急診學(xué)教學(xué)課件：低血糖癥的診斷與處理

1、 低血糖癥的診斷與低血糖癥的診斷與 處理處理 概述概述: 低血糖癥低血糖癥(hypoglycemia)： 是一種由某些病理性、生理性或醫(yī)源性因素，是一種由某些病理性、生理性或醫(yī)源性因素， 致血漿葡萄糖濃度低于致血漿葡萄糖濃度低于3.0mmol/L (或或 2.8mmol/L)而引起的以交感神經(jīng)興奮和中而引起的以交感神經(jīng)興奮和中 樞神經(jīng)、精神異常為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。樞神經(jīng)、精神異常為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。 低血糖的相關(guān)定義低血糖的相關(guān)定義 n低血糖：生化指標(biāo) 正常人：血糖2.8-3.0mmol/L 糖尿病患者：血糖3.9mmol/L n低血糖癥：生化指標(biāo) +臨床表現(xiàn)多數(shù)患者 屬于此類 血糖2

2、.8mmol/L（50mg/dl）,同時有臨床癥狀和體 征 n低血糖反應(yīng)：臨床名詞 易發(fā)生于血糖迅速 下降時 指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征,血糖多 2.8 mmol/L,亦可不低。 正常血糖調(diào)節(jié)正常血糖調(diào)節(jié) 正常血糖波動范圍：正常血糖波動范圍：3.3-7.8mmol/L 升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。 腎上腺素、胰高糖素、腎上腺素、胰高糖素、GH、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換 胰島素胰島素 糖代謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂肪、腎、糖代謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂肪、腎、 神

3、經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng) 引起低血糖的原因引起低血糖的原因 攝入不足攝入不足：饑餓、重度營養(yǎng)不良、消化道疾病、：饑餓、重度營養(yǎng)不良、消化道疾病、 單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖不足單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖不足 消耗過多消耗過多：劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖：劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖 尿、惡性腫瘤尿、惡性腫瘤 糖原分解與糖異生不足糖原分解與糖異生不足：肝病、糖原累積癥、升：肝病、糖原累積癥、升 糖激素缺乏糖激素缺乏 糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素 分泌過多分泌過多：胰島細(xì)胞瘤、降糖藥物過量：胰島細(xì)胞瘤、降糖藥物過量 低血糖的分類低血糖的分

4、類 -空腹低血糖空腹低血糖 胰島胰島B細(xì)胞瘤細(xì)胞瘤(良性、惡性和增生良性、惡性和增生) 拮抗胰島素的激素分泌減少拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、垂體前葉功能減退、 Addisons病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少) 肝糖輸出減少肝糖輸出減少(各種重度肝損壞各種重度肝損壞) 胰外惡性腫瘤胰外惡性腫瘤 胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病 降糖藥物降糖藥物:胰島素或磺酰脲類藥物胰島素或磺酰脲類藥物 其他藥物其他藥物:心得安、水楊酸類等心得安、水楊酸類等 嚴(yán)重營養(yǎng)不良嚴(yán)重營養(yǎng)不良 低血糖的分類低血糖的分類 -餐后低血糖（

5、反應(yīng)性低血糖）餐后低血糖（反應(yīng)性低血糖） l功能性低血糖功能性低血糖 l滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后）滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后） l早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖 l酒精性低血糖酒精性低血糖 l遺傳性果糖不耐受癥遺傳性果糖不耐受癥 l特發(fā)性低血糖癥特發(fā)性低血糖癥 機(jī)體對低血糖的反應(yīng)機(jī)體對低血糖的反應(yīng) 低血糖低血糖 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1. 直接作用：升高血糖直接作用：升高血糖 2. 刺激升糖激素分泌，增強(qiáng)儲存能量動員刺激升糖激素分泌，增強(qiáng)儲存能量動員 關(guān)鍵環(huán)節(jié)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：低血糖低血糖 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升 高，抑制胰島素

6、分泌、刺激胰高糖素分泌高，抑制胰島素分泌、刺激胰高糖素分泌 促促 進(jìn)貯存物質(zhì)動員進(jìn)貯存物質(zhì)動員(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分肌糖原、肝糖原和甘油三酯分 解解), 抑制肌肉利用葡萄糖，促進(jìn)糖異生和酮體生抑制肌肉利用葡萄糖，促進(jìn)糖異生和酮體生 成成保證腦能源的供給。保證腦能源的供給。 低血糖對腦的主要影響低血糖對腦的主要影響 腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游 離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。 即使是低血糖時，中樞神經(jīng)每小時仍需要葡萄糖即使是低血糖時，中樞神經(jīng)每小時仍需要

7、葡萄糖6g。 低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的 時間和機(jī)體的反應(yīng)性。時間和機(jī)體的反應(yīng)性。 腦組織對糖的敏感性：腦組織對糖的敏感性：大腦皮層大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核、海馬、小腦、尾狀核 和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦 干，最后為脊髓。干，最后為脊髓。 低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1） 低血糖低血糖 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖 增高。表現(xiàn)為增高。表現(xiàn)為B腎上腺能受體興奮癥狀

8、腎上腺能受體興奮癥狀：心動過速、煩躁不安、心動過速、煩躁不安、 面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。 激素釋放的血糖閾值：激素釋放的血糖閾值： 70-65mg/dl: 腎上腺素腎上腺素、胰升糖素、胰升糖素、GH 55-60mg/dl：皮質(zhì)醇：皮質(zhì)醇 50mg/dl：去甲腎上腺素：去甲腎上腺素 低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2） 低血糖低血糖 腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水腫、腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水腫、 點(diǎn)狀壞死；神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦軟化。點(diǎn)狀壞死；神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦軟化。 大腦皮質(zhì)受抑制大腦皮質(zhì)受抑制：意識朦朧、定向力與識別力障礙

9、、嗜睡、：意識朦朧、定向力與識別力障礙、嗜睡、 多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等。多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等。 皮質(zhì)下中樞受累皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動不（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動不 安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動作或幼稚動作安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動作或幼稚動作(鬼臉鬼臉)、 瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽性。瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽性。 中腦受累中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等。：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等。 延腦受累延腦受累：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等。：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等。 低血糖的分級低血糖

10、的分級 輕度：輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸， 可自行緩解?？勺孕芯徑?。 中度：中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手 抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。 重度：重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞 神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認(rèn)人、神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認(rèn)人、 認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。 健康人對低血糖反應(yīng)的保護(hù)性健康人對低血糖反應(yīng)的保護(hù)性 反向調(diào)節(jié)閾值反向調(diào)節(jié)閾值 Dia

11、betes Care, 2005, 28(12): 2948-61 0 5.0 抑制內(nèi)源性胰島素分泌抑制內(nèi)源性胰島素分泌 4.6mmo/L 拮抗激素分泌拮抗激素分泌 胰高血糖素胰高血糖素 腎上腺素腎上腺素 3.8mmo/L 出現(xiàn)低血糖癥狀出現(xiàn)低血糖癥狀 自主神經(jīng)癥狀自主神經(jīng)癥狀 3.2-2.8mmol/L 神經(jīng)生理功能異常神經(jīng)生理功能異常 喚醒障礙喚醒障礙 3.0-2.4mmol/L 認(rèn)知功能異常認(rèn)知功能異常: 不不 能完成復(fù)雜任務(wù)能完成復(fù)雜任務(wù) 2.8mmol/ L 腦電圖開始腦電圖開始 發(fā)生變化發(fā)生變化 2.0mmol/ L 嚴(yán)重的低血糖嚴(yán)重的低血糖 患者發(fā)生意識障礙、患者發(fā)生意識障礙、

12、驚厥及昏迷驚厥及昏迷 1.5mmol/L 靜脈血糖水平（靜脈血糖水平（mmol/L mmol/L） ） 4.0 3.0 2.0 1.0 機(jī)體對低血糖的防御機(jī)制，機(jī)體對低血糖的防御機(jī)制， 正常階梯反應(yīng)正常階梯反應(yīng) 腎上腺素增加腎上腺素增加 交感系統(tǒng)激活交感系統(tǒng)激活 癥狀癥狀 認(rèn)知損害認(rèn)知損害 腦電圖改變腦電圖改變 昏迷昏迷 5.0 3.0 1.0 mmol/Lmmol/L Joslin,糖尿病學(xué)，P697 糖尿病與低血糖尿病與低血 糖糖 早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖 胰島素引起的低血糖胰島素引起的低血糖 口服降糖藥物引起的低血糖口服降糖藥物引起的低血糖 無癥狀性低血糖無癥狀性

13、低血糖 獲得性低血糖綜合癥獲得性低血糖綜合癥 伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖 早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖 機(jī)理：胰島機(jī)理：胰島B細(xì)胞早期分泌反應(yīng)缺陷，細(xì)胞早期分泌反應(yīng)缺陷， 引起進(jìn)餐后血糖增高，高血糖又刺激引起進(jìn)餐后血糖增高，高血糖又刺激 B細(xì)胞，引起胰島素分泌增加，在進(jìn)細(xì)胞，引起胰島素分泌增加，在進(jìn) 食后食后45小時內(nèi)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。小時內(nèi)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。 治療：調(diào)整飲食，限制熱量，減輕體重。治療：調(diào)整飲食，限制熱量，減輕體重。 無癥狀性低血糖無癥狀性低血糖 由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別血糖降低的信號，加之自由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別血糖降低

14、的信號，加之自 主神經(jīng)病變，使主神經(jīng)病變，使機(jī)體在低血糖時不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。機(jī)體在低血糖時不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。 常見于：常見于： 以往發(fā)生過低血糖的患者以往發(fā)生過低血糖的患者 （尤其是強(qiáng)化治療的（尤其是強(qiáng)化治療的 1型糖尿病患者）型糖尿病患者） 嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變的患者嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變的患者 夜間低血糖及夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象現(xiàn)象 妊娠婦女妊娠婦女 獲得性低血糖綜合癥獲得性低血糖綜合癥 1型糖尿病患者中存在型糖尿病患者中存在3種獲得性的低血糖綜合癥群，增種獲得性的低血糖綜合癥群，增 加加 了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險性。了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險性。 n反調(diào)節(jié)激素的缺乏反調(diào)節(jié)激素的缺乏 n對

15、低血糖的認(rèn)知減弱對低血糖的認(rèn)知減弱 n強(qiáng)化胰島素治療后血糖閾值的改變強(qiáng)化胰島素治療后血糖閾值的改變 Cryer (Diabetes,1992;41:255-260)認(rèn)為這些異常是獲認(rèn)為這些異常是獲 得性的，提示得性的，提示1型糖尿病患者發(fā)生了中樞性的型糖尿病患者發(fā)生了中樞性的“與低血糖與低血糖 有關(guān)的自主神經(jīng)功能衰竭有關(guān)的自主神經(jīng)功能衰竭”，從而進(jìn)一步導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，從而進(jìn)一步導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作 的嚴(yán)重的低血糖。的嚴(yán)重的低血糖。 獲得性低血糖綜合癥的發(fā)病機(jī)理獲得性低血糖綜合癥的發(fā)病機(jī)理 無論是在健康個體還是在無論是在健康個體還是在1型糖尿病患者，既往曾經(jīng)有低型糖尿病患者，既往曾經(jīng)有低 血糖發(fā)作史的人在

16、再次面臨低血糖時其自主神經(jīng)反應(yīng)的幅度血糖發(fā)作史的人在再次面臨低血糖時其自主神經(jīng)反應(yīng)的幅度 明顯降低，這也是獲得性低血糖綜合癥群的可能發(fā)病機(jī)制。明顯降低，這也是獲得性低血糖綜合癥群的可能發(fā)病機(jī)制。 這一現(xiàn)象或許是通過這一現(xiàn)象或許是通過血糖閾值的改變血糖閾值的改變而引起，也就是說，只而引起，也就是說，只 有當(dāng)血糖值更低時才能刺激機(jī)體產(chǎn)生自主神經(jīng)反應(yīng)。并且，有當(dāng)血糖值更低時才能刺激機(jī)體產(chǎn)生自主神經(jīng)反應(yīng)。并且， 既往低血糖的時間與程度決定了血漿葡糖糖降低所激發(fā)的低既往低血糖的時間與程度決定了血漿葡糖糖降低所激發(fā)的低 血糖反應(yīng)的程度。血糖反應(yīng)的程度。 伴有終末期腎病糖尿病伴有終末期腎病糖尿病 患者的低血

17、糖患者的低血糖 終末期腎?。ńK末期腎病（ESRD）患者常常發(fā)生輕至中度的血糖增高，但也可以發(fā)患者常常發(fā)生輕至中度的血糖增高，但也可以發(fā) 生低血糖生低血糖, 且低血糖的發(fā)生率明顯增高。腎功能衰竭是繼胰島素治療后第且低血糖的發(fā)生率明顯增高。腎功能衰竭是繼胰島素治療后第 二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險因素的多少影響著慢性腎二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險因素的多少影響著慢性腎 功能衰竭患者死亡率的高低。功能衰竭患者死亡率的高低。 與腎衰有關(guān)的低血糖的臨床表現(xiàn)與腎衰有關(guān)的低血糖的臨床表現(xiàn) 主要為大腦主要為大腦葡萄糖供應(yīng)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀葡萄糖供應(yīng)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀，而交感兒茶酚胺介導(dǎo)

18、的癥狀，而交感兒茶酚胺介導(dǎo)的癥狀 輕微。尿毒癥患者常見的臨床表現(xiàn)為：逐漸發(fā)生的嗜睡、協(xié)調(diào)性降低、輕微。尿毒癥患者常見的臨床表現(xiàn)為：逐漸發(fā)生的嗜睡、協(xié)調(diào)性降低、 乏力、思維混亂、短暫發(fā)作的意識障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血乏力、思維混亂、短暫發(fā)作的意識障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血 的神經(jīng)癥狀。的神經(jīng)癥狀。 慢性腎衰患者低血糖的發(fā)生機(jī)制慢性腎衰患者低血糖的發(fā)生機(jī)制 自發(fā)性低血糖自發(fā)性低血糖 慢性腎衰患著無論是否伴有糖尿病均可以發(fā)生低血糖。慢性腎衰患著無論是否伴有糖尿病均可以發(fā)生低血糖。 機(jī)理：機(jī)理：進(jìn)食減少（最重要的原因）、藥物清除障礙（主要進(jìn)食減少（最重要的原因）、藥物清除障礙（主要 發(fā)病

19、機(jī)制）、胰島素降解和清除率的降低、交感系統(tǒng)升血發(fā)病機(jī)制）、胰島素降解和清除率的降低、交感系統(tǒng)升血 糖反應(yīng)的減弱以及腎臟糖原合成的減少。糖反應(yīng)的減弱以及腎臟糖原合成的減少。 藥物誘發(fā)的低血糖藥物誘發(fā)的低血糖 胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用 糖尿病患者低血糖的處理（糖尿病患者低血糖的處理（1） 糾正低血糖：消除癥狀；減輕低血糖后高血糖。糾正低血糖：消除癥狀；減輕低血糖后高血糖。 補(bǔ)充吸收快的含糖食品，如含糖飲料、糖果、餅干、點(diǎn)心補(bǔ)充吸收快的含糖食品，如含糖飲料、糖果、餅干、點(diǎn)心 饅頭等，量不宜多，飲料饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml5

20、0-100ml，糖果，糖果2-32-3個，餅干個，餅干2-32-3 塊，點(diǎn)心塊，點(diǎn)心1 1個，饅頭半兩個，饅頭半兩-1-1兩。低血糖時不宜喝牛奶，無兩。低血糖時不宜喝牛奶，無 糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。 有意識障礙者或口服食品受限者：靜脈輸入葡萄糖液體。有意識障礙者或口服食品受限者：靜脈輸入葡萄糖液體。 糖尿病患者低血糖的處理糖尿病患者低血糖的處理 （2） 查明低血糖發(fā)生的原因。查明低血糖發(fā)生的原因。 進(jìn)食量減少或運(yùn)動增加：以后在類似情況時，進(jìn)食量減少或運(yùn)動增加：以后在類似情況時， 及時補(bǔ)充含糖食物。及時補(bǔ)充含糖食物。 胰島素用量過大：

21、減少胰島素用量。注意：低胰島素用量過大：減少胰島素用量。注意：低 血糖后常有高血糖發(fā)生，故不應(yīng)盲目減少胰島血糖后常有高血糖發(fā)生，故不應(yīng)盲目減少胰島 素用量，可以根據(jù)血糖水平進(jìn)行調(diào)整素用量，可以根據(jù)血糖水平進(jìn)行調(diào)整 胰島胰島B細(xì)胞瘤細(xì)胞瘤(胰島素瘤胰島素瘤) 概概 述述 多見于多見于4050歲，無性別差異歲，無性別差異 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖 性質(zhì)：性質(zhì)：84%為良性，為良性，83%為單個腺瘤為單個腺瘤 其他：其他：B細(xì)胞增生、癌、細(xì)胞增生、癌、1型型MEN 腫瘤直徑：腫瘤直徑：87% 0.55cm，65%1.5cm 分布：分布：均勻分布在胰頭、胰體和胰尾均

22、勻分布在胰頭、胰體和胰尾 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病隱匿，緩慢進(jìn)展起病隱匿，緩慢進(jìn)展 反復(fù)發(fā)作性低血糖癥反復(fù)發(fā)作性低血糖癥 多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前 誘因：誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等 頻率：頻率：偶發(fā)（每年一次）偶發(fā)（每年一次）頻發(fā)（一日數(shù)次）頻發(fā)（一日數(shù)次） 時間：時間：數(shù)分鐘數(shù)分鐘數(shù)日數(shù)日 Whipple三聯(lián)癥：低血糖癥狀、低血漿葡萄糖三聯(lián)癥：低血糖癥狀、低血漿葡萄糖 （2.5mmol/L 即即45mg/dl）、服糖后癥狀很快減輕或消失）、服糖后癥狀很快減輕或消失 肥胖、反應(yīng)慢、智力

23、下降、意識和精神異常、顳葉癲癇、肥胖、反應(yīng)慢、智力下降、意識和精神異常、顳葉癲癇、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 特殊表現(xiàn)特殊表現(xiàn) 意識障礙、抽搐、精神異常意識障礙、抽搐、精神異常 消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉-癌癌 MEN1：胰島細(xì)胞瘤、甲旁亢、垂體瘤：胰島細(xì)胞瘤、甲旁亢、垂體瘤 分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、 生長抑素等生長抑素等 定性診斷（定性診斷（1） 典型的或不典型的臨床表現(xiàn)典型的或不典型的臨床表現(xiàn) 低血糖時胰島素分泌不被抑制低血糖時胰島素分泌不被抑制 血漿葡萄糖血漿葡萄糖71.75pmol/L ( 10u

24、/ml )， 胰島素釋放指數(shù)：胰島素釋放指數(shù)： IRI (血漿免疫反應(yīng)性胰島素血漿免疫反應(yīng)性胰島素pmol/L) G ( 血糖血糖mg/dl ) 正常人正常人0.4,多多1 定性診斷（定性診斷（2） 特殊檢查特殊檢查 空腹血糖：空腹血糖： 2.5mmol/L ，必要時延長饑餓時間，必要時延長饑餓時間4h OGTT: 呈低平曲線。呈低平曲線。 同時測血糖和胰島素，延長時間至同時測血糖和胰島素，延長時間至45h 刺激試驗(yàn)：刺激試驗(yàn)：葡萄糖、葡萄糖、D860、胰高糖素、胰高糖素 饑餓試驗(yàn)：饑餓試驗(yàn)： 禁食禁食1218小時約有小時約有2/3患者血糖患者血糖3.3mmol/l, 禁食禁食2436小時絕大

25、部分患者發(fā)生低血糖，小時絕大部分患者發(fā)生低血糖， 禁食禁食72小時不發(fā)生低血糖者可除外該病。小時不發(fā)生低血糖者可除外該病。 注意：血糖注意：血糖80% 特點(diǎn)：特點(diǎn)：空腹低血糖空腹低血糖 機(jī)理：機(jī)理：肝癌組織糖原酵解增加、消耗增多、肝癌組織糖原酵解增加、消耗增多、 肝糖原儲備不足，糖異生能力減弱肝糖原儲備不足，糖異生能力減弱 病因：病因：感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等 葡萄糖消耗過多葡萄糖消耗過多肝癌肝癌 糖原合成、分解和異生的酶系異常糖原合成、分解和異生的酶系異常 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 空腹低血糖空腹低血糖 誘發(fā)因素：饑餓、運(yùn)動、應(yīng)激或限制碳水誘發(fā)因素：饑餓、運(yùn)動、應(yīng)

26、激或限制碳水 化合物攝入化合物攝入 神經(jīng)精神癥狀為主，伴有腎上腺激素增多癥狀神經(jīng)精神癥狀為主，伴有腎上腺激素增多癥狀 與肝病相關(guān)與肝病相關(guān)：有肝病的癥狀和體征：有肝病的癥狀和體征 肝病加重，低血糖發(fā)作的程度和頻率增加肝病加重，低血糖發(fā)作的程度和頻率增加 肝病好轉(zhuǎn)，低血糖癥減輕或消失。肝病好轉(zhuǎn)，低血糖癥減輕或消失。 治療和預(yù)后治療和預(yù)后 保肝治療保肝治療 預(yù)防低血糖：高糖類飲食預(yù)防低血糖：高糖類飲食 睡前或半夜加餐睡前或半夜加餐 預(yù)后：取決于肝病的性質(zhì)和預(yù)后預(yù)后：取決于肝病的性質(zhì)和預(yù)后 自身免疫性低血糖自身免疫性低血糖 病因：病因：存在胰島素或胰島素受體的自身抗體。存在胰島素或胰島素受體的自身抗

27、體。 機(jī)理：機(jī)理： 胰島素自身抗體胰島素自身抗體：抗體結(jié)合大量胰島素，突然解離，：抗體結(jié)合大量胰島素，突然解離， 血糖急劇下降。如血糖急劇下降。如Graves病、病、SLE 胰島素受體的自身抗體胰島素受體的自身抗體：封閉胰島素與受體的結(jié)合，：封閉胰島素與受體的結(jié)合， 導(dǎo)致胰島素抵抗，偶與胰島素受體結(jié)合產(chǎn)生類胰島導(dǎo)致胰島素抵抗，偶與胰島素受體結(jié)合產(chǎn)生類胰島 素樣作用，見于黑棘皮病。素樣作用，見于黑棘皮病。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：嚴(yán)重的空腹低血糖，或反應(yīng)性低血糖，或高血嚴(yán)重的空腹低血糖，或反應(yīng)性低血糖，或高血 糖與低血糖交替發(fā)作。糖與低血糖交替發(fā)作。 檢查：檢查：免疫反應(yīng)性胰島素增高，免疫反應(yīng)性胰島素增高，

28、 C肽或胰島素原不高。肽或胰島素原不高。 酒精后低血糖酒精后低血糖 包括包括2種情況：種情況： 1 餐后酒精性低血糖癥：餐后酒精性低血糖癥： 飲酒后飲酒后34小時發(fā)生小時發(fā)生 機(jī)理：刺激胰島素分泌機(jī)理：刺激胰島素分泌 2 空腹酒精性低血糖癥：空腹酒精性低血糖癥： 飲酒后飲酒后812小時發(fā)生，見于大量飲酒后不吃小時發(fā)生，見于大量飲酒后不吃 食物，儲存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異食物，儲存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異 生作用，從而造成低血糖。生作用，從而造成低血糖。 胃大部切除術(shù)后低血糖胃大部切除術(shù)后低血糖 又稱又稱滋養(yǎng)性低血糖滋養(yǎng)性低血糖，屬早期，屬早期反應(yīng)性低血糖。反應(yīng)性低血糖。 發(fā)生率：發(fā)生率：510%，胃大部切除術(shù)或胃