13例老年患者帶狀皰疹早期漏診-誤診教訓分析

1、13例老年患者帶狀皰疹早期漏診誤診教訓分析 【摘要】 目的 提高臨床醫(yī)生對老年帶狀皰疹表現(xiàn)多樣化的認識避免漏診和誤診。方法 對工作中遇到的13例表現(xiàn)較為特殊的老年帶狀皰疹誤診和漏診病例逐一進行分析，總結(jié)其漏診和誤診原因。結(jié)果 13例患者中初診疾病的6例屬早期誤診，7例屬早期漏診。結(jié)論 提高對帶狀皰疹的認識及警惕性，注意在特殊人群如老年人中表現(xiàn)的特殊性，對臨床資料進行詳盡的綜合分析是減少和防止帶狀皰疹誤診、漏診的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 帶狀皰疹； 老年患者； 漏診； 誤診 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起一種以沿神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛為特征的病毒性皮膚病。據(jù)報道，本病隨年齡的增長發(fā)病率逐步

2、增高，男性發(fā)病明顯多于女性，國內(nèi)報道中老年患病率達69.4%72%1，國外報道70%超過50歲，60歲以上超過30%。由于帶狀皰疹發(fā)病具有一定的特殊性：大多先有神經(jīng)痛而后出皮疹，發(fā)病部位不同，臨床表現(xiàn)早期也有差異，患者發(fā)病初期多就診于其他科而非皮膚科，常易導(dǎo)致漏診或誤診，加之老年人伴隨疾病較多，帶狀皰疹早期癥狀更加多樣，臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜化，如臨床醫(yī)生對帶狀皰疹的認識及警惕性不夠常漏診或誤診為其他疾病而延誤治療，增加了并發(fā)癥尤其是疼痛后遺神經(jīng)痛發(fā)生的風險。國內(nèi)熊峰等2報導(dǎo)在385例患者中未見40歲以下患者發(fā)生疼痛遺留神經(jīng)痛，而早期的確診并得到有效的治療是有效預(yù)防、減少后遺癥發(fā)生提高患者生存質(zhì)量的

3、關(guān)鍵，李寧3報道后遺神經(jīng)痛的發(fā)生與帶狀皰疹發(fā)病后是否及時就診有較為明顯的關(guān)系，發(fā)病一周內(nèi)就診者后遺神經(jīng)痛的發(fā)生占35.3%，而發(fā)病三周以上就診者則100%發(fā)生后遺神經(jīng)痛3。本文對筆者工作中所遇見的漏診、誤診病例進行分析總結(jié)，與廣大的臨床醫(yī)生一起學習分享，加深對本病的認識，減少臨床漏診、誤診率 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組13例病史資料均來源于我們臨床所見病例，其中男11例，女2例，年齡6079歲。 1.2 方法 通過對患者進行細致的病史詢問、體格檢查、治療，發(fā)現(xiàn)漏診或誤診的帶狀皰疹患者并進行修正診斷及治療。 2 結(jié)果 13例患者初診時的癥狀、主要伴隨疾病、初診疾病及初診時局部皮疹情況

4、,具體見表1。從表1患者的癥狀與體征、主要伴隨疾病、初診疾病的關(guān)系中可以看出老年人大多患有慢性疾病，本組達84.6%，臨床表現(xiàn)夾雜交錯，帶狀皰疹早期的疼痛癥狀與所伴隨的主要疾病癥狀容易混淆，導(dǎo)致初診疾病多種多樣，表1中的13例患者初診疾病的前6例屬早期誤診，后7例屬早期漏診。 3 討論 帶狀皰疹的診斷一般無需復(fù)雜的檢查和檢測，典型的帶狀皰疹根據(jù)受累部位突然出現(xiàn)神經(jīng)痛癥狀和皮疹體征診斷并不困難。但機體免疫狀態(tài)的不同，可使臨床表現(xiàn)多樣化而出現(xiàn)不典型表現(xiàn)，尤其是老年患者的免疫功能自穩(wěn)性較差，對疼痛和創(chuàng)傷的敏感反應(yīng)性下降，反應(yīng)遲鈍，對不適及疼痛定位表述含糊不清或無力表達，合并癥和伴隨疾病多使診斷難度增

5、加而易導(dǎo)致誤診和漏診。熊峰2等報道中除中老年患者比例明顯較高外，近一半患者有疲勞、緊張、精神創(chuàng)傷等因素誘因，部份患者發(fā)病前有明確的導(dǎo)致機體免疫功能降低的因素。 本組病例誤診原因分析如下：（1）醫(yī)生認識不足，缺乏對帶狀皰疹的認識及警惕性。醫(yī)生只對本專業(yè)的知識及疾病認識較多，對本專業(yè)以外的疾病認識較少，知識缺乏、無意識主動考慮該病的可能性，導(dǎo)致臨床誤診及漏診。本組病例中就診時已有9例（69%）出現(xiàn)不典型皮疹，仍未被考慮為帶狀皰疹，可見醫(yī)生對本病警惕性不夠?qū)е潞喜⒓膊『髮?fù)雜臨床表現(xiàn)不能認識非典型病例。（2）早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性。帶狀皰疹具有先疼痛后出疹的發(fā)病特殊過程或只疼痛不出疹，故早期疼痛癥狀

6、易與伴隨疾病相混淆而誤診或漏診，在問診體檢時應(yīng)細致，除考慮疼痛部位的常見多發(fā)病、既往疾病外，應(yīng)注意詢問疼痛的特點及性質(zhì)，并注意所考慮的疾病，當臨床出現(xiàn)不能用所考慮的疾病來解釋的疼痛時應(yīng)拓寬思路，密切觀察病情進展及變化及時調(diào)整診斷。（3）老年患者因腦動脈硬化、腦萎縮、老年癡呆、認知感覺遲鈍等原因不能及時發(fā)現(xiàn)自身癥狀，就診時不能明確表達病史，加之基礎(chǔ)疾病多，伴隨疾病癥狀掩蓋或者混淆了帶狀皰疹癥狀，容易干擾醫(yī)生的思維，給帶狀皰疹早期診斷帶來困難，造成誤診及漏診。（4）詢問病史不全面、詳細，體格檢查不認真細致，僅滿足于影像學、心電圖、化驗等輔助檢查診斷結(jié)果，臨床診斷思路狹窄、思想僵化、墨守成規(guī)、缺乏整

7、體觀念，滿足于常見病多發(fā)病的診斷，受合并病癥干擾而對病情缺乏縝密的綜合分析，初步診斷及體檢后不再進行進一步的思考分析及反復(fù)仔細的體檢追蹤患者疾病的動態(tài)進展等而導(dǎo)致誤診漏診。應(yīng)進行局部的反復(fù)細致體檢，治療效果不好時及時進行會診或病例的討論，而不簡單認為是舊病復(fù)發(fā)，積極尋找治療效果不好的原因，是可以避免漏診的。（5）疾病早期不當治療的干擾。患者在帶狀皰疹早期神經(jīng)痛出現(xiàn)時采取了一些治療措施改變了疾病應(yīng)有的特征，就診時描述癥狀時片面強調(diào)某些癥狀的因果關(guān)系，誤導(dǎo)醫(yī)生錯誤判斷。因此，在問診中應(yīng)詳細詢問用藥史，注意觀察療效。治療無效或效果不明顯時，要重新考慮用藥的準確性，再次仔細體檢，結(jié)合臨床調(diào)整思路修正診斷。 總之，本組病例提示：提高對帶狀皰疹的認識及警惕性，注意在特殊人群如老年人中表現(xiàn)的特殊性，醫(yī)生應(yīng)認真細致、詳細詢問病史，體檢時充分暴露受檢部位并對受檢部位進行視、觸、叩、聽等全面的物理檢查，對臨床資料進行詳盡地綜合分析是減少和防止帶狀皰疹誤診、漏診的關(guān)鍵。 參考文獻 1 陳灝珠.內(nèi)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：378-380. 2 熊峰,宋彪,房思寧.等.帶狀皰疹385例臨床分析.臨床和