護理疑難病例討論記錄.docx

1、護理疑難病例討論記錄護理部主任：危重患者的護理是我們護理工作的重點，為了進一步提高危重疑難病人的護理水平，今天我們在外科組織一次疑難病例討論。特邀請了相關(guān)科室的護士長進行交流，相互學習。希望通過這次交流能提高我們對危重患者的護理水平?，F(xiàn)在我們開始進行討論。護士長：最近我們科收入一例截癱、神經(jīng)源性腸麻痹患者，病情較重，為了提高危重患者護理質(zhì)量水平，今天我們在護理部及各位護士長的支持下，進行一次疑難病例討論，請主管護士匯報病情。主管護士病例匯報：患者王剛，男， 52 歲。因乙狀結(jié)腸代膀胱擴大 +雙腎輸尿管移植+膀胱造瘺術(shù)后 45 天，惡心嘔吐 5 天余，于 2011-09-20 因嘔吐原因待診、神

2、經(jīng)源性腸麻痹收入我科。既往史： 14 年前因車禍傷及頸椎及頭部，行去骨瓣減壓 +顱內(nèi)血腫清除術(shù)，因患者截癱在北京行頸椎手術(shù)，半年后在北京武警總醫(yī)院行顱骨修補術(shù)及神經(jīng)血管移植術(shù)，12 年前因顱骨修補術(shù)后修補物翹起再次在我院行顱骨修補術(shù)。本次入院查體：患者神志清，營養(yǎng)較差，被動體位，腹部膨隆，蛙狀腹，1自劍突下癱瘓，有輕觸覺感，無痛溫覺。右下腹部膀胱區(qū)叩診濁音，見一雙腔引流管。入院后給予禁飲食，抗炎補液、保護胃黏膜等治療。患者于 2011-10-2122：16 出現(xiàn)胸悶、憋氣較重不能平臥，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率 100 次/ 分，呼吸急促，口唇無明顯紫紺，腹脹明顯，經(jīng)呼吸內(nèi)科會

3、診考慮肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測，面罩吸氧5L/ 分，加用白蛋白及利尿藥，頭孢哌酮鈉/ 他唑巴坦鈉 2g 抗炎治療、奧美拉唑抑酸保護胃腸粘膜、可比特霧化吸入化痰、多索茶堿擴張支氣管，抑制哮喘、營養(yǎng)袋維持電解質(zhì)平衡。現(xiàn)患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明顯，被動體位，肢體活動受限，大小便失禁。右側(cè)髂嵴發(fā)生淺度潰瘍期壓瘡，范圍： 2 ；右髕骨外側(cè)發(fā)生炎性浸潤期 5 6cm壓瘡，范圍： 12cm2 。于 2011-09-23 經(jīng)右頸外側(cè)行深靜脈置管。病例匯報完畢。護士長：針對該病人有哪些護理診斷？護士 1：該患者的護理診斷如下：1、皮膚受損，有壓瘡加重及創(chuàng)面感染的危險2、低效

4、型呼吸型態(tài)3、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量4、有深靜脈導管感染的危險25、有造瘺口感染的危險6、有下肢靜脈血栓形成的危險護士長：針對這位病人，長期臥床，我們應如何避免壓瘡的發(fā)生，以及對已發(fā)生壓瘡的部位應采取哪些護理措施？護士 2：1、應用氣墊床預防。2、勤翻身，每兩小時一次。3、大小便后及時清理，保持清潔。4、保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。5、加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。6、已發(fā)生壓瘡部位局部消毒后給予涂抹壓瘡膏以利于早期愈合。護士長：病人出現(xiàn)胸悶、憋氣較重，考慮肺部感染，針對此情況，我們應該采取哪些護理措施？護士 3：1、床頭抬高 30 50，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物、呼吸道

5、分泌物吸入引起肺部感染。2、每 1-2 小時翻身扣背一次，鼓勵并指導患者進行有效的咳嗽排痰。囑患者深呼吸，在呼氣約2/3 時咳嗽。33、痰液粘稠行霧化吸入，及時給予吸痰。4、飲食管理囑患者在痰多、黏稠時，一定要多飲水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌藥物。6、做好心理護理，增強病人的信心，使其提高自身防御能力。護士長：為了保證病人的營養(yǎng)，每天為病人進行胃腸外營養(yǎng)，即通過靜脈輸入三升袋，于2011-09-23 在局麻下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行深靜脈置管術(shù)，那么在深靜脈置管的護理上我們應該注意哪些方面的內(nèi)容？護士 4：1、保持深靜脈置管固定，以免脫出。2、保持深靜脈置管的通暢，要定時沖管，防止血凝塊的形成；避

6、免導管扭曲、打折。3、注意正壓封管，封管時用大于10ml 的注射器，動作要快，以免時間過長造成管內(nèi)凝血。4、每周兩次深靜脈穿刺處換藥，輸液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更換一次。以預防導管性感染。護士長：患者已行膀胱造瘺術(shù)，造瘺口處接無菌引流袋持續(xù)引流，針對膀胱造瘺的病人，我們應采取哪些護理措施？4護士 5：1、觀察瘺口周圍有無漏尿，尿袋應定時排放，保持通暢，觀察尿液顏色，尿量的變化。2、囑病人多飲水，每周兩次更換尿袋，以預防尿路感染。3、造瘺口周圍皮膚容易形成皮炎，應保持皮膚干燥，造瘺口周圍定期清洗，用碘伏棉球擦拭。護士長：該病人自劍突下癱瘓，對于癱瘓病人我們應該如何護理？護士 6：1、加強心理

7、護理，主動與病人接觸、溝通、關(guān)心、體貼患者，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、繼續(xù)加強皮膚護理，預防壓瘡的進一步發(fā)展。3、做好飲食護理，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。如發(fā)生便秘，可使用開塞露塞肛，必要時戴手套挖出干結(jié)糞便，以解除病人的痛苦。大便失禁時可服收斂劑，并保持肛門皮膚清潔。護士長：該患者長期臥床，容易形成下肢靜脈血栓，對預防靜脈血栓，我們應該采取哪些護理措施？護士 7：1、臥床期間定時更換體位，進行下肢肢體的被動按摩。52、避免在同一部位，同一靜脈反復穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹慎。3、注意患者雙下肢有無色澤改變，水腫，和肌肉有無深壓痛，如有及時通知醫(yī)生。4、適當服用活血

8、化瘀或抗凝藥物。護理部主任：請各位護士長討論一下針對該病人我們還有哪些護理措施？。神經(jīng)內(nèi)科護士長：1、病人發(fā)生抽搐時要專人守護，如在床上，要扶起護檔，以防跌傷。2、抽搐時，應適當保護病人，以免碰傷，但不可強按病人肢體，那樣容易發(fā)生肌肉撕裂、骨折或關(guān)節(jié)脫位。背部應墊上衣物避免背部擦傷和椎骨骨折。3、為防止咬傷舌頭，應用紗布纏壓舌板（或臨時用手帕卷成條等物替代）塞入病人上、下齒之間，但要注意不要造成舌后墜，以免影響呼吸。4、吸氧，必要時加大氧流量。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜脫水藥物治療。6、嚴密觀察病情變化：神志、瞳孔、生命體征等。6泌尿外科護士長：1、注意造瘺口清潔干燥，每日應清潔造瘺口。2、引流袋一定

9、要低于膀胱水平， 以防止尿液回流膀胱造成感染。3、尿液引流不暢或是漏尿，發(fā)生這種情況的時候要注意造瘺管是不是堵塞，如果堵塞及時通知醫(yī)生。每日清潔造瘺口，在造瘺口周圍涂上氧化鋅軟膏保護周圍皮膚。胸心血管外科護士長：長期臥床的病人， 不能有效的咳嗽， 氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺炎。針對這樣的病人，我們要指導病人深呼吸，進行有效的咳嗽，指導病人做呼吸操，進行呼吸肌功能鍛煉如做腹式呼吸及縮唇吹氣，在病人咳嗽的全過程中進行指導。加強叩背振動排痰，叩背時一定注意手法正確，以指腹與大小魚際肌著力，利用腕關(guān)節(jié)的甩動力量，自胸廓邊緣向中央(由外向內(nèi) )由下向上有節(jié)奏地叩擊背部。腹式呼吸：1、右手放在腹

10、部肚臍，左手放在胸部。2、吸氣時，最大限度地向外擴張腹部，胸部保持不動。3、呼氣時，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。7循環(huán)往復，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。4、呼吸要深長而緩慢。用鼻子吸氣。ICU 護士長：1、對氣管插管的患者我們要加強氣道管理。在吸痰前我們要用0.45% 的生理鹽水進行氣道濕化，每次濕化液量為3-5ml ，然后進行膨肺吸痰，呼吸氣囊送氣時要緩慢，回氣時要快，這樣才能將氣道深部的的痰液吸凈，發(fā)現(xiàn)痰痂時要反復多次膨肺吸痰。吸痰前后均要給予 2 分鐘純氧吸入。2、膨肺吸痰時護士要雙人操作，妥善固定氣管導管，以預防氣管插管被過度插入或被拔出。3、固定氣管導管時我們要采取雙固定，以

11、保證氣管導管不被拽出。骨科護士長：高位截癱病人的并發(fā)癥有：墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。癱瘓的肢體各關(guān)節(jié)均應處于功能位：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均應防止關(guān)節(jié)僵硬與廢用性肌肉萎縮。人體各大關(guān)節(jié)的功能位分別為：（1）肩關(guān)節(jié)：外展45，前屈 30，外旋 15。（2）肘關(guān)節(jié)：屈曲90。（3）腕關(guān)節(jié)：背屈 20 30。（4）髖關(guān)節(jié)：前屈1520，外展 108 20，外旋 5 10。（5）膝關(guān)節(jié)：屈曲5 10或伸直 180。（6）踝關(guān)節(jié)：根據(jù)情況可屈曲5 10。在我們骨科功能鍛煉是促進骨康復的重要環(huán)節(jié)。為防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，應及早進行功能鍛煉，并且遵循

12、由輕到重、由少到多、循序漸進的原則。1、直腿抬高及股四頭肌等長收縮鍛煉。方法：直腿抬高患肢保持 35s，重復做，直到感到疲憊，每日練習做，同時練習繃腿運動，每日 23 次，每次 2030 次。2、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉 ，踝屈伸及踝旋轉(zhuǎn)鍛煉。方法：活動踝部先向一側(cè)轉(zhuǎn)，再向相反方向轉(zhuǎn)，每日 34 次，每次 56 次, 每次510min。胸心血管外科護士長：假如患者出現(xiàn)一側(cè)肢體明顯腫脹，或兩側(cè)肢體不對稱的腫脹時，應首先考慮下肢靜脈血栓的可能。在下肢腫脹的同時，可見到皮下淺靜脈有擴張現(xiàn)象，與正常靜脈比較，患肢的靜脈明顯增粗，也可突起于皮膚表面。同時伴有患肢皮膚溫度的升高，皮膚顏色由白逐漸變紅再變紫。另外發(fā)生下肢靜脈血栓，特別是下肢深靜脈血栓形成常伴有明顯的疼痛 , 此時應下肢制動，抬高患肢，避免上熱敷；囑9病人不能隨便按摩疼痛的肢體，防止栓子脫落，引起肺動脈栓塞；囑病人戒煙及避免被動吸煙。腫瘤科護士長：1、如果病人外周血管好，可選擇進行