新生兒呼吸機(jī)和導(dǎo)管的相關(guān)性感染

1、摘要摘要n新生兒呼吸機(jī)和導(dǎo)管相關(guān)性感染新生兒呼吸機(jī)和導(dǎo)管相關(guān)性感染（）的現(xiàn)狀（）的現(xiàn)狀和意義和意義n流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查n病因?qū)W病因?qū)Wn防御措施防御措施現(xiàn)狀和意義現(xiàn)狀和意義n是醫(yī)院感染病死率的首要原因是醫(yī)院感染病死率的首要原因1 1）機(jī)械通氣和各種導(dǎo)管置留為）機(jī)械通氣和各種導(dǎo)管置留為ICU ICU 獲得性感染的獲得性感染的危險(xiǎn)因素之一，占醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素之一，占醫(yī)院感染的15%15%或以上或以上2 2）病死率為）病死率為20204141 ( (取決于感染的病原體、預(yù)取決于感染的病原體、預(yù)先使用的抗微生物藥物治療，基礎(chǔ)疾病先使用的抗微生物藥物治療，基礎(chǔ)疾病) )CDC Guideline

2、for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249Bercault et al, Crit Care Med 2001;29:2303現(xiàn)狀和意義現(xiàn)狀和意義nICUICU內(nèi)發(fā)生率：內(nèi)發(fā)生率：1 1） VAP VAP的發(fā)生與患者年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、疾病的發(fā)生與患者年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、疾病嚴(yán)重程度等相關(guān)嚴(yán)重程度等相關(guān), ,發(fā)生率較高（發(fā)生率較高（13%13%66.7%66.7%）, ,病病情反復(fù)情反復(fù)）血管內(nèi)導(dǎo)管）血管內(nèi)導(dǎo)管 ：7.

3、77.7例次例次/1000/1000導(dǎo)管留置日導(dǎo)管留置日 ）臍帶血管導(dǎo)管和）臍帶血管導(dǎo)管和CVCs CVCs ： 11.3 11.3例次例次/1000/1000導(dǎo)管留置日（導(dǎo)管留置日（1Kg1Kg） 4.0 4.0例次例次/1000/1000導(dǎo)管留置日（導(dǎo)管留置日（2.5Kg2.5Kg） 現(xiàn)狀和意義現(xiàn)狀和意義nVAPVAP的細(xì)菌譜以革蘭陰性桿菌為主的細(xì)菌譜以革蘭陰性桿菌為主, ,且多為多且多為多重耐藥菌重耐藥菌, ,對(duì)常見抗生素不敏感對(duì)常見抗生素不敏感。nCRBSI以凝固酶陰性葡萄球菌占所有致病以凝固酶陰性葡萄球菌占所有致病菌菌為主為主Klompas M. Does this patient

4、have ventilator-associated pneumoniaJ. JAMA, 2007, 297(14): 1583-1593. 現(xiàn)狀和意義現(xiàn)狀和意義n增加呼吸機(jī)的使用增加呼吸機(jī)的使用n增加住院日增加住院日n增加費(fèi)用增加費(fèi)用流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查VAP流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查易感因素：易感因素：n胎齡胎齡 37W 37W n出生體重出生體重 2 500g ( 2 500g (體重體重 2kg 2kg 的新生兒發(fā)的新生兒發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性是體重生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性是體重4 kg4 kg者的者的2. 52. 5倍倍n機(jī)械通氣時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間 3d 3dn有原發(fā)肺疾病有原發(fā)肺疾病n平臥

5、臥位平臥臥位n有使用有使用H2 H2 拮抗劑拮抗劑(周敏,丁愛國(guó). 新生兒醫(yī)院感染研究進(jìn)展J . 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003 , 13 (8) : 799 - 800)VAP流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查感染途徑感染途徑: :n呼吸機(jī)管道呼吸機(jī)管道n濕化罐濕化罐n復(fù)蘇器復(fù)蘇器n不注意洗手不注意洗手-造成外源性感染的重要原因造成外源性感染的重要原因VAP流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查n抗酸劑的應(yīng)用及體位因素抗酸劑的應(yīng)用及體位因素 仰臥位易發(fā)生反流誤吸仰臥位易發(fā)生反流誤吸, , 使胃腸道使胃腸道內(nèi)內(nèi)G- G- 桿菌逆行感染桿菌逆行感染VAP流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查n新生兒呼吸道生理特點(diǎn)：新生兒呼吸道生理特點(diǎn)

6、：新生兒氣道相對(duì)狹窄新生兒氣道相對(duì)狹窄, , 彈性纖維及肌彈性纖維及肌肉發(fā)育不完善肉發(fā)育不完善, , 管壁易變形、塌陷管壁易變形、塌陷, , 黏膜柔黏膜柔嫩嫩, , 血管豐富及纖毛運(yùn)動(dòng)差血管豐富及纖毛運(yùn)動(dòng)差, , 不僅容易發(fā)生不僅容易發(fā)生感染感染, , 而且可導(dǎo)致阻塞而且可導(dǎo)致阻塞, , 出現(xiàn)呼吸困難。出現(xiàn)呼吸困難。n免疫功能發(fā)育差免疫功能發(fā)育差VAP流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查n濫用抗生素：濫用抗生素： 增加多耐藥微生物細(xì)菌的定植和感染增加多耐藥微生物細(xì)菌的定植和感染VAP流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查n細(xì)菌生物膜：細(xì)菌生物膜： 導(dǎo)管表面定植形成細(xì)菌生物膜（導(dǎo)管表面定植形成細(xì)菌生物膜（ETT-ETT-

7、BF BF ）可能是其感染持續(xù)存在的一個(gè)病原來(lái)）可能是其感染持續(xù)存在的一個(gè)病原來(lái)源。源。導(dǎo)致感染遷延不愈導(dǎo)致感染遷延不愈重癥護(hù)理干預(yù)增加了重癥護(hù)理干預(yù)增加了醫(yī)院內(nèi)肺炎的易感性醫(yī)院內(nèi)肺炎的易感性氣管定植氣管定植改變了宿主改變了宿主的防御機(jī)制的防御機(jī)制醫(yī)院感染醫(yī)院感染肺炎增加肺炎增加插管插管AACN VAP Practice AlertCRBSI流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查n危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素: :1)1)靜脈輸入脂肪乳是靜脈輸入脂肪乳是LBWILBWI（1Kg1Kg）發(fā)生凝固酶陰性）發(fā)生凝固酶陰性葡萄球菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是葡萄球菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是NICUNICU念珠菌血癥

8、的獨(dú)立危險(xiǎn)因素念珠菌血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2)UAC2)UAC：LBWILBWI且抗菌藥物治療且抗菌藥物治療10d 10d UVC: UVC:出生體重正常兒且接受靜脈營(yíng)養(yǎng)者出生體重正常兒且接受靜脈營(yíng)養(yǎng)者 留置時(shí)間留置時(shí)間CRBSI流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：n2）CVCs:導(dǎo)管留置時(shí)間與每日感染發(fā)生幾率之導(dǎo)管留置時(shí)間與每日感染發(fā)生幾率之間無(wú)明確相關(guān)性，證明常規(guī)更換間無(wú)明確相關(guān)性，證明常規(guī)更換CVCsCVCs不能有效不能有效降低相關(guān)感染發(fā)生率。降低相關(guān)感染發(fā)生率。 病因?qū)W病因?qū)W細(xì)菌為主細(xì)菌為主n多為條件致病菌、多藥耐藥菌及難治性病原菌多為條件致病菌、多藥耐藥菌及難治性病原菌n以革蘭陰

9、性桿菌為主，主要是肺炎克雷伯桿菌、以革蘭陰性桿菌為主，主要是肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌、大銅綠假單胞菌、鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌。腸埃希菌和陰溝腸桿菌。n少見為金葡菌、溶葡菌、表葡菌和真菌少見為金葡菌、溶葡菌、表葡菌和真菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防AACN VAP Practice Alert一般防治一般防治1.1.洗手：洗手：重要作用重要作用！2.2.保持病房清潔無(wú)菌保持病房清潔無(wú)菌Albert, NEJM 1981; Preston, AJM 1981; Tablan, 1994AACN VAP Practice Alert

10、一般防治一般防治n3.3.盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間盡量使用鼻面罩機(jī)械通氣治療盡量使用鼻面罩機(jī)械通氣治療一般防治一般防治n嚴(yán)格消毒嚴(yán)格消毒, ,定期更換呼定期更換呼吸機(jī)管道吸機(jī)管道n避免呼吸機(jī)管道內(nèi)凝水避免呼吸機(jī)管道內(nèi)凝水吸入吸入n吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔, ,壓力壓力控制在控制在13.3kPa 13.3kPa 4. 4. 嚴(yán)格無(wú)菌操作：嚴(yán)格無(wú)菌操作：氣管插管呼吸機(jī)管道濕化液吸痰氣管插管呼吸機(jī)管道濕化液吸痰呼吸設(shè)備更換的頻率呼吸設(shè)備更換的頻率呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)管路氣管內(nèi)套管氣管內(nèi)套管 呼吸機(jī)內(nèi)部呼吸機(jī)內(nèi)部機(jī)械裝置機(jī)械裝置不要常規(guī)更換不要常規(guī)更換沒有足夠的資料沒有足夠的資料患者間

11、患者間CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003AACN VAP Practice Alert一般防治一般防治5.5.抬高頭位抬高頭位, ,避免預(yù)防性應(yīng)用制酸藥避免預(yù)防性應(yīng)用制酸藥一般防治一般防治6.6.避免不必要的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療避免不必要的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療, ,根據(jù)藥根據(jù)藥敏合理選用抗菌藥物敏合理選用抗菌藥物一般防治一般防治7.7.全身支持治療全身支持治療n對(duì)對(duì)VLBWIVLBWI或早產(chǎn)兒或早產(chǎn)兒, , 主張應(yīng)用大劑量丙種球主張應(yīng)用大劑量丙種球蛋白預(yù)防蛋白預(yù)防n有報(bào)道對(duì)發(fā)生有報(bào)道對(duì)發(fā)生VAP

12、 VAP 的重癥感染患兒加用大劑的重癥感染患兒加用大劑量丙種球蛋白量丙種球蛋白( 200 ( 200 400 mg/kg) , 400 mg/kg) , 感染感染率為率為42.8%, 42.8%, 而未用者感染率為而未用者感染率為100%, 100%, 可見可見丙種球蛋白對(duì)丙種球蛋白對(duì)VAP VAP 有預(yù)防及協(xié)同治療作用有預(yù)防及協(xié)同治療作用董力杰, 王祥, 周東元, 等. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床探討 J . 小兒急救醫(yī)學(xué), 2002, 9 ( 1) : 27- 28Category Category A A：強(qiáng)烈建議采納此建議，有設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膹?qiáng)烈建議采納此建議，有設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)

13、或流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果有力支持此建議。實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)或流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果有力支持此建議。 Category Category B B；強(qiáng)烈建議采納此建議，有實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)強(qiáng)烈建議采納此建議，有實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)或流行病學(xué)調(diào)查支持此建議，有可靠的理論依據(jù)?；蛄餍胁W(xué)調(diào)查支持此建議，有可靠的理論依據(jù)。 Category Category C C：此建議為國(guó)家或者衛(wèi)生部門制訂的法規(guī)、此建議為國(guó)家或者衛(wèi)生部門制訂的法規(guī)、制度或標(biāo)準(zhǔn)所要求。制度或標(biāo)準(zhǔn)所要求。 Category Category ：建議采納此建議，部分臨床試驗(yàn)或流行病學(xué)建議采納此建議，部分臨床試驗(yàn)或流行病學(xué)調(diào)查支持采納此建議，有一定的理論依據(jù)。調(diào)查

14、支持采納此建議，有一定的理論依據(jù)。 Unresolved issueUnresolved issue：由于支持此建議的依據(jù)不充分，或者由于支持此建議的依據(jù)不充分，或者效果不肯定，是否采納此建議尚無(wú)定論。效果不肯定，是否采納此建議尚無(wú)定論。CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003AACN Practice Alert for VAP, 2004吸痰前后、接觸呼吸設(shè)備前后、與病吸痰前后、接觸呼吸設(shè)備前后、與病人呼吸道分泌物接觸前后要洗手人呼吸道分泌物接觸前后要洗手. . IA IA 類類AACN VA

15、P Practice Alert氣管插管超過氣管插管超過2424小時(shí)的患者采用持小時(shí)的患者采用持續(xù)聲門下吸引續(xù)聲門下吸引如無(wú)禁忌癥，將床頭抬高至少如無(wú)禁忌癥，將床頭抬高至少3030度度IIII類類CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003AACN Practice Alert for VAP, 2004沒有資料支持以下措施沒有資料支持以下措施n應(yīng)用小口徑的胃管代替大口徑的胃管應(yīng)用小口徑的胃管代替大口徑的胃管n持續(xù)代替間斷喂養(yǎng)持續(xù)代替間斷喂養(yǎng)n胃管代替小腸管胃管代替小腸管n閉合式吸引代替開放式吸引閉合

16、式吸引代替開放式吸引n應(yīng)用特殊的可以側(cè)翻的動(dòng)力床應(yīng)用特殊的可以側(cè)翻的動(dòng)力床口腔護(hù)理口腔護(hù)理n口腔護(hù)理、口咽部定植與口腔護(hù)理、口咽部定植與VAPVAP的關(guān)系尚的關(guān)系尚不清楚。牙菌斑可能是細(xì)菌的儲(chǔ)主不清楚。牙菌斑可能是細(xì)菌的儲(chǔ)主n嚴(yán)格的口腔護(hù)理能降低嚴(yán)格的口腔護(hù)理能降低VAPVAP的研究很少的研究很少可行性預(yù)防感染措施可行性預(yù)防感染措施 （1）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的教育；）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的教育；（2）插管過程中實(shí)施最大可能的無(wú)菌操作；）插管過程中實(shí)施最大可能的無(wú)菌操作；（3）使用氯己定制劑消毒皮膚；）使用氯己定制劑消毒皮膚；（4）當(dāng)導(dǎo)管不為醫(yī)療所必需時(shí)盡早拔除。可）當(dāng)導(dǎo)管不為醫(yī)療所必需時(shí)盡早拔除?？筛鶕?jù)各單

17、位具體情況調(diào)整相關(guān)措施。根據(jù)各單位具體情況調(diào)整相關(guān)措施。 CRBSI預(yù)防預(yù)防 摘要摘要n新生兒呼吸機(jī)和導(dǎo)管相關(guān)性感染新生兒呼吸機(jī)和導(dǎo)管相關(guān)性感染（）的現(xiàn)狀（）的現(xiàn)狀和意義和意義n流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查n病因?qū)W病因?qū)Wn防御措施防御措施現(xiàn)狀和意義現(xiàn)狀和意義nICUICU內(nèi)發(fā)生率：內(nèi)發(fā)生率：1 1） VAP VAP的發(fā)生與患者年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、疾病的發(fā)生與患者年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、疾病嚴(yán)重程度等相關(guān)嚴(yán)重程度等相關(guān), ,發(fā)生率較高（發(fā)生率較高（13%13%66.7%66.7%）, ,病病情反復(fù)情反復(fù)）血管內(nèi)導(dǎo)管）血管內(nèi)導(dǎo)管 ：7.77.7例次例次/1000/1000導(dǎo)管留置日導(dǎo)管留置日 ）臍帶血管導(dǎo)

18、管和）臍帶血管導(dǎo)管和CVCs CVCs ： 11.3 11.3例次例次/1000/1000導(dǎo)管留置日（導(dǎo)管留置日（1Kg1Kg） 4.0 4.0例次例次/1000/1000導(dǎo)管留置日（導(dǎo)管留置日（2.5Kg2.5Kg） 現(xiàn)狀和意義現(xiàn)狀和意義nVAPVAP的細(xì)菌譜以革蘭陰性桿菌為主的細(xì)菌譜以革蘭陰性桿菌為主, ,且多為多且多為多重耐藥菌重耐藥菌, ,對(duì)常見抗生素不敏感對(duì)常見抗生素不敏感。nCRBSI以凝固酶陰性葡萄球菌占所有致病以凝固酶陰性葡萄球菌占所有致病菌菌為主為主Klompas M. Does this patient have ventilator-associated pneumoniaJ. JAMA, 2007, 297(14): 1583-1593. 現(xiàn)狀和意義現(xiàn)狀和意義n增加呼吸機(jī)的使用增加呼吸機(jī)的使用n增加住院日增加住院日n增加費(fèi)用增加費(fèi)用CRBSI流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：n2）C