中華工學(xué)院學(xué)生輔導(dǎo)中心個別諮商預(yù)約登記單

1、立臺北藝術(shù)大學(xué)學(xué)生諮商中心個別諮商預(yù)約申請表編號（山中心填寫）填寫日期： 年 月 日學(xué)號：性別：領(lǐng)有身心障礙手冊姓名：系別/服務(wù)單位：外籍學(xué)生，國家別：行動電話:家中電話:外宿地址:家中地址:學(xué)校寢室號碼:出生日期：年 月 日班 級：年 班 E-mail：緊急聯(lián)絡(luò)人:聯(lián)絡(luò)電話：如何得知諮商中心諮商服務(wù)資訊：師長介紹 同學(xué)介紹 中心舉辦之活動 中心簡介其他 一、來談動機：、自行約就 導(dǎo)師轉(zhuǎn)介教官介紹 宿舍轉(zhuǎn)介任課老師/主管介紹 新生檢測 同學(xué)介紹 其他二、是否曾接受過諮商或治療：有，機構(gòu)名稱：無三、想與諮商老師討論的主題（勾選，可複選）：專業(yè)學(xué)習(xí)/創(chuàng)作展演 自我探索生職涯議題人際關(guān)係 生活壓力

2、家庭議題 情緒調(diào)適 網(wǎng)路沉迷性或性別認(rèn)同議題 情感關(guān)係精神疾患（思覺失調(diào)癥、躁鬱癥、憂鬱癥、強迫癥、焦慮癥等）生理健康議題（飲食、體重、睡眠、身體疾病等）物質(zhì)使用（酒精、毒品：安非他命、強力膠、海洛因、大麻、K他命等） 其他對日常活動失去興趣 感到焦慮 胸悶、胸痛、呼吸困難 其他狀況四、生活狀態(tài)（請依最近受影響的程度與否，在鯉上填寫完全沒有0,輕微1,中等2,嚴(yán)重3。） 睡眠品質(zhì)不好精神及注意力無法集中常感情緒低落沮喪食慾改變負(fù)面想法反覆想到死亡或與自殺有關(guān)的念頭發(fā)抖覺得快要抓狂、失控腹瀉不止頭痛覺得身邊的人事物不真實聽到奇怪的聲音 五、除了來諮商中心之外，有沒有其他人幫助呢？獨自承擔(dān) 父母

3、朋友（男女朋友、同學(xué)、室友等）師長 社工師 身心內(nèi)科或精神科醫(yī)生 其他.諮商權(quán)益須知壹、有關(guān)您來北藝大學(xué)生諮商中心的個人資料與會談資料，僅作為諮商之用途，木中心將以機密方式處 理與保管，並在依法規(guī)定十年後由本中心銷毀。關(guān)於你的個人資料，你可以自由選擇提供程度，若不提 供個人資料將無法完成諮商初談流程，你有權(quán)行使個資法第3條之權(quán)利（如：更正、複製、停止等）。 個人資料與會談資料只有取得您同意的情況下才會向必要對象公開。貳、基於諮商倫理考量與學(xué)生輔導(dǎo)法規(guī)定，若您有危及自己或他人生命、自由、財產(chǎn)之情況;或涉及法律責(zé) 任（如：兒童少年福利法、優(yōu)生保健法、家庭暴力防治法、性別平等教育法等），將不在我們的

4、保密範(fàn)圍內(nèi)。參、凡至諮商中心接受個別諮商之學(xué)生或教職員工，請詳細(xì)閱讀您的權(quán)利與義務(wù)：一、會談時間：每次50分鐘，每週以一次為原則，可連續(xù)數(shù)週，必要時諮商老師將視您的情況彈性調(diào)整； 您有權(quán)利隨時終止諮商，但需與諮商師作結(jié)束諮商的會談。二、取消會談：會談採事先預(yù)約制，若因故無法前來會談，請務(wù)必於24小時前與中心聯(lián)絡(luò)以便改期或取 消會談（中心電話：02-2896-1000轉(zhuǎn)1342）,若未請假或無故不到達二次，中心將取消原會談時段， 需重新安排預(yù)約。三、中心將視您的時間及需求安排適合的諮商師，但在諮商進行過程中若想更換諮商師，需與原諮商師討 論並完成結(jié)案，才能另做安排。四、免費：中心對本校學(xué)生及教職

5、員工之諮商服務(wù)均不收取任何費用。五、錄音同意：為確保諮商品質(zhì)與與成效，會談過程將視情況錄音，但錄音前會先徵求您的同意，您有權(quán) 利決定接受或拒絕。我在意識清楚的情況下詳閱以上須知，對於不清楚的部份，亦提出詢問及澄清。對於我個人的權(quán)利與義務(wù)，我完全瞭解並同意遵守。會談人：諮商師：日期：個諮時間預(yù)約表姓名手機E-MAILE-MAIL（誚留兩個信箱，避免擋信）請於空白欄處填入您的志願序（至少兩個志願）77星期 時段二三四五09： 0010： 00二 110： 0011： 00三11： 0012： 00四13： 0014： 00五14： 0015： 00六15： 0016： 00七16： 0017： 00八17： 0018： 00