中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

1、精品文檔你我共享AAAAAA中國急性缺血性腦卒中診治指南2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫紐急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60% - 80%。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后 2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期 治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2002年底開始組織編寫中國腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)衛(wèi)牛傘部批準(zhǔn)在全國開始推廣，2007年初人民衛(wèi)生出版社止式出版了中國腦血管病防治指南第1版1，為規(guī)范國內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，第1版指南

2、在使用過程中也得到多方改進(jìn)建議。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委托腦血管病學(xué)組對(duì)第1版指南進(jìn)行修訂U為方便I臨床使用,本版指南內(nèi)容包括了急性缺血性腦卒中發(fā)病后全部診治過程。撰寫組通過復(fù)習(xí)相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達(dá)成共識(shí)后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相 對(duì)較好的診治方案。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)參考本指南原則和新的進(jìn)展并結(jié)合患者具體病情 進(jìn)行個(gè)體化處理。一、修訂原則操作性、第1版使用經(jīng)驗(yàn)和新研究 日和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國情和實(shí)文獻(xiàn)檢索至2009年11片）的歸納和分L在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國際規(guī)范，結(jié)合國情、可 證據(jù)進(jìn)行修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國際指南 用性制定

3、。2.對(duì)每項(xiàng)治療措施或臨床問題， 先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù) 析評(píng)價(jià)，然后根據(jù)證據(jù)等級(jí)和共識(shí)給出推薦意見O3.推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級(jí)證據(jù)），缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識(shí)。4.對(duì)國內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下， 充分考慮 國情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。 注意兼顧療效、 風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方國素。千、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷措施）l推薦強(qiáng)度（分4級(jí)，I級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱）：1級(jí):基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí) ；II 級(jí):基于B級(jí)證據(jù)和專 家共識(shí) 門II級(jí):基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；IV級(jí):基于D級(jí)證據(jù)和專家 共識(shí)。DOI: 10. 3760

4、/cma j. iss n. 1006-7876.2010.02通信作者：劉鳴，610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，Email: wyplmh;張?zhí)K明，430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科，Email:sl1mi ng_zha ng 2.治療措施的證據(jù)等級(jí)（分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最 低）:A級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的Meta 分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或 1個(gè)樣本量足夠的 RCT（高質(zhì)量）；B級(jí):至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT;；D級(jí)：兀同C級(jí):未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究 期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?.診斷措施的證據(jù)等

5、級(jí)（分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最 低）:A級(jí)：多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用 了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究 （高質(zhì)量）；13級(jí)：罕少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或 設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）；C級(jí):回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究；D級(jí):無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?。I院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2） 側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5） 側(cè)或 雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈

6、伴嘔吐;（7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐 ;（8）意識(shí)障礙或抽播。二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察；建立靜脈通道；吸氧；評(píng)估有無低向糖。應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體，過度降低血壓，大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：癥狀開始時(shí)間；近期患病史；既往病史；近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24 h進(jìn)行急診CT檢查）。推薦意見：對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，同進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦）。H急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和珍斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)

7、建立腦卒中珍治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者0一、診斷1. 病史米集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史米集和體格檢查（見N中相關(guān)內(nèi)容）。2. 診斷和評(píng)估步驟:（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲病后狀態(tài)、瘤腦卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦 部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)宰檢查（見N中相關(guān)內(nèi)容）0 （2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué) （CT或MRI）檢查，排除出血性腦 卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6 h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)i1E.（見N中相

8、關(guān)內(nèi)容）。二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；而I壓和體溫調(diào)拾。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲病等（見IV中相關(guān)內(nèi)容）。推薦意見：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后 60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（I級(jí)推薦）0皿腦卒中單元腦卒中單元（stroke unit）是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)守方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合 的治療系統(tǒng)。Cocirrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入23個(gè)試驗(yàn)，4911例患者）4己證實(shí)腦卒中單元明

9、顯 降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡叫能建立腦卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、 盡可能收入腦卒中單元（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（II級(jí)推薦）接受治療。急性期診斷與治療 一、評(píng)估和診斷 腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢奇、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征 1.病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦幣 管病危階因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、病性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及娃振史等。2. 一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢 :評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。3. 可用

10、腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有（1995） 1 0 美國國立衛(wèi)生院腦卒中，NIHSS） 1 J ，是目前國際上最常，SSS） IJ 0（1）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表量表（National Institutes of Health Stroke Scale 用量表。（3）斯堪的納維吸腦卒中量表（Scan di navia nStroke Scale （二）腦病變與血管病變檢盒1. 腦病變檢查:（1）平掃CT:急珍平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法2J 0 （2）多模式CT:灌注CT可區(qū)別可逆性與不

11、可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作 用尚未肯定2J 0 （3） 標(biāo)準(zhǔn)MRI:標(biāo)準(zhǔn)MRI（TI加權(quán)、四加權(quán)及質(zhì)子相）在識(shí)別急性小梗死灶及 后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT可識(shí)別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需腆造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。多模式MRI:包括彌散加權(quán)成像（OWI）、灌注加儀成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR） 和梯度回被（GRE）等。OWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散-灌注不

12、皿配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與其相應(yīng)大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分。梯度回波序列可發(fā)現(xiàn) CT不能根示的無癥狀性微出血，但對(duì)溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。2. 血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病囚，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCO）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)寧減影血管造影（OSA）等。;TCO可檢查顱內(nèi)陸I頸動(dòng)脈雙功超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助 流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外 管

13、近端閉塞或狹窄，但 USA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以O(shè)SA為參考標(biāo)準(zhǔn),動(dòng)脈狹窄的敏感 度和特異度為70% - 100% 0 MRA可根示顱內(nèi)大陸 對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。（蘭）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃腦CT或MRT血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺 血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（A凹T）;氧飽和度；胸部X線檢查。部分患者必要時(shí)可選擇的檢

14、查 ：毒理學(xué)篩查；血液酒精水半；娃振試驗(yàn)；動(dòng)脈血?dú)夥治?（若懷疑缺氧）；腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT術(shù)顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病 ）； 腦電圖（懷疑病性友作）。（四）診斷急性缺血性腦卒中的診斷叫根據(jù) :（1）急性起病； 局灶性神經(jīng)功能缺損， 少數(shù)為全面神經(jīng)功 能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)24h以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患省 ）；（4）排除非血管性腦部病 變；（5）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶%J。（五）病因分型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病同分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇三級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心

15、源性栓塞型、 小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原網(wǎng)型等5型7J。（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神 經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。（4）能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證（見溶栓中相關(guān)內(nèi)容）O （5） 病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變 和血管病變等檢查資料確定病因。推薦意見:（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（I級(jí)推薦）0 （2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（I級(jí)推薦）0（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血

16、功能和生化檢查（I級(jí)推薦）0（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（I量表評(píng)估病情程度（n級(jí)推薦）0 （6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（11 不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷級(jí)推薦）0 （5）用神經(jīng)功能缺損 級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn) 6h內(nèi), （I級(jí)推薦）。般處理目前對(duì)一般處理的高等級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見如下（一）血氧飽和度測(cè)定與吸氧（1）合并低氧向病患者（巾氧飽和度低于921毛或向氣分析提示缺氧）應(yīng)給予吸氧，氣道功能 嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸 氧。（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢

17、查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加J心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（蘭）體溫?cái)Q制（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。 患者應(yīng)給予退熱措施。對(duì)體溫 38C的（四）血斥控制1.高血壓：約70%勺缺血性腦卒中忠者急性期血壓升高8叫，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中 后24h內(nèi)血斥白發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高斥或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的忠者， 基本可反映其病前水平110目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即陣壓、陣24 h后血壓水半壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的

18、選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓-220 mm Hg（ 1 mm Hg = 0.133 kPa） , 5.6%的患者舒張壓注120 mm Hgl1J。2.低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極杏明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見:（1）準(zhǔn)備熔栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓 180mm Hg舒張壓100 mm Hgo （2）缺血性腦卒中后24h內(nèi) 血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓 200mm Hg或舒張壓110 mm Hg,或伴有嚴(yán)重心功能不 全、主動(dòng)脈夾

19、層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使 用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵， 避免血壓降得過低。（3）有高 血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24 h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。（五）血糖控制1.高血糖：約40%勺患者存在腦卒中后高血糖， 對(duì)預(yù)后不利12J。日前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血 糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCTH-14，目前還無最后結(jié)論。2.低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷

20、和水腫加重，而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見:（l）血糖超過11. 1 mmoVL時(shí)給予膜島素治療 u 血糖低于2.8 mmoVL時(shí)給予10% -20%葡萄糖口服或注射治療。（六）營養(yǎng)支持腦卒中后由于嶇吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦 卒中后液體及營養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持 推薦意見：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。(P EG)（卻不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻俐，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘦 管飼補(bǔ)充營養(yǎng)U 蘭、特異性治療特異性治療指針對(duì)缺I缸損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改 善腦血循環(huán)的多種

21、措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。1.溶槍溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑 （吐PA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4. 5 h內(nèi)或6h內(nèi)。（1）靜脈海栓:1）此PA:己有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急J性腦梗死rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、6h內(nèi)或3 -4.5 ho NINDS 試驗(yàn)國顯示，3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。ECASS III試驗(yàn)盯顯示，在

22、發(fā)病后 3-4.5 h 靜脈使用rLPA仍然有效。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)IMJ rtPA溶栓的亞組分析顯示，6 h內(nèi)靜脈rtPA溶栓明顯降低遠(yuǎn)期死亡或殘疾，但顯著增加致死性顱內(nèi)出血卒，每治療1000例患者可減少55例死亡或殘疾。用多模式MRI或CT幫助選擇超過3 h但存在半暗帶可以溶栓的患吝仍處于研究階段。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源J性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。2）尿激酶:我國九五攻關(guān)課題”急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療 ”試驗(yàn)分為2個(gè)階 段。第1階段開放試驗(yàn)凹初步證實(shí)國產(chǎn)尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬-150萬IV。第2階段為多中心隨機(jī)、以自、安慰劑

23、對(duì)照試驗(yàn)皿，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈給予尿激酶（150萬IV組155例，100萬IV組162例）組和安慰劑組（148例）。結(jié)果顯示6 h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。3）靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證：A.年齡18 - 80歲;B發(fā)病4.5 h以內(nèi)（rtPA）或6 h內(nèi)（尿激酶）;C. 腦功能損害 的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴(yán)重；D.腦CT己排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E.患者或家屬答暑知情同意書。（2:禁忌證:A.既往有顱內(nèi)出血，包括可 疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 ；近2周內(nèi)進(jìn)行過 大的

24、外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止巾部位的動(dòng)脈穿刺。B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死向未遺留神經(jīng)功能休征U C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者U D.休檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E.己口服抗凝藥，日.INR1.5;48 h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）0 F.血小板計(jì)數(shù)低于 100 X 109 fL ，血糖 2.7mmoVLu G.血壓：收縮壓 180mmHg或舒張壓100mmHgo H娃振。I.不合作。4）靜脈溶 栓的監(jiān)護(hù)及處理：A.患者收入重癖監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；B.定期 進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30min 1次，以后

25、每小時(shí) 1次，直至24 h; C.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即 停用溶栓藥物并行腦 CT檢查；D.定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30 min1次，以后1 hI次，直 至24 h;E.如收縮壓二三180 mm Hg或舒張壓二三100 mm Hg,應(yīng)增 加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；F.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；G.給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CTo（2）動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)（n -121） 21J 顯

26、示，對(duì)發(fā)病后 6 h內(nèi)重?cái)D大腦巾動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時(shí)改良Ran kin量表評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng) -I學(xué)意義，有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。目前有關(guān)椎-基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究2 口3J。尚無經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。推薦意見:（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3 -4.5 h（ I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù) 適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患吝，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPrtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證

27、嚴(yán)格選 萬IV，溶于生理鹽水100 - 200 時(shí)，恃續(xù)靜脈滴注 （II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）0 （3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn) 不推薦在研究以外使用（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）0 （4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞 栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶 導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合（皿級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）0（6）24 h后開始（IAO. 9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)淌 注1 h，用藥期間 及用藥24 h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 （I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）0（2）發(fā)病 6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用 擇患者。使用方法：尿激酶100萬-150

28、 30 min,用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 行研究，導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶 栓（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）0 （5）發(fā)病24 h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞 靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.抗血小板大樣本試驗(yàn)（中國急性卒中試驗(yàn)24J和國際卒中試驗(yàn)問）研究了腦卒中后 48 h內(nèi)口服阿司匹 林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅軒度增 加擠狀性顱內(nèi)出巾的風(fēng)除。一個(gè)預(yù)試驗(yàn)提示輕型腦梗先或TIA患者早期聯(lián)用氯毗格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但差異

29、無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義坦U目前尚無評(píng)價(jià)其他抗血小板藥RCT報(bào)道。物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本 推薦意見:（1）不符合溶栓適應(yīng)證且亢禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓司匹林150 - 300mg/d（ I 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量 （50 -150 mg/d）， 詳見二級(jí)預(yù)防指南27J 0 （2） 溶栓治療者，阿司 匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24 h后卅始 使Jtj（ I 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）0 （3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯毗格雷等抗血小板治療（m級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3. 抗凝急v半期抗凝治療雖已應(yīng)用 50多年，但一直存在 爭(zhēng)議。C

30、ochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)四納入 24個(gè)RCT共23748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶 抑制劑。其Meta分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降;抗凝治療能降低缺血性腦卒巾的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、 動(dòng)脈夾層和椎-基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3 h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90 d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿）10曲班（argatroba n），與肝素相比具有直接抑制血塊中的

31、凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、以自、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血元 顯著增咼，提示安全29J。推薦意見:（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）0 （2）關(guān)于少數(shù)特妹患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（N級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）0 （3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）n4.降纖很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液教滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿 纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。(1)降纖酶(defibrase) :

32、 2000年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)(n=2244)凹顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6 h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至 1.3 giL 以下時(shí)增加了出幣1傾向。25年發(fā)表的中國多中心降纖酶治 療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)納入1053例發(fā)病12 h內(nèi)的患者31J U結(jié)果顯示治療組3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，3個(gè)月病死率較對(duì)照組輕度增高。治療組顱外出的I跟著高于對(duì)照組，顱內(nèi)出的I無明報(bào)增加。(2)巴曲晦：國內(nèi)己應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究32J提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。另一項(xiàng)隨機(jī)、雙

33、盲、安慰劑對(duì)照研究比較了6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異元統(tǒng)計(jì)學(xué)意義31J。安克洛酶(ancrod):安克洛酶是國外研究最多的陣 入2404例患者，但結(jié)果尚不一致3的6J。纖制劑，目前已有6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納(4)其他降纖制劑：如蚓I激酶、薪蛇酶等臨床也有應(yīng)用,有待研究。推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者, 治療(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。特別是高纖維蛋白白癥者可選用降纖5.擴(kuò)容X對(duì)才一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT支持?jǐn)U 容升壓可改善預(yù)后。評(píng)價(jià)37J(納入18項(xiàng)RCT顯爪，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下 栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)

34、局均元顯著影響。Cochrane 系統(tǒng)肢深靜脈血推薦意見:(1)對(duì)一般缺血件腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，)0 (2)對(duì)于低血但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療 據(jù))。(ill級(jí)推薦，C級(jí)證6.擴(kuò)張血管目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量 臨床試驗(yàn)。推薦意見：對(duì)一般缺血4性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療RCT證據(jù)，需要開展更多(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。（二）神經(jīng)保護(hù)（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血2飛理論上，釗對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物 缺氧的耐受性

35、。主要神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究情況如下/、NXY-059等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的療效都未得到臨鈣拈抗劑、興奮性氨基酸拈抗劑、神經(jīng)節(jié)背脂和床試驗(yàn)證實(shí)。關(guān)于 讀劑的一項(xiàng) RCT研究顯示硫酸續(xù)組死亡人數(shù)或殘疾率較對(duì)照組無明顯降 低。另一項(xiàng)腦卒中后早期使用筷劑的試驗(yàn)（FAST-MAG）正在進(jìn)行。依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)38-4J提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全4;胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)都顯示差異元統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義，但 Meta分析42J （4個(gè)試驗(yàn)共1372例患者）提示:腦卒中后24

36、 h內(nèi)口服胞二磷膽 堿的患者 3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰齊9組相似0cerebrolysin是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，國外隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示其安傘并改善預(yù)后43J。毗拉西姻的臨床試驗(yàn)結(jié)果才4 一斂，目前尚無最后結(jié)論44J。（I級(jí)推薦,推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí) B級(jí)證據(jù)）。（三）其他療法 loT基苯膚:T基苯歌是近年國內(nèi)開發(fā)的 I類新藥。幾 項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酥的 多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn) 4547J顯呆:丁基苯歌治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力 評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組跟著改善，安傘性好

37、。2.人尿激膚原酶：人尿激膚原酶（尤瑞克林）是近年國 內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I類新藥。評(píng)價(jià)急性腦 梗死患者靜脈使用人尿激膚原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)48J顯示:尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明報(bào)改善并安全。3.高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實(shí)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)49J共納入191 例患者）的Meta分 析顯示其能改（四）中醫(yī)中藥 1.中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。 項(xiàng)臨床試驗(yàn)，涉及 21種中成藥共189項(xiàng)臨床試驗(yàn)（19 180 善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不2針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效

38、的臨床試驗(yàn)，一致。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)47J共納入14項(xiàng)RCT供1208例患者），Meta分析顯示，與對(duì)照組 相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值（P =0. 05），神RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但針刺與假釗刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上效果。推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（皿級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見:（1）臥床，避免和

39、處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、 發(fā)熱、癲病、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）0（2）可使用甘露醇51J50J （ I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）0（m級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）U靜脈滴注（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）;必要時(shí)也可用甘泊果糖52J或峽塞米等（II級(jí)推薦，B級(jí) 證據(jù)）0（3）對(duì)于發(fā)病48 h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治 療不滿意且無禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù) 對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理L 5% -5%日。心源性腦栓塞、大面 應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶（工）出血轉(zhuǎn)化腦梗死出巾轉(zhuǎn)化發(fā)生率為 8

40、.5% -30%，其中有癥狀的為 積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、 栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。研究報(bào)示無擠狀性出的 1轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出巾轉(zhuǎn)化相比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前尚缺乏對(duì) 其處理的研究證據(jù)；也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。日前對(duì)兀癥狀性出幣1轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議。推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和熔栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南52JO （2）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗檢治療的患者，可于出向轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7 -10 d開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓J

41、A險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林521O （三）癲癇缺血性腦卒中后癲捕的早期發(fā)生率為2% -33%，晚期發(fā)生率為 3% -670毛0目前缺乏腦卒中后是否需頑防性使用抗癲摘藥或治療腦卒中后癲病的證據(jù)。推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲痛藥物 （N級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）0 （2）孤立發(fā)作一次或急性 期摘件發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲摘藥物（N級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）腦卒中后2 - 3個(gè)月再發(fā)的癲摘，建議按癲病常規(guī)治療 進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）0（4）腦卒中后癲摘持續(xù)狀態(tài)，建議按癲摘持續(xù)狀 態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）0（四）吞咽因難約509毛的腦卒中患省人院時(shí)存在吞啊困難, 炎與營養(yǎng)不良，用重視吞咽困難的評(píng)估與處理3個(gè)月時(shí)降為159毛左右。為防治腦卒中后肺15J。推薦意見:（1）建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞啊功能