淺析醫(yī)療保險多元復(fù)合式支付方式x

1、淺析醫(yī)療保險多元復(fù)合式支付方式合理的支付方式能夠保證醫(yī)療資源更有效的被利用0近些年來我 國的人口不斷增多，醫(yī)學(xué)科技也在不斷的發(fā)展之中，醫(yī)療費(fèi)用的快速 增長己經(jīng)成為我們所而臨的重要問題。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國的人均門診 和住院費(fèi)用都在以一定的速率不斷的增長，醫(yī)療費(fèi)用對于很多家庭而 言己經(jīng)成為一種生活負(fù)擔(dān)，一旦患上大病就無法負(fù)擔(dān)治病的醫(yī)療費(fèi)用。 特別是在一些相對落后的地區(qū)，看病難的現(xiàn)象更加突出。合理的醫(yī)療 保險費(fèi)用支付方式對我國的發(fā)展有著重要的意義，有利于改善人們的 生活水平。1基木醫(yī)療保險支付基本原則基木醫(yī)療保險費(fèi)用在支付的過程中應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持保障基本的原則，堅(jiān) 持以收定支，對基木醫(yī)療保險的責(zé)任進(jìn)行嚴(yán)格的界

2、定，保障參與醫(yī)保 的人員能夠滿足H常生活的醫(yī)療需求。第二，應(yīng)當(dāng)建立一定的醫(yī)療保 險機(jī)構(gòu)機(jī)制，通過制度化的方法來規(guī)范診療行為，對成本進(jìn)行合理的 控制，為患者提供更多的幫助。第三，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)， 對現(xiàn)有的醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，對總額控制指標(biāo)進(jìn)行合理的確定。2.基木醫(yī)療保險多元復(fù)合式支付方式分析2.1補(bǔ)償資金總量控制支付方式補(bǔ)償資金總量控制支付方法指的就是先確定出實(shí)際參保人數(shù)和 籌集資金的總量，再提取出籌集總量的10%作為風(fēng)險的調(diào)劑量，剩余 的部分則作為補(bǔ)償資金的使用總量來應(yīng)用。首先必須要保證醫(yī)療過程 中的門診、住院補(bǔ)償?shù)玫奖ＷC，其它的費(fèi)用都可以作為住院的費(fèi)用補(bǔ) 償。超岀的一些部分可以按照國

3、家的相關(guān)規(guī)定，按照一定的比例來進(jìn) 行重新分配承擔(dān)。2.2門診補(bǔ)償分類定量控制結(jié)算支付方式目前大多 數(shù)城鄉(xiāng)地區(qū)補(bǔ)償資金的結(jié)算支付方式主要是按人頭總量來控制，經(jīng)過 考核來發(fā)放。同時對門診補(bǔ)償也要實(shí)行日限額的控制方式，門診費(fèi)用 補(bǔ)償規(guī)定村內(nèi)的衛(wèi)生室不超過30塊一人，而縣級的一些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)不超過80塊一人，同時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制考核也要控制其平均處 方額，保證村衛(wèi)生室不超過30元。村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)委托其鎮(zhèn)衛(wèi)生院來 代替管理，建立一定的醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)商判機(jī)制，建立一 定的金額激勵與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，確保參加醫(yī)保的人員能夠刷卡來進(jìn)行 結(jié)報，根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)狀況進(jìn)行確定。在實(shí)際確定過程中應(yīng)當(dāng)對 當(dāng)?shù)氐?/p>

4、實(shí)際參保人數(shù)進(jìn)行確定，然后根據(jù)人數(shù)來確定補(bǔ)償資金，以按 月發(fā)放的方式來發(fā)放資金。衛(wèi)生院的主要責(zé)任就是要對存在轄區(qū)內(nèi)的 衛(wèi)生所進(jìn)行管理，定期發(fā)放補(bǔ)償資金。一些鎮(zhèn)級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先應(yīng)當(dāng) 對一年內(nèi)的實(shí)際門診人數(shù)進(jìn)行確定，然后根據(jù)數(shù)據(jù)來確定應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償?shù)?金額。2.3住院按病種付費(fèi)結(jié)算方式目前我國政策規(guī)定了 185種類型的病種開始實(shí)行限額付費(fèi)和定 額補(bǔ)償制度，這種制度主要的實(shí)施方法就是實(shí)際的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)根據(jù) 近些年來此地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行狀況來確定的，一旦參保人員的 實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于限額的價格，那么在支付時就應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi) 用和規(guī)定的個人比例來分別的分配支付，如果參保人員的實(shí)際醫(yī)療費(fèi) 用如果高于規(guī)定的

5、價格，那么患者和基金管理部門就需要按照所述的 價格和費(fèi)用按照一定的比例來承擔(dān)，超出標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用則應(yīng)該 由當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。2.4按床日付費(fèi)結(jié)算方式住院按床日付費(fèi)結(jié)算首先應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同醫(yī)院的實(shí)際狀況來開展 不同的策略，首先需要對不同種類的疾病進(jìn)行分類，制定不同疾病的 不同醫(yī)療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。病人在岀院之后就可以根據(jù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，將自己 實(shí)際花費(fèi)的費(fèi)用按照相關(guān)的比例對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。把醫(yī)療機(jī)構(gòu)在 計(jì)算的過程中可以以病人的實(shí)際住院天數(shù)來進(jìn)行計(jì)算。這種新型的付 費(fèi)計(jì)算方式在應(yīng)用之前必須要對不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的分類，在 對全縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級進(jìn)行分級時應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù) 水平、年住院的人數(shù)

6、、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人出院后的反饋效果等一些數(shù)據(jù) 來進(jìn)行分級。根據(jù)這些數(shù)據(jù)來準(zhǔn)確的判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行狀況和 水平。其次要對住院的疾病進(jìn)行分類，不同的疾病的病程也是存在較 大的區(qū)別，在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析的期間，為了保證不同疾病之間不會交 叉重疊，應(yīng)當(dāng)對不同疾病進(jìn)行分類，可以把病人分為手術(shù)病人、危急 重癥病人等。也可以把病人按照科室進(jìn)行分類。根據(jù)病人的不同疾病 分組后，病人在岀院之后就可以根據(jù)住院的天數(shù)來進(jìn)行付費(fèi)。這種新 型的付費(fèi)方式在運(yùn)行的過程中不會考慮到具體的個案，大多數(shù)都會根 據(jù)參保者的實(shí)際狀況制定出合適的策略。2.5住院人次年控制結(jié)算方式一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年住院人次在制定的過程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家數(shù)據(jù) 統(tǒng)

7、計(jì)的實(shí)際住院人次和床位數(shù)，并自實(shí)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部聘請的實(shí)際在 崗執(zhí)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員總數(shù)的規(guī)范程度來綜合確定的，應(yīng)當(dāng)每一個月都進(jìn) 行考核和結(jié)算。2.6目錄外藥品控制計(jì)算方式根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對病人開藥時應(yīng)當(dāng)盡 量避免使用醫(yī)療保險目錄外的藥品，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄外的藥品, 那藥品費(fèi)用就應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身承擔(dān)，醫(yī)?；饘⒉粫o予補(bǔ)助。 因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開藥時需要仔細(xì)的比對醫(yī)療保險藥品目錄，防止后續(xù) 不必要的糾紛發(fā)生。3.基木醫(yī)療保險多元復(fù)合式支付方式管理辦法3.2對住院病歷進(jìn)行評審對住院病歷進(jìn)行評審是必不可少的一個步驟。首先醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須 要建立嚴(yán)格的住院審查評判機(jī)制，可以委派專人來對每

8、一個病人的病 歷進(jìn)行嚴(yán)格的審查，在審查的過程中應(yīng)當(dāng)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在不合 理用藥的行為，同時強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查工作，必須明文規(guī)定，禁止 采用任何的不當(dāng)手段來鼓動參保人員住院。3.2對危急重癥進(jìn)行診斷根據(jù)我國的相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，目前對于危急重癥病人的判定主 要包括以下幾種:第一種是一些急性隨時可能會導(dǎo)致病情急速惡化死 亡的患者，第二種是必須要借助呼吸機(jī)來維持生命的患者。對于這些 患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收以后必須要對付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范， 一旦這些病人占住院病人的比例超過規(guī)定的比例之后，所超出的部分 就必須要按照普通病人床日付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行結(jié)算。此標(biāo)準(zhǔn)在制定的 過程中必須要進(jìn)行嚴(yán)格的把控。4.

9、基木醫(yī)療保險多元復(fù)合式支付方式探討為了更好的推動醫(yī)療服務(wù)水平的提高，我們應(yīng)當(dāng)針對醫(yī)改中出現(xiàn) 的問題及時的采取相對應(yīng)的措施。在每一個會計(jì)年度應(yīng)當(dāng)選擇多元化 的費(fèi)用支付方式，避免傳統(tǒng)單一的支付方式所產(chǎn)生的負(fù)面影響，因此 應(yīng)當(dāng)選擇多種正負(fù)激勵的費(fèi)用支付方式，建立一個多元化的混合費(fèi)用 支付體系，或者是隨機(jī)選擇，按服務(wù)單元來進(jìn)行付費(fèi)支付。目前我國 的管理水平不斷的提高，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步實(shí)施疾病診斷分組制 度，強(qiáng)化醫(yī)療安全和服務(wù)的監(jiān)管質(zhì)量，把單一付費(fèi)方式所具有的缺陷 進(jìn)行完善，制定一個更加切實(shí)、可行的配套管理措施和體系，利用多 元化的費(fèi)用支付方式來提高醫(yī)療支付的效率，充分的調(diào)動醫(yī)院管理者 和工作人員的積極性，推動醫(yī)療服務(wù)水平不斷的提高