手術(shù)切口感染預(yù)防與控制

1、 surgical site infection- 手術(shù) 部 位 感染包括手術(shù)切口、手術(shù)入徑以及 手術(shù)臟器的感染，是位居第2的常見醫(yī)院感染。 大約2%-5%非腹部清潔手術(shù)(如:胸外手術(shù)、整 形外手術(shù)等) 20%腹部手術(shù)患者會(huì)發(fā)生手術(shù)部位感染。 發(fā)生手術(shù)部位感染者較未發(fā)生感染的患者留住 重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間增加60%,需再次住院治療的 可能性增加5倍，死亡的危險(xiǎn)性增加2倍，治療 費(fèi)用亦顯著增加 載自抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用指南抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用指南(美國美國) 感染發(fā)生在手術(shù)后30 天以內(nèi)，僅涉及切口的皮膚 或皮下組織，并符合下列條件之一： 1、切口淺層組織有化膿性液體。 2、

2、從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。 3、至少有下列感染的癥狀或體征之一：疼痛、觸 痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱和外科醫(yī)生將切口淺層 組織打開（切口細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。 4、外科醫(yī)生或會(huì)診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口淺 層組織的ssi。 針眼處膿腫（僅限于縫線通過處的輕微炎 癥和少許分泌物）。 外陰切開術(shù)或新生兒包皮環(huán)切術(shù)部位感染。 感染的燒傷創(chuàng)面。 延伸至筋膜或肌層的切口ssi。 感染發(fā)生在手術(shù)后30 天以內(nèi)（無植入物）或1 年以內(nèi) （有植入物），感染與外科手術(shù)有關(guān)，以及感染涉及 到切口的深部軟組織（如筋膜和肌層）。并符合下列 條件之一： 1、從切口深部引流出膿液但不是來自器官/腔隙部分。

3、2、切口深部組織自行裂開或由外科醫(yī)生打開。同時(shí)病人 具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（38）；局部疼痛 或腫脹（細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。 3、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切 口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。 4、外科醫(yī)生或會(huì)診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口深部組織 的ssi。 感染發(fā)生在手術(shù)感染發(fā)生在手術(shù)30 天內(nèi)（無植入物）或發(fā)生在天內(nèi)（無植入物）或發(fā)生在1 年內(nèi)（有植入物），且感染與手術(shù)有關(guān)。除切口年內(nèi)（有植入物），且感染與手術(shù)有關(guān)。除切口 以外的任何解剖部位，只要是手術(shù)操作過或打開以外的任何解剖部位，只要是手術(shù)操作過或打開 過，同時(shí)符合下列條件之一過，同時(shí)符合下列條件之一： 1、另行戳

4、口引流管中有化膿性引流物。放置于器官、另行戳口引流管中有化膿性引流物。放置于器官/腔隙的腔隙的 2、從器官、從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。 3、經(jīng)直接檢查，再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿、經(jīng)直接檢查，再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿 腫或感染的其它證據(jù)。腫或感染的其它證據(jù)。 4、外科醫(yī)生或會(huì)診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為器官腔隙、外科醫(yī)生或會(huì)診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為器官腔隙ssi。 口咽部手術(shù):草綠色鏈球菌及厭氧菌; 心臟、腦外科手術(shù)后傷口感染:金葡菌和凝固酶陰 性葡萄球菌; 腦脊液分流術(shù):可能有類白喉棒狀桿菌; 胸外科手術(shù):金葡菌、凝固酶

5、陰性葡萄球菌、肺炎 鏈球菌和革蘭陰性桿菌; 泌尿外科手術(shù):革蘭陰性桿菌。 骨科手術(shù):葡萄球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌等; 頭頸部手術(shù):金葡菌、消化鏈球菌等； 耳鼻喉科手術(shù)：葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌。 婦產(chǎn)科手術(shù)：大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球 菌、腸球菌屬等的繼發(fā)感染或混合感染。 因此，進(jìn)行ssi的經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)感染部位 考慮可能的病原體。 手術(shù)切口的分類 切口類型標(biāo)準(zhǔn) 清潔切口 手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化 及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上 述條件者。 清潔-污染切 口 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯 污染。例如無感染且順利完成的膽道、胃腸 道、陰道、口咽部手術(shù)。

6、污染切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性感染炎 癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出 污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯污染(如開胸心臟 按壓）者。 污穢-感染切 口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染 或臟器穿孔的手術(shù)。 切口種類ssi發(fā)生的危險(xiǎn)度 清潔切口1.5%4.2% 清潔-污染切口20% 術(shù)前術(shù)前24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)7.1% 術(shù)前即刻術(shù)前即刻3.1% 方法方法/時(shí)間時(shí)間術(shù)前即刻剪毛術(shù)前即刻剪毛1.8% 前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0% 手術(shù)名稱手術(shù)名稱選用藥物選用藥物 應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)唑啉或拉定；呋辛；過敏則用克林或萬古 矯形外科手術(shù)（包括用螺釘 、鋼板、金屬關(guān)節(jié)置換） 拉定或唑啉；

7、呋辛；氯唑西林；過敏則用克林或 萬古 胸外科手術(shù)（食管、肺）唑啉或拉定；呋辛；曲松；過敏則用克林或萬古 胃十二指腸手術(shù)呋辛；美他醇 膽道手術(shù)曲松或哌酮；呋辛 闌尾手術(shù)呋辛或噻肟；甲硝唑；或單用西丁 結(jié)、直腸手術(shù)曲松或呋辛或噻肟；甲硝唑；或單用西丁 泌尿外科手術(shù)呋辛；左氧；或慶大（或丁卡） 婦產(chǎn)科手術(shù)呋辛或曲松或噻肟；甲硝唑；或單用西丁 清潔手術(shù)通常不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，除非伴有以下 情況:異物植人;手術(shù)涉及重要器官，一旦感染，后果嚴(yán) 重;遠(yuǎn)處有感染灶;全身情況差(asa 級(jí));高齡或 免疫缺陷患者;估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、分離組織廣、局部組 織血供不良;脾切除術(shù)等。 清潔一污染手術(shù)中胃癌手術(shù)、大腸或

8、末端回腸手術(shù)、有 腸管血供不良的小腸手術(shù)及膽道手術(shù)有必要預(yù)防性用藥。 污染手術(shù)需要術(shù)前使用抗生素。 污染一感染手術(shù)則屬于治療性應(yīng)用抗生素的范疇。 手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的目標(biāo)為使手術(shù)期 間的血清和組織藥物濃度超過手術(shù)中可能污染病 原菌的mic。 術(shù)前60 min開始靜脈給予抗菌藥物。 萬古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物， 為減少快速滴注給藥可能發(fā)生的不良反應(yīng)，應(yīng)在 術(shù)前120 min給藥。 研究顯示在麻醉誘導(dǎo)期給予抗菌藥物安全、有效 。 預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，單劑給藥與 多劑給藥相比效果無明顯差異。 手術(shù)部位感染預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間是 術(shù)后24h。 藥物名稱藥物名稱 半衰期半衰期1 （

9、h） 常規(guī)劑量常規(guī)劑量給藥間隔給藥間隔 頭孢唑啉1.41.81g 手術(shù)超過25小時(shí)追加0.51g，必要時(shí)術(shù) 后每68小時(shí)0.51g，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥 頭孢拉定11g 手術(shù)超過25小時(shí)追加1g，必要時(shí)術(shù)后每 46小時(shí)1g，給藥12次。 頭孢呋辛1.21.52 手術(shù)超過34小時(shí)追加0.75g，必要時(shí)術(shù)后 每12小時(shí)1.5g，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥。 頭孢曲松7.8712g 一般單次給藥即可，必要時(shí)可術(shù)后1224 小時(shí)給藥1次 頭孢哌酮2.272g 手術(shù)超過5小時(shí)追加1g，必要時(shí)術(shù)后每8小 時(shí)給藥1次，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥 頭孢噻肟0.841.251g 手術(shù)超過23小時(shí)追加1g，必要時(shí)術(shù)后每6 8小時(shí)給

10、藥1次，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥 頭孢西丁0.6712g 手術(shù)超過23小時(shí)追加1g，必要時(shí)術(shù)后每6 小時(shí)12g，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥 藥物名稱藥物名稱 半衰期半衰期1 （h） 常規(guī)劑量常規(guī)劑量給藥間隔給藥間隔 氨曲南1.42.212g 手術(shù)超過35小時(shí)追加1g，必要時(shí)術(shù)后每8 12小時(shí)1次，每次1g。術(shù)后24內(nèi)小時(shí)停藥 頭孢噻吩0.50.8 2030mg/kg （12g） 手術(shù)超過23小時(shí)追加1g，必要時(shí)術(shù)后每6 小時(shí)1次，一般術(shù)后24內(nèi)小時(shí)停藥 阿米卡星22.557.5mg/kg 必要時(shí)術(shù)后每8小時(shí)1次，術(shù)后24內(nèi)小時(shí)停 藥，一日最高劑量不超過1.5g。 慶大霉素231.52mg/ kg 手術(shù)超過4

11、6小時(shí)追加一次，術(shù)后24內(nèi)小 時(shí)停藥 左氧氟沙星5.17.1500mg一般單次給藥即可。 克林霉素2.43.0600900mg手術(shù)超過36小時(shí)追加300600mg。 萬古霉素46 成人1g,兒童按 體重20mg/kg 必要時(shí)8小時(shí)后可重復(fù)給藥1次 增加組織的血流和含氧量 低溫會(huì)影響包括血凝，血粘度和血球容積等系統(tǒng) 中的分子相互作用和細(xì)胞功能 melling對(duì)421名清潔手術(shù)患者進(jìn)行的隨機(jī)研究顯 示：術(shù)中未進(jìn)行保溫的患者ssi的風(fēng)險(xiǎn)為14， 而術(shù)中保溫組患者的ssi風(fēng)險(xiǎn)為5，具非常顯著 性差異 圍手術(shù)期血糖控制在8mmol/l 血糖正常的患者，不但ssi風(fēng)險(xiǎn)更低，而 且中風(fēng)，尿路感染，腸梗阻，術(shù)

12、后出血 及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均更低 美國拯救10萬生命運(yùn)動(dòng)將體溫和血糖控 制作為干預(yù)措施的基礎(chǔ) 放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的 不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。 但長(zhǎng)時(shí)間放置引流物并不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌 藥物的指征(個(gè)別情況除外，如腦室外引流)。 加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境監(jiān)測(cè)和術(shù)后感染監(jiān)測(cè)可降低ssi的 發(fā)生率 。 擇期手術(shù)前，如果存在手術(shù)部位以外的感染，應(yīng) 盡可能待此感染治愈后再行擇期手術(shù)。 不要去除毛發(fā)，除非手術(shù)切口部位或在周圍的毛 發(fā)對(duì)手術(shù)有干擾。如果需要去除毛發(fā)，應(yīng)在手術(shù) 前即刻剪除毛發(fā)。 鼓勵(lì)戒煙。指導(dǎo)病人在選擇性手術(shù)前戒煙。 在術(shù)區(qū)消毒前，徹底清洗切口及附近皮膚肉眼可 見的污

13、染物。 切口皮膚消毒是以切口為中心，以同心圓 方式向周圍擴(kuò)大。消毒區(qū)域應(yīng)足夠大以備 延長(zhǎng)切口、做新切口或放置引流。 術(shù)前住院時(shí)間應(yīng)盡可能短，減少等候手術(shù) 期間醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)。 但須允許對(duì)病人進(jìn)行足夠的術(shù)前準(zhǔn)備。 通風(fēng)，保持正壓通風(fēng)，最少每小時(shí)15 次空氣交換， 至少3 次是新鮮空氣。 清潔和消毒手術(shù)室環(huán)境表面 。 微生物學(xué)取樣，但不需要常規(guī)進(jìn)行。 外科器械的滅菌 。 外科的穿衣和鋪單 。 無菌術(shù)和外科技術(shù) 。 圍手術(shù)期保溫。 術(shù)前住院天數(shù) 白細(xì)胞值 達(dá)峰時(shí)的值及天數(shù)，正常天數(shù)，術(shù)后是 否出現(xiàn)2個(gè)峰？ 術(shù)后體溫 達(dá)峰時(shí)的值及天數(shù)，正常天數(shù)，術(shù)后是 否出現(xiàn)2個(gè)峰？ 呼吸機(jī)拔管時(shí)間

14、 各種引流管拔管時(shí)間（胸腔、尿管） 血糖水平：術(shù)前，術(shù)后最高值。 白蛋白水平：術(shù)前，術(shù)后最低值。 血bun、血crea：術(shù)前，術(shù)后峰值。 alt、ast：術(shù)前、術(shù)后峰值。 crp：術(shù)前，術(shù)后峰值。 細(xì)菌學(xué)數(shù)據(jù) 。 血細(xì)胞沉降率、d-二聚體。 手術(shù)后病人一般均有數(shù)日發(fā)熱，無菌手術(shù)也不 例外。發(fā)熱的程度和持續(xù)的天數(shù)和手術(shù)的大小 有關(guān)。 手術(shù)不可避免地造成組織損傷和出血，機(jī)體出 現(xiàn)炎性反應(yīng)以及損傷組織分解產(chǎn)物和積血的吸 收，導(dǎo)致體溫升高，屬于創(chuàng)傷引起的全身炎性 反應(yīng)綜合征，并無細(xì)菌參與。 單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)在炎性反應(yīng)中所產(chǎn)生的細(xì) 胞因子作為內(nèi)生性致熱原，使體溫升高。 特點(diǎn)：術(shù)后l3天體溫開始上升，上

15、升的幅 度除受手術(shù)大小和損傷輕重的影響外，還 和病人自身的反應(yīng)能力有關(guān)。多不超過 39 ，通過35天即逐漸下降至正常 大手術(shù)后如果沒有發(fā)熱，反而表明病人體 質(zhì)衰弱，反應(yīng)能力低下，不一定是好現(xiàn)象。 術(shù)后數(shù)日體溫升高，應(yīng)視為正常反應(yīng)。大 約l周左右即可降至正常。 術(shù)后第二天即出現(xiàn)高熱，腹腔內(nèi)感染的可能性不大，伴有 化膿性感染的復(fù)雜膽道手術(shù)應(yīng)考慮膽道損傷引起全身性感 染的可能。 采用氣管內(nèi)插管麻醉，施行較大手術(shù)的老年人，應(yīng)排除肺 部并發(fā)癥，主要是肺不張。 下部腸道內(nèi)含有多種細(xì)菌，其中包括大量厭氧菌，偶爾可 發(fā)生特殊的傷口感染，如產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的切口氣性壞 疽，發(fā)病急劇，術(shù)后第二天即可出現(xiàn)高熱及全身性感染中 毒癥狀，傷口高度腫脹，溢液奇臭，皮下及深部筋膜和肌 肉大片壞死，如果是產(chǎn)氣菌感染，皮下及組織間隙有大量 氣體存在。 術(shù)后34天體溫繼續(xù)升高，應(yīng)注意有無肺炎。有導(dǎo)尿史及 留置尿管的病人，還應(yīng)排除泌尿系感染，老年男性合并前 列腺增生排尿不暢者尤應(yīng)注意。 術(shù)后45天體溫逐漸升高，如果是腹部污染或感染手術(shù)， 應(yīng)考慮是否有腹腔內(nèi)感染，上腹部手術(shù)注意