變更申請(qǐng)書(shū)模板

1、NO：食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字） ：大方縣張三百貨店申請(qǐng)日期：X 年 X 月 X 日 敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、 法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng) 承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況， 并 對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、 證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件， 如需提交復(fù)印件的， 應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表 （委托代理人）簽字（蓋章） 。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整， 使用鋼筆或簽字筆 （藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)

2、的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。2按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼，無(wú) 社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì) 團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號(hào) 碼。3填填寫(xiě)住所、 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置， 明確到門(mén)牌號(hào)、 房間號(hào)， 住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。4本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì) 量安全負(fù)責(zé)人。5對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)中打，再按照要求填選變更 內(nèi)容。6經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。7變更的

3、適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目及其相應(yīng)備注變更，均適用于變 更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)等內(nèi)容同時(shí)也變更，也可同時(shí)在此業(yè)務(wù) 中進(jìn)行變更。附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1.食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū)；2.食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；3.與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料；4.申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委 托書(shū)以及委托代理人的身份證明。全 表 未 變 更 信 息 把 原 來(lái) 的 事 項(xiàng) 填 上 ， 變 更 前 后 信 息 都 填 ！食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表許可證JY0XXXX（X 見(jiàn)許可證右下角的編號(hào)）編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（填許可證上的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）項(xiàng)目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營(yíng)者大方縣張三百貨

4、店名稱(chēng)社會(huì)信用代碼（身MAXXXXXXX有X（信用代碼填信用代碼，無(wú)份證號(hào)）則填法人身份證號(hào) ）貴州省畢節(jié) 市 大方 縣 XX 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)貴州省市（州/貴安新區(qū) ） 縣（區(qū)/住所/ 街道 / 社區(qū)）村（路 / 巷） 號(hào)市/ 特區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/ 街道/ 社區(qū)）棟 單元 房號(hào)村（路 / 巷） 號(hào) 棟 單元 房號(hào)食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者特大型餐館 大型餐館特大型餐館 大型餐館中型餐館 小型餐館 飲品中型餐館 小型餐館 冷飲店店主體業(yè)態(tài)中央廚房 集體用餐配送單中央廚房 集體用餐配送單位位單位食堂單位食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂機(jī)關(guān)企事業(yè)單位食堂機(jī)關(guān)企事業(yè)單

5、位食堂工地食堂 其他食堂工地食堂 其他食堂備注：備注：1.網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò) 經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地 址 ；如開(kāi)展網(wǎng) 絡(luò)經(jīng)營(yíng)，同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：是， 否；2.設(shè)中央廚房：有，無(wú)；3.含集體用餐配送：是，否；4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售： 是，否；5.從事批發(fā)銷(xiāo)售：是，否；6.連鎖經(jīng)營(yíng)：是，否；如連鎖經(jīng)營(yíng)， 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：企業(yè)總部地 址 ，聯(lián)系 方式 。1.網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò) 經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地 址 ；如開(kāi)展網(wǎng) 絡(luò)經(jīng)營(yíng)，同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：是， 否；2.設(shè)中央廚房：有，無(wú)；3.含集體用餐配送：是，否；4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售： 是，否；5.從事批發(fā)銷(xiāo)售：是，否；6.連鎖經(jīng)

6、營(yíng)：是，否；如連鎖經(jīng)營(yíng)， 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：企業(yè)總部地 址 ，聯(lián)系 方式 。1、 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售1、 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售品）銷(xiāo)售2、 散裝食品銷(xiāo)售2、 散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷藏冷凍食品）散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售銷(xiāo)售3、 特殊食品銷(xiāo)售3、 特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4、

7、其他類(lèi)食品銷(xiāo)售4、 其他類(lèi)食品銷(xiāo)售5、 熱食類(lèi)食品制售5、 熱食類(lèi)食品制售6、 冷食類(lèi)食品制售6、 冷食類(lèi)食品制售7、 生食類(lèi)食品制售7、 生食類(lèi)食品制售8、 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售8、 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售9、 自制飲品制售9、 自制飲品制售10、其他類(lèi)食品制售10、其他類(lèi)食品制售備注：備注：申請(qǐng)酒類(lèi)銷(xiāo)售：是，否；如銷(xiāo)售酒申請(qǐng)酒類(lèi)銷(xiāo)售：是，否；如銷(xiāo)售酒類(lèi)：預(yù)包裝，散裝；類(lèi)：預(yù)包裝，散裝；如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，含散裝熟食銷(xiāo)售：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否；是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，含自釀酒制售：如申請(qǐng)自制飲品制售，含自釀酒制售：是，否。是，否。倉(cāng)庫(kù)地址是否變更：是，否；如變更，新地址為：貴州省

8、市（州/ 貴安新其它相關(guān)區(qū)）縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/ 街道/社區(qū)）村（路 / 巷） 號(hào) 棟 單元 房業(yè)務(wù)號(hào)。有效期至 年 月 日申請(qǐng)延續(xù)：是，否其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：郵政編碼：E-mail ：保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一 致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人 （負(fù)責(zé)人） 情況姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)任免單位聯(lián)系電話(huà)備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)

9、人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明） ，并簽字加蓋單位公 章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明） ：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明，本單位不存在以下情形： 1隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假資料，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不 予許可，并給予警告未滿(mǎn) 1 年的；2以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)撤銷(xiāo)未滿(mǎn) 3 年的；3被吊銷(xiāo)許可證的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者及其法定代表人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員自處罰決定作出之日未滿(mǎn) 5 年的；4法定代表人（負(fù)責(zé)人） 和食品安全管理人員因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑 罰的。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品

10、安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類(lèi)型姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)申請(qǐng)變更食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類(lèi)型姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)施設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)施設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注5 項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自委托書(shū)茲 委托（代表或 代理人姓 名） 向食 品藥 品監(jiān) 督管理部 門(mén)辦 理名稱(chēng)） 的食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。

11、委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、 同意 不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、同意不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、 同意 不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明） ：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)委托人簽字或加蓋公章：年月日備注： 1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第行填寫(xiě)。指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）食品經(jīng)營(yíng)許可證變更審核意見(jiàn)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所貴州省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/ 街道/ 社區(qū)）村（路/巷）號(hào)變更項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng) 社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼 法定代表人（負(fù)責(zé)人） 住所 倉(cāng)庫(kù)地 主體業(yè)態(tài) 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目食品安全管理人員 食品 安全設(shè)施設(shè)備經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所貴州省 市 縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道/ 社區(qū)）村（路/巷）號(hào)倉(cāng)庫(kù)地址貴州省 市 縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道/ 社區(qū)）村（路/巷）號(hào)主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽(tīng)證是 否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核