降感；每次重復(fù)810次，每天鍛煉24次。逐漸養(yǎng)成平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸習(xí)慣；需要注意的是，呼吸要深長(zhǎng)而緩

7、、慢，用鼻而不用口；腹式呼吸需要增加能量消耗，故患者只能在COPD恢復(fù)期(如出院前)進(jìn)行鍛煉。 1.2.3縮唇呼氣與腹式呼吸經(jīng)常結(jié)合進(jìn)行，稱為縮唇一腹式呼吸法?；颊呷∽换蛄⑽?，進(jìn)行縮唇呼氣，鼻吸氣的同時(shí)，腹壁盡量突出，膈肌收縮，呼氣時(shí)腹壁內(nèi)收，膈肌松弛，以不感費(fèi)力為適度，呼吸頻率812次min。開(kāi)始時(shí)2次d，10 min次， 以后逐漸增加治療的次數(shù)和時(shí)間，恢復(fù)自然呼吸習(xí)慣10. 1.24全身性呼吸體操全身呼吸操和縮唇呼吸一樣，是醫(yī)療體育的一種形式，通過(guò)長(zhǎng)期的鍛煉，使呼吸肌，尤其是膈肌強(qiáng)壯有力，可改善呼吸形式，提高呼吸效率。全身性呼吸體操 可選擇臥、立，坐3種姿勢(shì)中一種方式進(jìn)行8.9。 1.2

8、.5運(yùn)動(dòng)鍛煉也稱整體呼吸運(yùn)動(dòng)。在縮唇呼吸、腹式呼吸的基礎(chǔ)上，患者可根據(jù)自身情況選擇運(yùn)行方式，如散步、騎自行車、慢跑、氣功等，運(yùn)動(dòng)量從較低的各項(xiàng)呼吸運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，勻速低強(qiáng)度持續(xù)練習(xí)，逐漸遞增，1次運(yùn)動(dòng)持續(xù)68 min，一般3次d為宜，出現(xiàn)不適立即停止。有研究顯示：堅(jiān)持戶外鍛煉1nz次d，30 min次，既可提高耐寒能力，也利于肺功能的改善c1引。國(guó)外有研究者將一些鍛煉項(xiàng)目進(jìn)行整合以逐步提高患者運(yùn)動(dòng)能力，稱之為耐力訓(xùn)練，此訓(xùn)練分3個(gè)階段：先從步行開(kāi)始，然后使用單車訓(xùn)練(配有測(cè)功儀)，再在小型蹦床上行走及慢跑(病情允許時(shí))。 1.2.5控制性深呼吸法2們患者取坐位、臥位或側(cè)臥位姿勢(shì)，自然放松全身肌肉，緩

9、慢深吸氣至最大肺容量后屏氣，開(kāi)始時(shí)為25 S，逐漸增加至IO s，然后緩慢呼氣，連續(xù)做1020次，早晚各1次，堅(jiān)持6個(gè)月。研究顯示：控制性深呼吸法配合心理指導(dǎo)、戒煙、縮唇呼吸等，可使患者活動(dòng)能力提高，生活質(zhì)量明顯改善。 8 呼吸功能鍛煉量6 21代償期以量力而行，循序漸進(jìn)原則，鼓勵(lì)病人進(jìn)行適量活動(dòng)，活動(dòng)量以不引起疲勞、不加重癥狀為度。以患者心率較安靜時(shí)增加20次/分，呼吸增加5次/分為宜。 2、呼吸功能鍛煉后康復(fù)效果如后評(píng)價(jià)。 21肺功能 21肺功能測(cè)定儀許多研究者使用肺功能測(cè)定儀測(cè)定COPD患者肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒呼吸量(FEV，)、第1秒率等指標(biāo)以了解功能鍛煉的效果

10、。 22運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)多種運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用于測(cè)量功能鍛煉的康復(fù)效果，如：在心電監(jiān)護(hù)和通氣功能監(jiān)測(cè)下讓患者踏車或用測(cè)功計(jì)測(cè)得患者的運(yùn)動(dòng)能力(被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”)，以及6min步行試驗(yàn)(the sixmi-nute walk，6MV)測(cè)試患者在6min之內(nèi)用其最快的速度所走的最遠(yuǎn)距離7；由于中、重度COPD患者有時(shí)不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間和較大強(qiáng)度的試驗(yàn)，采用2min步行試驗(yàn)用于評(píng)價(jià)中、重度COPD患者的康復(fù)效果，即要求患者在2 min內(nèi)在30 m的室內(nèi)走廊來(lái)回步行觀察其所走的距離(期間允許患者休息)，結(jié)果顯示該方法對(duì)于評(píng)價(jià)中、重度COPD患者的運(yùn)動(dòng)能力和肺康復(fù)的效果信度、效度均較高，對(duì)康復(fù)治療后的患者肺功能變化敏感

11、。較之6min步行試驗(yàn)，2min步行試驗(yàn)更為中、重度COPD患者接受。這些運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)反映了患者經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的功能鍛煉后肺功能的改變情況，但并不能很好地反映COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力狀況。 患者的生活質(zhì)量與其呼吸功能的好壞密切相關(guān)， 生活質(zhì)量52故生活質(zhì)量也經(jīng)常做為患者呼吸功能鍛煉的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。有很多量表用于評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，其中最常 用的是慢性呼吸疾病問(wèn)卷(Chronic respiratory disease questionnaire，CRDQ)和圣?喬治呼吸問(wèn)卷(StGeorge Respiratory Questionnaire，SGRQ)。CRDQ內(nèi)容包括4個(gè)方面：呼吸 困難、情感、疲

12、乏度和掌握度，總分140分，分?jǐn)?shù)越低表示生活質(zhì)量越低；完成該問(wèn)卷大約需要時(shí)25 min。SGRQ的76個(gè)條目分布在其3個(gè)分量表中：癥狀、活動(dòng)、社會(huì)心理狀況，總分越高表示對(duì)患者健康的損害越嚴(yán)重。 總結(jié)：健康教育呼吸功能鍛煉的方法需要患者自己掌握并堅(jiān)持進(jìn)行，這就要求護(hù)士扎實(shí)地做好健康教育工作。護(hù)士可通過(guò)COPD健康教育小冊(cè)子、床邊一對(duì)一、病友聯(lián)誼會(huì)、多媒體講座等方式向患者宣教，同時(shí)演示呼吸功能鍛煉技巧；對(duì)于文化程度較低、年齡較大的患者給予反復(fù)講解、示范，直到患者掌握. COPD病程長(zhǎng)，所以呼吸功能鍛煉也是一個(gè)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的過(guò)程，科學(xué)、合理的呼吸肌功能鍛煉有改善COPD患者肺功能的作用。需要重視的是，

13、護(hù)士在其中扮演著重要的角色，護(hù)士認(rèn)真、負(fù)責(zé)的指導(dǎo)有助于患者樹(shù)立信心及耐心，使之能長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，預(yù)防COPD急性發(fā)作，改善生活質(zhì)量。 參考文獻(xiàn) J 呼吸操在慢性阻塞性肺病康復(fù)中的應(yīng)用李志平馮懌霞，1實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(10)：5758 2謝秉煦慢性阻塞性肺病的呼吸肌康復(fù)療法中國(guó)內(nèi)科專家經(jīng)驗(yàn)文集C沈陽(yáng)：沈陽(yáng)出版社。1995：117 3林江濤慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者的呼吸肌鍛煉J中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，199712(6)：276280 4許滌非矽肺合并慢性阻塞性肺病的康復(fù)治療體會(huì)J.職業(yè)與健康，2003，19(11)：33-34 5黃念秋，吳善現(xiàn)代老年呼吸病學(xué)M北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：794 6魏道琳，鄧小輝，許海棠激勵(lì)式肺量?jī)x對(duì)慢性阻塞性肺部疾病病人呼吸康復(fù)效果的影響J現(xiàn)代護(hù)理，2005。11(17)：13831385 7葛軼群，何為國(guó)，陳敏君呼吸肌功能鍛煉對(duì)慢性