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文檔簡介
1、理 論 教 案 本系 部: _護(hù)理系_教研室: _基礎(chǔ)護(hù)理_課 程: _基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)_教 師: _二0一三 年 九 月授課時(shí)間第 周 星期授課班級章節(jié)名稱第十六章 生命體征的評估與護(hù)理授課學(xué)時(shí)6學(xué)時(shí)授課層次高職教學(xué)目的要求掌握:正常體溫、脈搏、呼吸、體溫的測量和記錄、異常體溫、脈搏、呼吸、體溫的觀察與護(hù)理熟悉:體溫計(jì)、血壓計(jì)的類型與使用方法、體溫的生理變化了解:體溫、血壓的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)教學(xué)重點(diǎn)體溫、血壓的正常值及異常體溫、脈搏、呼吸血壓的護(hù)理教學(xué)難點(diǎn)異常呼吸的觀察及護(hù)理措施教材護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 主編尚少梅授課對象分析 授課對象為2012級高職護(hù)理班,該班級學(xué)生已有前一個(gè)學(xué)期的護(hù)理學(xué)基
2、礎(chǔ),對護(hù)理程序及措施都有一定的了解。教學(xué)方法板書,多媒體講授法 啟發(fā)式教學(xué)教學(xué)過程與內(nèi)容導(dǎo)課:【案例導(dǎo)課】:患者,女,28歲,文員。發(fā)熱待查入院。10天前出現(xiàn)體溫升高,起初為38左右,咽紅,頭痛,全身不適等癥狀,門診按“感冒”治療后,體溫下降至正常,4天前停服感冒藥后上升至39以上,經(jīng)服退熱藥后體溫有短暫下降,但停藥后又復(fù)升高,持續(xù)39.640。入院后測量t39.8,p108次/分,r26次/分,患者神清,面色潮紅,皮膚灼熱,無汗,訴頭痛,四肢肌肉酸疼,納差。 如果你是一名護(hù)士,你將如何護(hù)理這位患者?第1節(jié) 體溫的觀察與護(hù)理 體溫也稱體核溫度,即身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度,比皮膚溫度高
3、且穩(wěn)定;皮膚溫度也稱體表溫度,低于體核溫度,可隨環(huán)境溫度和衣著厚度改變。生理學(xué)上的體溫,指平均體核溫度而言,由于體核溫度不易測量,所以在臨床通常用腋窩、口腔、直腸溫度來代表體溫。體溫的形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱體溫的調(diào)節(jié)產(chǎn)熱過程 化學(xué)方式產(chǎn)熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主(2)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要產(chǎn)熱部位:肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)散熱過程 物理方式散熱散熱器官:(1)皮膚:主要散熱器官,總散熱量70%(2)呼吸: 29%(3)排泄(尿、糞):1%散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí),機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方
4、式散熱;當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí),蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式。體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器外周溫度感受器(1)熱感受器(2)冷感受器中樞溫度感受器(1) 熱敏神經(jīng)元(2)冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(po/ao)是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位體溫調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)是人類有意識的行為活動(dòng)。通過機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達(dá)到目的。以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ),是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充。 二、正常體溫及其生理變化部位平均溫度正常范圍口溫37.036.337.297.399.0肛溫37.536.537.797.799.0腋溫36.536.037.096.898.6 二、體溫
5、的生理變化 晝夜 -周期性波動(dòng),清晨26時(shí)最低,午后16時(shí)最高年齡 -兒童、青少年的體溫高于成年人。 -老年人的體溫低于青、壯年。 -新生兒,尤其是早產(chǎn)兒 ,易受環(huán)境溫度的影響而變化。性別 -女性稍高于男性。 -女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng),即排卵后體溫升高。肌肉活動(dòng) -劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱。藥物等。三、體溫計(jì)水銀體溫計(jì)、電子體溫計(jì)、可棄式體溫計(jì)、紅外體溫檢測儀。四、異常體溫的觀察與護(hù)理體溫過高(發(fā)熱)任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié) 障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高,超過正常范圍,稱體溫過高。5、 異常體溫的觀察與護(hù)理 發(fā)熱的判斷(口腔溫度) 低
6、熱:37.338 中度熱:38。139 高熱:39.141 超高熱:超過41體溫上升期特點(diǎn):產(chǎn)熱 散熱表現(xiàn):皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)。方式 驟升:數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰。 見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等。漸升:逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰。見于傷寒等。 高熱持續(xù)期特點(diǎn):產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡。表現(xiàn):面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力。常見熱型稽留熱:體溫持續(xù)在3940,達(dá)數(shù)天或數(shù)周,24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1。見于肺炎球菌性肺炎、傷寒。弛張熱 :體溫在39以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病。間歇熱:
7、體溫驟然升高至39以上,持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長,然后下降至正?;蛘R韵拢?jīng)過一個(gè)間歇,又反復(fù)發(fā)作,即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾。 不規(guī)則熱:發(fā)熱無一定規(guī)則,且持續(xù)時(shí)間不定。見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。體溫過高的護(hù)理措施降溫方法:物理降溫,包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫。加強(qiáng)病情觀察:生命體征;伴隨癥狀;原因及誘因;治療效果;出入量、體重。補(bǔ)充營養(yǎng)和水份:流質(zhì)或半流質(zhì)(高熱量、高蛋白、高維生素、易消化);多飲水,每日3000 ml。促進(jìn)患者舒適休息(1)高熱者絕對臥床休息;低熱者適當(dāng)休息。(2)口腔護(hù)理:晨起、餐后、睡前漱口、防口腔感染。(3)皮膚護(hù)理:保持皮膚清潔,及時(shí)更換衣服、
8、床單,防止壓瘡等。(4)室溫適宜,環(huán)境安靜,空氣流通。心理護(hù)理(1)體溫上升期:了解心理反應(yīng),給予精神安慰。(2)高熱持續(xù)期:解除身心不適,滿足合理要求。(3)退熱期:清潔衛(wèi)生,補(bǔ)充營養(yǎng)。體溫過低體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia)體溫低于35稱為體溫不升原因散熱過多、產(chǎn)熱減少、體溫調(diào)節(jié)中樞受損臨床分度輕度:3235(89.695.0f)中度:3032(86.089.6f)重度:30(86.0f)瞳孔散大,對光反射消失致死溫度:2325(73.477.0f)臨床表現(xiàn):發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷。體溫過低的護(hù)理措施環(huán)境溫度
9、 2224保暖措施 提高機(jī)體體溫,加強(qiáng)監(jiān)測 生命體征 病因治療 積極宣教四、體溫的測量方法與記錄體溫測量的方法【目的】判斷體溫有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫變化,分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋、患者準(zhǔn)備、護(hù)士自身準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備、環(huán)境準(zhǔn)備。 體溫測量的注意事項(xiàng)測量體溫前,應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量,并檢查體溫計(jì)是否完好,水銀柱是否在35以下。嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量。腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥,腋下出汗較多者,肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測量。直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量。嬰幼兒、危重患者、躁
10、動(dòng)患者,應(yīng)設(shè)專人守護(hù),防止意外。若患者不慎咬破體溫計(jì),首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑,再口服蛋清或牛奶,若病情允許,可服用粗纖維食物,加速汞的排出。避免影響體溫測量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等,若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量 。新入院患者每日測量體溫4次,連續(xù)測量3天,3天后體溫仍正常改為每天測量2次。手術(shù)患者,術(shù)前1天8pm測量體溫,術(shù)后每天測量4次,連續(xù)測量3天,體溫恢復(fù)正常改為每天測量2次。第3節(jié) 脈搏的觀察與護(hù)理脈搏:在每個(gè)心動(dòng)周期中,由于心臟的收縮和舒張,動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng),稱為動(dòng)脈脈搏。 脈搏的生理變化及異常脈率
11、(頻率)指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率)。正常情況60100 次/分,脈率和心率一致。影響脈率的因素:性別、年齡、體型、疾病、其他。節(jié)律脈律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈壁的情況脈率異常心動(dòng)過速(速脈)成人脈率100 次/分,見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足。一般體溫每升高1,成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分。心動(dòng)過緩(緩脈) 成人脈率60 次/分,見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸。節(jié)律異常:間隙脈 、脈搏短絀強(qiáng)弱異常:洪脈、細(xì)脈、交替脈、水沖脈、奇脈、重搏脈。3、 脈搏的測量方法與記錄脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈常用部位 :最常選擇橈動(dòng)脈脈搏測量的方法【操作步驟
12、】體位:臥位或坐位;手腕伸展,手臂舒適方法:示指、中指、無名指觸脈,不用拇指壓力:適中。計(jì)數(shù):30秒2,異常者測1分鐘脈搏短絀:2位護(hù)士測量。記錄:先記錄在記錄本,如76次/分,再繪制在體溫單第三節(jié) 血壓的觀察與護(hù)理血壓:血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力(壓強(qiáng)),一般所說的血壓是指動(dòng)脈血壓收縮壓:心室收縮時(shí),動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓:心室舒張末期,動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓:收縮壓與舒張壓之差平均動(dòng)脈壓:舒張壓1/3脈壓血壓的形成:足夠量的血液充盈、心臟射血,外周阻力、大動(dòng)脈的彈性貯器作用影響血壓的因素每搏輸出量影響收縮壓,心率影響舒張壓,外周阻力影響舒張壓,主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管
13、壁的彈性,循環(huán)血量與血管容量 異常血壓的評估高血壓:指18歲以上成年人收縮壓140mmhg和/或舒張壓90mmhg低血壓:血壓低于9060mmhg(12.08.0 kpa)見于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓異常脈壓增大見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈 瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。4、 血壓測量方法注意事項(xiàng):定期檢測、校對血壓計(jì)。對需密切觀察血壓者,應(yīng)做到四定:即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常,應(yīng)重測。重測時(shí),待水銀柱降至“0”點(diǎn),稍等片刻后再測量。必要時(shí),作雙側(cè)對照。第四節(jié)、呼吸的觀察與護(hù)理呼吸:機(jī)體在新陳代謝過程中
14、,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外,機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程,稱為呼吸。呼吸過程 外呼吸(1)肺通氣(2)肺換氣(3)氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸 正常呼吸 頻率1620次/分,節(jié)律規(guī)則,呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏比為1:41:5。男性及兒童以腹式呼吸為主,女性以胸式呼吸為主。異常呼吸的評估呼吸過速 ( tachypnea,氣促) 特點(diǎn):呼吸頻率24 次/分。見于發(fā)熱、疼痛、甲亢。體溫每升高1,呼吸頻率增加34次/分。呼吸過緩:呼吸頻率12次/分。深度呼吸又稱庫斯莫氏呼吸。特點(diǎn):深而規(guī)則的大呼吸。淺快呼吸 特點(diǎn):淺表而不規(guī)則。潮式呼吸 又稱陳-施 呼吸特點(diǎn):淺
15、慢深快淺慢暫停,周而復(fù)始間斷呼吸 又稱畢奧氏呼吸特點(diǎn):呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交3、 呼吸的測量方法與記錄【目的】【操作前準(zhǔn)備】【操作步驟】體位:舒適方法:護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀,眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏。觀察:呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難。計(jì)數(shù):常脈搏測30秒,乘以2;異常者測1分鐘。記錄5、 氧療法低濃度給氧:吸氧濃度低于40。用于:低氧血癥伴二氧化碳潴留的病人(2) 中等濃度給氧:吸氧濃度為40%60,主要用于顯著彌散障礙的病人(3) 高濃度給氧:吸氧濃度大于60,用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留的病人 (4) 高壓給氧:用于一氧化碳中毒,氣性壞疽等。5. 供氧方法:(1)鼻導(dǎo)管給氧法:(示教、練習(xí))【目的】 糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài),促進(jìn)組織的新陳代謝,維持機(jī)體身命活動(dòng)。【操作前準(zhǔn)備】 1.評估病人并解釋:(1)評估病人:年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度。(2)解釋:操作目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入3分鐘10分鐘3分鐘授課方法及時(shí)間分配導(dǎo)課5min20m
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