二甲評(píng)審【二甲醫(yī)院評(píng)審院感科細(xì)則及支撐材料目錄】

1、二甲評(píng)審【二甲醫(yī)院評(píng)審院感科細(xì)則及支撐材料目錄】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支持材料4. 19. 1. 1依據(jù) 醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染 管理工作。C 1有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī) 院感染管理工作。2有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有 會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制 人員。4. 有上述組織的工作制度與職責(zé)。5. 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管 理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí) 施計(jì)劃并落實(shí)。6相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。支持材料目錄：1. xxx任職紅頭文件及人事部的XX

2、X職 稱通知2XXX、XXX院感委員會(huì)，XXX、XXX、XXX年院感管理 委員會(huì)會(huì)議記錄3醫(yī)院感染管理兼職人員名單4醫(yī)院感染管 理制度、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度，醫(yī)院感染管理職責(zé)等 5. xxx醫(yī)院工作報(bào)告，xxx醫(yī)院工作要點(diǎn)6. xxx xxx年工作 計(jì)劃，xxx、xxx X作總結(jié)、7、醫(yī)院感染管理5年規(guī)劃8、 醫(yī)院感染管理組織體系【B】符合，并1有對(duì)院科兩級(jí) 醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開(kāi) 專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改 進(jìn)措施。2對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善 工作計(jì)劃和內(nèi)容。支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)或反饋

3、表、科 室督查原始記錄2、xxx. xxx. xxx醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議記錄3、醫(yī)療廢物管理會(huì)議記錄4、手術(shù)部位感染分析改進(jìn)會(huì)議記 錄5、xxx. xxx衛(wèi)生監(jiān)督所、防疫站檢查、行政服務(wù)大廳、省 衛(wèi)生廳檢查整改材料6、每月對(duì)科室院感督導(dǎo)檢查匯總及原始 記錄5、院感科對(duì)各科室考核績(jī)效6、院領(lǐng)導(dǎo)提問(wèn)院感科科長(zhǎng) 職責(zé)簡(jiǎn)報(bào)7、提問(wèn)各科室兼職人員職責(zé)匯總。A符合，并1 院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健 全，人員配置滿足臨床需求，由院長(zhǎng)/或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任主任。2. 無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。支持材料目錄：1、院感科工作人員基本信息2、醫(yī)院感 染管理委員會(huì)名單4. 19. 1. 2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感 染的預(yù)防與

4、控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！綜】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的 預(yù)防與控制制度。2. 有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措 施，并落實(shí)。3. 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管 轄部門院感特點(diǎn)。4. 全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制 度及要求，并執(zhí)行。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染制度、職責(zé)、預(yù)防措施流 程、應(yīng)急預(yù)案部分，醫(yī)院感染管理制度、法律法規(guī)基本知 識(shí)2、專、兼職人員熟知職責(zé) B符合，并1職 能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感 染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。2.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情

5、況有監(jiān)督 檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染管理質(zhì)控原始記錄及XXX、 XXX年醫(yī)療質(zhì)量管理通訊2、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn)、督導(dǎo)單部分（科室提供）3、多重耐藥菌督察記 錄4、xxx、xxx工作計(jì)劃、工作總結(jié)。5. 科室質(zhì)量改進(jìn)由科室提供6、院領(lǐng)導(dǎo)提問(wèn)院感科科長(zhǎng) 職責(zé)簡(jiǎn)報(bào)7、提問(wèn)各科室兼職人員職責(zé)匯總 【A】符合，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無(wú)重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任 事件。支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)及重點(diǎn)科室督 查結(jié)果反饋、分析、改進(jìn)2、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理督查結(jié) 果分析、改進(jìn)3、供應(yīng)室改建總結(jié)4.19.2.1有醫(yī)院感染管理 培訓(xùn)計(jì)劃、

6、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)。C 1.有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì) 劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2. 有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等 培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3. 相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能。支持材料目錄：1、材料目錄：1. xxx、xxx培訓(xùn)計(jì)劃2. xxx、xxx培訓(xùn)課件、簽名及考核原始試卷3、醫(yī)院感染知 識(shí)考核成績(jī)【B】符合，并除達(dá)到要求外，還應(yīng) 1 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料 完整。2.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。支持材料目錄：材料目錄：1、醫(yī)院感染培訓(xùn)管理考核 標(biāo)準(zhǔn)2.院感科績(jī)效考核方案【A】符合,并除達(dá)到要求外，

7、還應(yīng) 對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后 的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。支持材料目錄：1科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)及重點(diǎn)科室督 查結(jié)果反饋、分析、改進(jìn)2落實(shí)e 3手衛(wèi)生檢查反饋與改進(jìn)4. 19. 3. 1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。C 1 醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要 求。2有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān) 測(cè)的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求。3每年開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī) 范要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。5. 室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及不

8、同標(biāo)本類型。支持材料目錄：1.院感科工作人員基本信息表。2、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范3、檢測(cè)設(shè)施與微生物室共用4、 xxx、xxx監(jiān)測(cè)計(jì)劃及監(jiān)測(cè)目錄清單5、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)小組職 責(zé)、組織、成員6、xxx、xxx年現(xiàn)患率調(diào)查方法及調(diào)查總結(jié) 7、xxx年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)方法、分析、反饋（每季）&科室 監(jiān)測(cè)記錄由科室提供9、手術(shù)部位、ICU目標(biāo)監(jiān)測(cè)方法10、 室內(nèi)質(zhì)控由微生物室提供【B】符合，并1 有醫(yī)院感染 監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分 析，提岀預(yù)防及改進(jìn)措施。2職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí) 性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行 督促整改。支持材料目

9、錄：1、XXX、XXX環(huán)境監(jiān)測(cè)反饋、病例監(jiān)測(cè) 反饋（xxx. XXX年醫(yī)療質(zhì)量管理通信）2、XXX年A、B液 透析液超標(biāo)分析、改進(jìn)3、xxx年無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)超標(biāo)分析、改 進(jìn)4、目標(biāo)監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查總結(jié)、分析、改進(jìn)5、xxx. xxx. ICU i標(biāo)監(jiān)測(cè)分析、措施改進(jìn)6、手術(shù)部位感染分析、改進(jìn)A符合，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn) 因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持 作用，并取得效果。支持材料目錄：1、院感軟件正在調(diào)試階段 4. 19. 3. 2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手 術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主 要部位感染有具

10、體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（重點(diǎn)） 【C】1. 有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃， 并落實(shí)。2. 有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估，并制定針對(duì)性的控制措施。3手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。4重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染 率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千 日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。5有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管 相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度 與措施，并落實(shí)。支持材料目錄：材料目錄：1、XXX、XXX年監(jiān)測(cè)計(jì)劃及 目錄

11、清單。2、重點(diǎn)科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、醫(yī)院制度匯編重點(diǎn)部門感 染防控措施4、手術(shù)部位不同風(fēng)險(xiǎn)切口感染率及原始資料、手 術(shù)病人切口感染率（xxx、xxx年）5、I類切口感染率（xxx 年）6、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)切口、ICU等）匯總及原始資料 7、xxx年感染病例匯總& xxx年每月感染病例匯總 【B】 符合,并1 科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、 報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定 期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。支持材料目錄：材料目錄：1、科室院感質(zhì)量自查情況 及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告等由科室提供（科室醫(yī)院感染管 理手冊(cè)）2、xxx、xx

12、x病例監(jiān)測(cè)反饋 【A】符合“B” ,并 1對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素 監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用， 并取得效果。支持材料目錄：材料目錄：1、ICU i標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié)2、xxx血透B液檢測(cè)超標(biāo)，原因分析、改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)。3、手術(shù)部位目標(biāo)監(jiān)測(cè)總結(jié)4. 19. 3. 3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處2有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。3 有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4. 按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5 相關(guān)

13、人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá) 到100%支持材料目錄：1、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案報(bào)告、 處置2、獲得醫(yī)院感染信息渠道（醫(yī)院質(zhì)量管理通訊、院 內(nèi)網(wǎng)）3、醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案演練腳本4、山東省醫(yī)院感染暴 發(fā)報(bào)告處置流程5、衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告系統(tǒng)工作平臺(tái)我 院用戶名【B】符合，并1 根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指 揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn) 行演練。2有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題有 改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3. 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。支持材料目錄：材料目錄：1. XXX應(yīng)急演練預(yù)案2. XXX 應(yīng)急演練方案 A符合,并1對(duì)醫(yī)院感染暴

14、發(fā)事件 上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2. 有對(duì)存在問(wèn)題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。支持材料目錄：1、xxx醫(yī)院感染應(yīng)急演練總結(jié)2、演練 簡(jiǎn)報(bào)4. 19. 4. 1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。（與3. 4. 1-2標(biāo)準(zhǔn)要求相同）【C】1.定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符 合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%o支持材料目錄：1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生基本原則3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度3、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn) 操作規(guī)程及圖示4、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程5、醫(yī) 務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

15、及圖示6、我院手衛(wèi)生設(shè)施匯 總7、改建手衛(wèi)生設(shè)施的申請(qǐng)8、xxx年全院工作人員手衛(wèi)生 知識(shí)及“七步洗手法”培訓(xùn)【B】符合，并有院科兩級(jí) 對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。支持材料目錄：1、XXX手衛(wèi)生知識(shí)檢查匯總2、XXX年 手衛(wèi)生依從性調(diào)查原始材料3、手衛(wèi)生操作考核原始試卷4、 手衛(wèi)生質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)施方案【A】符合，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi) 生依從性不斷提高，洗手方法正確率295%。支持材料目錄：1、xxx手衛(wèi)生依從性調(diào)查結(jié)果逐漸提 高，普通科室80%,重點(diǎn)科室95%。2、七步洗手法考核準(zhǔn)確率100% 4. 19. 5. 1有多重耐藥 菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。C 1針對(duì)多重

16、耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和 控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染 管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措 施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3. 根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管 理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬(wàn)古霉 素腸球菌(VRE)的控制措施。支持材料目錄：1、我院感染監(jiān)測(cè)設(shè)備設(shè)施2、多重耐藥 菌感染管理及培訓(xùn)制度3、多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施4、 MRSA預(yù)防控制措施5、VRE感染控制措施6、銅綠假單胞菌感 染控制措施7、接觸、飛沫、空氣隔離措施8、醫(yī)務(wù)

17、人員手衛(wèi) 生措施9、多重耐藥菌隔離措施10、無(wú)菌技術(shù)操作原則11、 多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度12、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度 13、感染手術(shù)應(yīng)急流程14多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告處置流程15、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警流程16、醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程17、 常見(jiàn)多重耐藥菌感染患者隔離措施【B】符合，并1有 對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2有職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感 染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。支持材料目錄：1、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)方案2、xxx多重 耐藥菌監(jiān)測(cè)3、多重耐藥菌督察記錄 【A】符合，并1. 多重耐藥菌醫(yī)院感

18、染控制有效，抗菌藥物使用合理。2 醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及 抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。支持材料目錄：1、XXX年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析2、多重 耐藥菌管理、分析、整改4. 19. 5. 2有多部門共同參與的多重 耐藥菌管理合作機(jī)制。C 1有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感 染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落 實(shí)方案。2. 微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏 感性報(bào)告。支持材料目錄：1、多部門協(xié)作機(jī)制2、多重耐藥管理聯(lián) 席會(huì)制度3、多重耐藥菌感染控制聯(lián)席會(huì)組織及職責(zé)4、多重 耐藥菌目標(biāo)監(jiān)測(cè)計(jì)劃及實(shí)施方案5、多重耐藥菌

19、隔離措施6、 多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度7、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析B符合,并1 有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室 （檢驗(yàn)部門）、藥劑科門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián) 席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反 饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。支持材料目錄：1、多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)會(huì)議2、多重耐藥 菌管理知識(shí)督查3、多重耐藥菌感染管理督導(dǎo)檢查結(jié)果、分 析、改進(jìn) 【A】符合,并1 多部門合作機(jī)制有效，醫(yī) 院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其 藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢岀變化情況和 感染趨勢(shì)等。支

20、持材料目錄：1、XXX細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析2、科室從 醫(yī)療質(zhì)量管理通訊及院內(nèi)網(wǎng)獲得細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息3、細(xì) 菌耐藥趨勢(shì)圖4. 19. 5. 3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。C對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員 進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措 施。支持材料目錄：1、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染 控制工作的通知2、多重耐藥菌感染防控措施培訓(xùn)制度3、 xxx培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施【B】符合,并有相關(guān)人員多 重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí) 培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。支持材料目錄：1、XXX內(nèi)網(wǎng)防控多重耐藥菌感染具體措 施、超級(jí)細(xì)菌培訓(xùn) 【A】符合,并除達(dá)

21、到要求 外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控 制有效。支持材料目錄：1、xxx多重耐藥菌監(jiān)測(cè)趨勢(shì)總結(jié)2、多 重耐藥菌感染追蹤檢查結(jié)果、分析、整改3、考核試卷及成績(jī) 4. 19. 6. 1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。C 1 有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2. 有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3有職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管 的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4. 開(kāi)展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5. 相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。支持材料目錄：1、有抗菌素管理組織2、醫(yī)院感染制 度匯編抗菌素管理相關(guān)制度3、抗菌素臨床應(yīng)

22、用專項(xiàng)整治活 動(dòng)方案4、多部門協(xié)作制度相關(guān)制度5、xxx抗菌素培訓(xùn)課件 【B】符合,并1 有各科室使用抗菌藥物的情況并定期 公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。2職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢 查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行 督導(dǎo)。支持材料目錄：1、xxx、xxx醫(yī)療質(zhì)量管理通訊2、xxx抗菌藥物病例檢測(cè)3、xxx、xxx抗菌素考核試卷及成 績(jī)A符合，并1有信息化管理措施，提高管理效率 和成效。2抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追 蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。支持材料目錄：1、藥事管理委員會(huì)會(huì)議記錄（由藥劑科 提供）2、藥訊藥品合

23、理使用中提供的信息支持4. 19. 6. 2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其 前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。C 1 有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季 度）進(jìn)行反饋。2. 各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及 耐藥率。3. 有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分 析。4 有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度 統(tǒng)計(jì)分析。支持材料目錄：1、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與抗菌素臨床應(yīng)用管理 的預(yù)警機(jī)制及制度2、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警流程3、多重耐藥菌 監(jiān)測(cè)、報(bào)告、處置流程4、多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案5、抗 菌素使用送檢率6、xxx細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析7、多重耐

24、藥菌 管理聯(lián)席會(huì)制度 【B】符合，并1 有上述細(xì)菌耐藥監(jiān) 測(cè)變化趨勢(shì)圖。2職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì) 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警、有干預(yù)措施。支持材料目錄：1、xxx細(xì)菌耐藥趨勢(shì)2、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 和預(yù)警、有干預(yù)措施 【A】符合，并有多部門對(duì)細(xì)菌 耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實(shí)。支持材料目錄：1、聯(lián)席會(huì)會(huì)議記錄、分析、整改2、無(wú) 感染暴發(fā)發(fā)生4.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。C 1 有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等）明示。3 相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。4 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)

25、囑符合規(guī)定285%。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染制度匯編抗菌素管理相 關(guān)制度2、有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定3、有I類手 術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥 時(shí)間等）明示4、住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合 規(guī)定285% （醫(yī)務(wù)科、藥劑科提供）5、抗菌素培訓(xùn)及考核B符合，并1 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要 求。（參照第七章第三節(jié)）2 科室要對(duì)落實(shí)情況存在問(wèn)題與 缺陷改進(jìn)措施。3職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門與藥事管理組織，對(duì)落 實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改措施。4 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定 290%。支持材料目錄：1、科室質(zhì)量控制改進(jìn)，由科室提供

26、，醫(yī) 院感染管理手冊(cè)2抗菌藥物點(diǎn)評(píng)（藥劑科提供）3、xxx年 各科室抗菌素使用匯總【A】符合，并1有多部門對(duì)圍 術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施2住院病歷記錄的預(yù) 防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定295%。達(dá)不到要求4. 19. 7. 1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體 情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。C 1 有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。2. 有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與 培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3. 有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、 新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病 科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。4. 為醫(yī)務(wù)人

27、員提供合格的防護(hù)用品。5. 相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。支持材料目錄：1、醫(yī)院消毒隔離技術(shù)規(guī)范2、醫(yī) 院感染制度匯編醫(yī)院感染管理部分3、xxx、xxx xxx培訓(xùn) 課件、簽名4、科室隔離用品匯總5、醫(yī)院廢棄藥品包裝處 置管理辦法 【B】符合,并1有多部門與科室協(xié)作 管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問(wèn)題與缺陷分析，總結(jié)，提 出改進(jìn)措施。2職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門進(jìn)行檢查、分析、反 饋，對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行及時(shí)整改。支持材料目錄：1、消毒隔離多部門協(xié)作制度及消毒隔離 工作多部門協(xié)調(diào)機(jī)制2、與護(hù)理部共同對(duì)消毒隔離進(jìn)行管理3、xxx藥劑科、護(hù)理部共同下發(fā)的文件醫(yī)療管理文件4、各 科室院感質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)A符合

28、，并醫(yī)院消毒與隔離工作 制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國(guó)家規(guī)定。支持材料目錄：1、現(xiàn)場(chǎng)檢查 4. 19. 7. 2有滿足消毒 要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。C 1 有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要求，證 件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。3. 定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。4定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。支持材料目錄：1、醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品證件由設(shè)備 科提供2、設(shè)備檢測(cè)資料有設(shè)備科提供3、xxx環(huán)境監(jiān)測(cè)表4、含氯消毒劑、戊二醛由使用科室提供5、我院消毒設(shè)備、 消毒劑匯總【B】符合，并職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等） 部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔

29、離相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備 設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整 改。支持材料目錄：1、xxx、xxx招標(biāo)記錄設(shè)備科提供2、 證件抽查記錄【A】符合，并職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部 等）部門、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng) 價(jià)，有記錄。支持材料目錄：1、院感科抽查輸液器、透析器、明膠海 綿證件記錄、分析、整改4. 19. 7. 3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消 毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè) 的原始記錄與報(bào)告。C 1有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī) 范。2 有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī) 范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3.消毒供應(yīng)中心人員

30、知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行 支持材料目 錄1、供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范2、供應(yīng)室消毒隔離制 度3、供應(yīng)室清洗消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度4、供應(yīng)室清洗消毒滅菌 監(jiān)測(cè)程序與規(guī)范、判定標(biāo)準(zhǔn)。6、醫(yī)院感染制度匯編7、消毒供應(yīng)中心清洗消毒檢 測(cè)程序及判定標(biāo)準(zhǔn)B符合，并1 消毒供應(yīng)中心清洗 消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、 評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。支持材料目錄：1、清洗消毒監(jiān)測(cè)原始記錄由供應(yīng)室提供2、xxx、xxx質(zhì)控督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、整改及原始記錄3、XXX、XXX環(huán)境監(jiān)測(cè)表4、供應(yīng)室改建【A】符合,并1. 消毒供應(yīng)中心物流管理實(shí)行全程信息化管理。2.消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%o支持材料目錄：1、信息系統(tǒng)不支持2、xxx滅菌物品檢 測(cè)反饋，合格率100% 4. 19. 8. 1有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指