常見癥狀護(hù)理常規(guī)（干貨分享）

1、常見癥狀護(hù)理常規(guī)一、 發(fā)熱病人的護(hù)理常規(guī)（一） 概念:當(dāng)體溫調(diào)節(jié)中樞受致熱原作用或本身功能紊亂致使人體體溫升高超過正常范圍的高限時(shí)，稱為發(fā)熱.發(fā)熱程度可分為37。538，中等熱38。19,超高熱4以上.(二)護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施治療 飲食 安靜度上升期下降期體溫?zé)嵝桶殡S癥狀。執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)2.評(píng)估體溫變化3.觀察熱型及發(fā)熱時(shí)間,隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系4評(píng)估發(fā)熱的伴隨癥狀5.遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，了解化驗(yàn)結(jié)果6.高熱病人臥床休息7 保持室內(nèi)環(huán)境整潔,限制陪探人員。合理飲食，補(bǔ)充適量水分和營(yíng)養(yǎng)9遵醫(yī)囑給予抗感染治療0遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫并注意病情變化1保持口腔清潔，高熱者給與口腔護(hù)理12。加強(qiáng)

2、皮膚護(hù)理，保持床單、衣服干燥清潔，預(yù)防褥瘡3對(duì)懷疑病人為傳染病者應(yīng)早期隔離并及時(shí)上報(bào)14.對(duì)診斷不明的發(fā)熱病人，應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本,協(xié)助醫(yī)生早期診斷、積極治療15。對(duì)高熱昏迷或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人，注意安全護(hù)理。降溫處理3in后測(cè)量體溫飲食原則：高熱量、高維生素、高蛋白清淡易消化飲食安靜度：高熱病人臥床休息指導(dǎo)要點(diǎn)1.鼓勵(lì)患者多喝水2告知患者穿透器、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)給予保暖3。告知患者及家屬限制探視的重要性注意事項(xiàng)1.冰袋降溫時(shí)注意避免凍傷2發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24h液體出入量3。對(duì)原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法,以免影響對(duì)熱型及臨床癥狀的觀察4.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給與藥物降溫.

3、必要時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)附:常見護(hù)理問題護(hù)理問題相關(guān)因素P:體溫過高與下列因素有關(guān).病原體感染。組織損傷3。體溫調(diào)節(jié)中樞受損4。惡性疾病5變態(tài)反應(yīng)有體液不足的危險(xiǎn)與下列因素有關(guān)1.攝入量不足出汗過多二、咳嗽、咳痰病人的護(hù)理常規(guī)(一）概念：咳嗽是人體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護(hù)性呼吸反射動(dòng)作?？忍凳侵负粑赖姆磸?fù)感染、異物、過熱過冷的空氣、刺激性氣體、香煙或過敏因素的刺激下，支氣管分泌大量痰液。.（二)護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施治療飲食 安靜度咳嗽的程度痰液的顏色和量.執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī).保證充足的水份攝入，使痰液易于咳出；給病人拍背、協(xié)助排痰或根據(jù)情況給予體位引流3.遵醫(yī)囑給予氣道濕化及消炎，

4、使痰液易于排出4遵醫(yī)囑給予抗感染、祛痰止咳藥物,并觀察療效治療原則：1病因治療2.對(duì)癥處理飲食原則:清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素飲食安靜度：III度指導(dǎo)要點(diǎn)1.指導(dǎo)病人有效咳嗽排痰，保持病室空氣清新，溫濕度適宜2。鼓勵(lì)病人多飲水,降低痰的粘稠度附：常見護(hù)理問題護(hù)理問題相關(guān)因素清理呼吸道無效咳嗽無效或沒有咳嗽不能排出呼吸道分泌物與下列因素有關(guān)1痰多2。痰液粘稠3。咳嗽無力、疲乏營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量食物攝入量不足比推薦的每日需要量少與下列因素有關(guān)。食欲低下2.代謝增高活動(dòng)無耐力與身體虛弱，呼吸困難，疲勞感增強(qiáng)有關(guān)三、惡心嘔吐病人的護(hù)理常規(guī)(一）概念：惡心是上腹部的一種特殊不適感覺，是欲

5、將胃內(nèi)容物經(jīng)口突出。 嘔吐是將胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物不自主地經(jīng)賁門、食道逆流而出口腔的一種復(fù)雜的反射動(dòng)作.（二)護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施治療 飲食 安靜度嘔吐情況嘔吐物生命體征心理狀態(tài)伴隨癥狀電解質(zhì)及酸堿平衡1。執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī).觀察嘔吐物的性質(zhì)、特點(diǎn)、次數(shù)3.觀察嘔吐物的性狀、氣味、顏色和量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嘔吐時(shí)，觀察脈搏、呼吸和血壓變化及全身反應(yīng)、伴隨癥狀，有異常報(bào)告醫(yī)生5.評(píng)估病人心理狀態(tài)，有無緊張及情緒不穩(wěn)定情況6備好搶救器材和藥品，積極參與搶救7協(xié)助病人取適宜體位,清醒且為一般嘔吐者，可協(xié)助坐起,并輕拍背部,促使胃內(nèi)容物吐出，如神志不清或重癥者，則取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保

6、持呼吸道通暢，防止窒息8。遵醫(yī)囑留取嘔吐物標(biāo)本并送檢9遵醫(yī)囑給予解痙或止吐藥物治療，并注意用藥后反應(yīng)1。做好嘔吐后病人護(hù)理,協(xié)助清潔處理1。加強(qiáng)心理護(hù)理2。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡情況1.當(dāng)病人有惡心、嘔吐時(shí),指導(dǎo)病人緩慢呼吸，減輕或控制癥狀.飲食遵醫(yī)囑執(zhí)行5遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療治療原則:1。病因治療2。對(duì)癥處理.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡飲食原則：遵醫(yī)囑安靜度：I度體位：神志不清或重癥者,取測(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)指導(dǎo)要點(diǎn)1。告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施2。告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法3.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物,少食多餐,逐漸增加進(jìn)食量注意事項(xiàng)1

7、。嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位2。嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物,協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)3.口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用。4。注意觀察生命體征、意識(shí)形態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)5劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵(lì)多喝水附：常見護(hù)理問題護(hù)理問題相關(guān)因素:惡心、嘔吐與下列因素有關(guān)1.急性胃炎2。急性肝炎使用藥物4。其他因素有體液不足的危險(xiǎn)與下列因素有關(guān)1嘔吐引起體液丟失過多。嘔吐引起攝入量減少營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與嘔吐物誤入氣管有關(guān)四、咯血病人的護(hù)理常規(guī)（一）概念：咯血是指喉部以下呼吸道或肺血管

8、破裂,血液隨咳嗽由口咯出。多見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等疾病。分為小量咯血(一天咯血量小于100l)和大咯血(一天咯血量在500ml以上或咯血量在00ml以上).（二)護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施治療飲食 安靜度咯血期緩解期及恢復(fù)期咯血量及顏色咯血先兆癥狀咯血窒息癥狀體溫、脈搏、呼吸及血壓變化及出入量1.執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)2。評(píng)估咯血量及顏色.若為小量暗紅色血塊,一般認(rèn)為出血基本控制；若咯大量鮮血，則考慮仍有活動(dòng)性出血3.評(píng)估有無咯血先兆癥狀，如咽癢、胸悶、氣急、煩躁、神色緊張等.評(píng)估咯血窒息癥狀，如噴射性咯血過程中,咯血突然停止，冷汗淋漓，發(fā)紺，面色蒼白,煩躁不安,則考慮窒息所致5.評(píng)估生命

9、體征及出入量，并詳細(xì)記錄,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生.少量咯血或恢復(fù)期可適當(dāng)下床活動(dòng)，大咯血者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可取平臥位，頭偏向一側(cè)，也可取患側(cè)臥位。必要時(shí)取頭低腳高側(cè)臥位，輕拍背部將血塊排出，還可用吸引器吸引。保持呼吸道通暢,指導(dǎo)病人有效咯出血塊，以防窒息。及時(shí)備好吸引器、氣管切開包等搶救用品及搶救藥物8.做好心理護(hù)理，保持病室安靜，關(guān)心和安慰病人，消除緊張和恐懼，保持情緒穩(wěn)定.消除病人周圍的咯血污染物.避免不良刺激。9。遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察止血效果10.咯血較多時(shí)，可在患側(cè)胸部放置冰袋，使局部血管收縮,減輕出血，并遵醫(yī)囑配血備用1對(duì)于咯血緩解期或恢復(fù)期患者，根據(jù)其原發(fā)病，給予有關(guān)指導(dǎo)治療原則：1.抗

10、感染及病因治療2止血3。支持及對(duì)癥治療飲食原則:1.大咯血時(shí)，暫禁飲食咯血停止后可高熱量、高蛋白、多維生素流食或半流食3禁飲濃茶、咖啡等刺激性飲料安靜度：I度指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施告知患者合理飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食3。告知患者及時(shí)輕咳出血塊，嚴(yán)謹(jǐn)屏氣或劇烈咳嗽注意事項(xiàng)1注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血2.咯血量的估計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息4。做好口腔護(hù)理咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救附：常見護(hù)理問題護(hù)理

11、問題相關(guān)因素PC：恐懼與咯血有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與大咯血時(shí)病人體弱,咳嗽反射差,無力將血液咯出；病人極度緊張誘發(fā)喉頭痙攣有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與大咯血有關(guān)五、上消化道出血病人護(hù)理常規(guī)（一）概念:是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血.臨床表現(xiàn)為嘔血和（或)黑便，常伴有血容量減少導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。.(二）護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施治療飲食安靜度嘔血便血1.執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)2.評(píng)估生命體征及面色情況3.觀察嘔吐物、排泄物量，次數(shù)4.評(píng)估失血量5。及時(shí)建立靜脈通道，備好搶救物品6。遵醫(yī)囑治療7.保持情緒穩(wěn)定8創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境治療原則:1補(bǔ)充血容量2止血3.預(yù)防休克

12、飲食原則:1.大量嘔血伴惡心、嘔吐者禁食2.少量出血無惡心嘔吐者給溫涼、清淡飲食.出血停止:營(yíng)養(yǎng)豐實(shí)，易消化無刺激半流軟食，開始少量多餐，以后改為普食安靜度：絕對(duì)安靜I度指導(dǎo)要點(diǎn)1.教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施2。指導(dǎo)患者合理飲食,避免誘發(fā)嘔血或便血。告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸注意事項(xiàng)1輸液開始宜快,必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度放入依據(jù)2。注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑便4.必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備附:常見護(hù)理問題護(hù)理問題相關(guān)因素PC:休克與大量失血有關(guān)組織灌注量改變與失血導(dǎo)致血容量減

13、少有關(guān)恐懼與下列因素有關(guān)：1嘔血、黑便.健康受到威脅活動(dòng)無耐力出血虛弱疼痛與下列因素有關(guān)：1失血性周圍循環(huán)衰竭.大出血、體力虛弱活動(dòng)無耐力頭暈意識(shí)障礙與下列因素有關(guān)：1。誤吸2.失血性休克六、腹脹病人的護(hù)理常規(guī)(一）概念:腹脹是一種常見的消化系統(tǒng)癥狀,即腹部脹大或脹滿不適。引起腹脹的原因主要見于胃腸道脹氣、各種原因所致的腹水、腹腔腫瘤等。.(二）護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施治療 飲食 安靜度腹脹原因伴隨癥狀.執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)2.遵醫(yī)囑對(duì)原發(fā)病積極治療,針對(duì)腹脹原因,采取對(duì)癥處理.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)電解質(zhì)4.協(xié)助病人取坐位/半坐位5。遵醫(yī)囑吸氧6。協(xié)助病人進(jìn)行日常護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)1。指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法2

14、.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施注意事項(xiàng)患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查.七、心悸病人的護(hù)理常規(guī)（一）概念：指患者自覺心中悸動(dòng)，甚至不能自主的一類癥狀.發(fā)生時(shí)，患者自覺心跳快而強(qiáng)，并伴有心前區(qū)不適感。.（二)護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施治療 飲食 安靜度心律心率血壓呼吸.執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī).評(píng)估心律、心率、脈率、呼吸和血壓，危重者遵醫(yī)囑給予心電、呼吸、血壓監(jiān)護(hù)。觀察病情變化,有異常報(bào)告醫(yī)生配合處理4.注意休息，重癥者絕對(duì)臥床，病情輕者鼓勵(lì)床上或床下活動(dòng)；心功能不全者取半臥位或端坐位休息5.遵醫(yī)囑給予氧氣吸入給予心理關(guān)懷，指導(dǎo)病人保持良好心態(tài)7.給予健康指導(dǎo)宣教飲食原則：

15、給予高維生素易消化飲食，少量多餐；高血壓病、冠心病、心功能不全者適當(dāng)控制鈉鹽攝入指導(dǎo)要點(diǎn)1。指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏的方法和注意事項(xiàng)2指導(dǎo)患者識(shí)別并避免產(chǎn)生心悸的誘因注意事項(xiàng)。幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感2房顫患者需同時(shí)測(cè)量心率和脈率。附：常見護(hù)理問題護(hù)理問題相關(guān)因素PC：焦慮與下列因素有關(guān):1身體和心理上的異常改變.環(huán)境和日常生活發(fā)生變化知識(shí)缺乏對(duì)疾病缺少認(rèn)識(shí)對(duì)危險(xiǎn)因素缺少認(rèn)識(shí)與下列因素有關(guān):.未受過有關(guān)教育2。年齡及文化層次八、呼吸困難病人護(hù)理常規(guī)(一）概念：呼吸困難是指病人主觀上感覺空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)用力呼吸、張口抬肩，重者可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸機(jī)也參與呼

16、吸運(yùn)動(dòng),并有呼吸頻率，深度及節(jié)律異常。.（二）護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施治療 飲食 安靜度呼吸困難發(fā)作情況發(fā)作誘因伴隨癥狀生命體征基礎(chǔ)疾病心理狀態(tài)紫紺程度.執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)2。評(píng)估呼吸困難發(fā)作情況：如病人主訴，發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間3觀察詢問呼吸困難發(fā)作誘因4。觀察呼吸困難時(shí)有無咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴音及下肢浮腫等癥狀5評(píng)估呼吸困難的程度或分類6。觀察呼吸困難時(shí)呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，有無三凹征等及血壓、心率(脈搏)等癥狀7.評(píng)估患者的基礎(chǔ)疾病8.評(píng)估心理狀態(tài)9注意休息,呼吸困難時(shí)取適宜體位10.飲食遵醫(yī)囑進(jìn)行11呼吸困難發(fā)作時(shí)要保持氣道通暢，積極處理，解除氣道痙攣，防止窒息1

17、2。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)化驗(yàn)血液,輔助檢查3。遵醫(yī)囑吸氧14遵醫(yī)囑霧化吸入15.遵醫(yī)囑建立靜脈通路遵醫(yī)囑用藥，積極參加搶救7。準(zhǔn)備好急救用品1。做心理安慰,促使保持良好心態(tài)19。做好宣教,指導(dǎo)病人休息、飲食、用藥等,避免誘因指導(dǎo)要點(diǎn).告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免2指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸機(jī)功能訓(xùn)練3指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式4.指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法注意事項(xiàng)1.評(píng)估判斷呼吸困難的誘因。安慰患者,增強(qiáng)患者安全感。不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜砼袛嗳毖醯膰?yán)重程度4。心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，2030滴/mi附：常見護(hù)理問

18、題護(hù)理問題相關(guān)因素C:呼吸困難與基礎(chǔ)疾病有關(guān)語言溝通障礙與呼吸困難有關(guān)自理能力缺陷與呼吸困難有關(guān)九、頭暈病人的護(hù)理常規(guī)（一)概念:呼吸困難是指病人主觀上感覺空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)用力呼吸、張口抬肩，重者可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸機(jī)也參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并有呼吸頻率，深度及節(jié)律異常。.(二)護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施治療 飲食 安靜度血壓脈搏1執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)2評(píng)估病人頭暈情況3.安慰關(guān)心病人，使其消除緊張恐懼心理，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物4.保持病室安靜，充分休息，避免突然改變體位5遵醫(yī)囑用藥6注意保暖，頭部禁用冰袋或冷敷，以免影響腦部血供。保持周圍環(huán)境無障礙物，注意地面防滑，防

19、止跌倒8。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,滿足病人需要治療原則:。治療原發(fā)病,如：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂等指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者及家屬頭暈的誘因2.告知患者及家屬頭暈發(fā)生時(shí)的注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí),應(yīng)緩慢2患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重需臥床休息3.教會(huì)患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等4。對(duì)于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持附：常見護(hù)理問題護(hù)理問題相關(guān)因素PC：有受傷的危險(xiǎn)與眩暈有關(guān)十、疼痛病人的護(hù)理常規(guī)（一）概念:疼痛研究國際協(xié)會(huì)曾對(duì)疼痛定義為:與現(xiàn)存的或潛在的組織受損有關(guān)所產(chǎn)生的不愉快感覺和情緒之體驗(yàn)。.（二）護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施治療 飲食 安靜度疼痛特點(diǎn)疼

20、痛部位疼痛性質(zhì)和程度伴隨癥狀誘發(fā)因素心理反應(yīng)1執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)2.評(píng)估疼痛情況：部位、開始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間,性質(zhì)和程度3.評(píng)估疼痛有無伴隨癥狀,如：頭暈、惡心，不安、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難等4.評(píng)估病人的心理狀態(tài)5。調(diào)整環(huán)境，避免光線、溫度、聲音等刺激6.注意休息睡眠充足，避免勞累。遵醫(yī)囑運(yùn)用冷熱敷取適當(dāng)體位，減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥，注意用藥后反應(yīng)。進(jìn)行心理安慰、引導(dǎo),保持良好心態(tài).給予藥物指導(dǎo)治療原則：治療原發(fā)病飲食原則：無特殊限制，曾因某類食物引起的疼痛，應(yīng)避免攝食該食物安靜度：12度指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法，包括亭醫(yī)院、分散注意力等放松技巧注意

21、事項(xiàng)遵醫(yī)囑給于止痛藥緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)注意藥物療效和副作用附：常見護(hù)理問題護(hù)理問題相關(guān)因素PC:有受傷的危險(xiǎn)與眩暈有關(guān)十一、水腫病人的護(hù)理常規(guī)(一)概念：水腫是指血管外的組織間隙中有過多的體液積聚，為臨床常見癥狀之一。常見于腎炎、肺心病、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)障礙及內(nèi)分泌失調(diào)等疾病。.（二)護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施治療 飲食安靜度水腫部位水腫范圍發(fā)展速度生命體征體重頸靜脈充盈程度有無胸水征、腹水征1執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)2。評(píng)估病人的水腫程度、部位、時(shí)間、范圍、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系3。評(píng)估患者的心理狀態(tài),伴隨癥狀,治療情況，既往史及個(gè)人史4。觀察病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚血供，張力變化及是否有移動(dòng)性

22、濁音等5.水腫嚴(yán)重時(shí)每日測(cè)體重一次，必要時(shí)記錄4h液體出入量6.床褥保持清潔干燥、柔軟舒適7.囑病人穿寬松、柔軟的衣服和鞋8。水腫肢體每日用溫水擦洗,增加皮膚抵抗力9。避免機(jī)械因素?fù)p傷皮膚盡量避免在水中的皮膚上行穿刺1遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用治療原則：治療原發(fā)病飲食原則：限制水、鈉鹽的攝入指導(dǎo)要點(diǎn)1。告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施.指導(dǎo)患者合理限鹽限水注意事項(xiàng)1。晨起餐前、排尿后測(cè)量體重.保持病床柔軟干燥,無皺褶操作時(shí)，避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚4。嚴(yán)重水腫患者穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間附：常見護(hù)理問題護(hù)理問題相關(guān)因素：有感染的危險(xiǎn)與免疫系統(tǒng)低下有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與

23、下列因素有關(guān):.機(jī)械因素2。皮膚充盈度變化十二、抽搐病人的護(hù)理常規(guī)（一)概念：抽搐是多種原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂,臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、呼吸暫停、瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、四肢強(qiáng)直、雙手握拳.（二）護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施治療 飲食 安靜度發(fā)作時(shí)生命體征抽搐情況1.執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)2。評(píng)估病人生命體征變化3.觀察抽搐發(fā)作時(shí)甚至、瞳孔、呼吸等變化。評(píng)估抽搐發(fā)作的部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等,及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，配合醫(yī)生搶救。發(fā)作時(shí)迅速解開衣扣，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，防止舌咬傷6.必要時(shí)使用約束道具，防止受傷7.保持呼吸通暢，將頭偏向一側(cè)，如有嘔吐物及時(shí)清理防止窒息。備好急救物

24、品，積極參與搶救9。減少對(duì)患者不良刺激抽搐發(fā)作時(shí)禁食發(fā)作后生命體征.評(píng)估生命體征的變化。抽搐后讓病人安靜休息3.保持環(huán)境安靜，光線偏暗，減少刺激4。備好搶救用物.如伴昏迷，執(zhí)行昏迷護(hù)理常規(guī)6如伴發(fā)熱，執(zhí)行發(fā)熱護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識(shí)，尋找并避免誘因2。告知患者及家屬抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的安全措施3.告知患者避免危險(xiǎn)的活動(dòng)或職業(yè)4.告知患者單獨(dú)外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片5告知患者及家屬切勿自行停藥或減藥注意事項(xiàng)1.開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入2提高患者服藥依從性附：常見護(hù)理問題護(hù)理問題相關(guān)因素PC:有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)改變有關(guān)窒息與抽搐有關(guān)十三、昏迷病人護(hù)理常規(guī)(

25、一)概念：昏迷是指各種原因引起的腦功能高度抑制的一種狀態(tài)，是最嚴(yán)重的一種意識(shí)障礙。（二）護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施治療 飲食 安靜度生命體征昏迷程度并發(fā)癥瞳孔觀察1執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)2.評(píng)估生命體征變化3.評(píng)估昏迷程度4。觀察病情變化，有無并發(fā)癥發(fā)生5保持呼吸道通暢，病人宜取平臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)6.呼吸困難發(fā)紺者遵醫(yī)囑吸氧7建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥。遵醫(yī)囑給予充足的水分和營(yíng)養(yǎng)9.備好急救物品，積極參與搶救10。預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理注意安全護(hù)理，對(duì)躁動(dòng)不安著采取保護(hù)措施,防止意外發(fā)生；對(duì)有假牙者應(yīng)取出，防止誤入氣管;對(duì)四肢末梢循環(huán)不良需要保暖者,注意避免燙傷加強(qiáng)口腔護(hù)理,保持口腔清潔加強(qiáng)皮膚護(hù)

26、理,預(yù)防褥瘡加強(qiáng)眼睛護(hù)理，保持清潔、濕潤(rùn)加強(qiáng)大小便的護(hù)理,預(yù)防肛周及泌尿系感染注意翻身、扣背,及時(shí)吸痰,預(yù)防肺部感染對(duì)長(zhǎng)期臥床的昏迷病人給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng),防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直抽搐發(fā)作時(shí)禁食十四、圍手術(shù)期病人護(hù)理常規(guī)一、 術(shù)前護(hù)理時(shí)程項(xiàng)目觀察與護(hù)理備注手術(shù)前掌握日常生活情況基本膳食:根據(jù)病情決定飲食,并通知營(yíng)養(yǎng)部,評(píng)估每日進(jìn)餐次數(shù)、數(shù)量，能否保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝取,對(duì)不能正常飲食者要尋找原因（食欲、吞咽困難等）給予改善，每周測(cè)量一次體重并記錄.了解睡眠狀態(tài)，睡眠差時(shí)給予幫助3。觀察排便、排尿次數(shù)，并記錄在體溫單上，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)師，并及時(shí)送檢,3天無大便且無禁忌癥報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理吸煙者,說明吸煙的危害

27、。指導(dǎo)其戒煙5。了解病人目前對(duì)健康的認(rèn)識(shí)，介紹病區(qū)環(huán)境，同室病友，護(hù)理工作程序等6。了解女性患者是否在月經(jīng)期生命體征1。入院新病人測(cè)生命體征、身高、體重并記錄新病人、發(fā)熱病人、危重病人、術(shù)后病人每日測(cè)量次體溫，正常后改為兩次3.體溫超過39者,每4小時(shí)測(cè)量一次,遵醫(yī)囑降溫并記錄血壓每周測(cè)一次或遵醫(yī)囑有異常及時(shí)匯報(bào),觀察用藥的效果及副作用皮膚黏膜.觀察皮膚、粘膜的狀況，有異常及時(shí)處理2術(shù)前要注意清潔皮膚傷口觀察傷口情況，創(chuàng)傷形態(tài)，及時(shí)協(xié)助換藥,并妥善包扎.保持無菌及正確體位術(shù)前檢查及結(jié)果了解檢查項(xiàng)目，向病人宣教檢查目的、注意事項(xiàng)等，并給予協(xié)助，掌握檢查結(jié)果,有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生了解病人對(duì)手術(shù)的反應(yīng)

28、詢問病人術(shù)前需求宣教：手術(shù)預(yù)定時(shí)間、麻醉種類向病人說明：有可能因?yàn)榉N種原因更改手術(shù)日期,如：病人的身體狀況,危重或急診病人的搶救等,介紹相應(yīng)麻醉的名稱、一般特點(diǎn)和注意事項(xiàng)血液的準(zhǔn)備向病人及家屬說明采血的必要性，血液是醫(yī)院血庫直接沖中心血站取回，為病人做好輸血準(zhǔn)備，但不一定要輸入,并向血庫提交輸血申請(qǐng)單方法參照輸血事項(xiàng)抗生素試驗(yàn)遵醫(yī)囑，對(duì)預(yù)定使用的抗生素是否適應(yīng)進(jìn)行確認(rèn),可行皮內(nèi)試驗(yàn)詢問過敏史、用藥史、家族史備皮備皮范圍（通各疾病護(hù)理)全身清潔1淋浴，注意避免感冒。洗發(fā),修剪指甲,剃胡須，不能洗澡的人給予全身擦浴飲食遵醫(yī)囑，手術(shù)前812小時(shí)做好消化道準(zhǔn)備結(jié)腸、直腸術(shù)前3日起給予低渣飲食腸道準(zhǔn)備遵

29、醫(yī)囑給予灌腸、瀉藥或抗生素指導(dǎo)要點(diǎn)1呼吸功能訓(xùn)練：根據(jù)手術(shù)方式,指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，教會(huì)患者有效咳痰,告知患者戒煙的重要性和必要性2.床上排泄:根據(jù)病情，指導(dǎo)患者在床上使用便器排便。體位訓(xùn)練：教會(huì)患者自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化；根據(jù)手術(shù)要求訓(xùn)練患者特殊體位，以適應(yīng)術(shù)中和術(shù)后特殊體位的要求4。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者飲食5。肢體功能訓(xùn)練:針對(duì)手術(shù)部位和方式,指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練注意事項(xiàng)1.指導(dǎo)患者及家屬閱讀手術(shù)須知2.對(duì)教育效果需進(jìn)行評(píng)價(jià)：患者能否正確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)配合要點(diǎn)，能否正確進(jìn)行功能訓(xùn)練；護(hù)士應(yīng)注意觀察患者情緒變化，評(píng)估患者有無焦慮狀態(tài)，焦慮是否減輕或

30、消除二、術(shù)中護(hù)理時(shí)程項(xiàng)目觀察與護(hù)理備注手術(shù)中評(píng)估和觀察要點(diǎn)1。根據(jù)不同的手術(shù)需要，選擇合適的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù),并評(píng)估手術(shù)間環(huán)境和各種儀器設(shè)備的情況2評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、全身狀況、配合程度、術(shù)前準(zhǔn)備情況、物品帶入情況3.術(shù)中注意評(píng)估患者的體位擺放情況、皮膚受壓情況4.評(píng)估手術(shù)需要的物品并將其合理放置5。評(píng)估手術(shù)間的消毒隔離方法急診科、急腹癥、胃腸道出血、危重及休克病人均應(yīng)禁食操作要點(diǎn)1.護(hù)士常規(guī)檢查手術(shù)是環(huán)境，保證所有電源、儀器、接線板、吸引器等都處于正常工作狀態(tài)，儀器設(shè)備按規(guī)范化布局放置到位。運(yùn)用兩種及兩種以上的方法進(jìn)行患者手術(shù)信息核對(duì)，同時(shí)對(duì)患者意識(shí)和全身狀況以及患者帶入物品進(jìn)行評(píng)估并記錄；通過交談緩解患者的緊張情緒3.根據(jù)不同手術(shù),評(píng)估并準(zhǔn)備適合于患者的手術(shù)輔助設(shè)備、器械和敷料，按規(guī)范化布局放置到位.連接各儀器，使其處于功能狀態(tài).建立靜脈通路，在實(shí)施正確體