醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出影響論文

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出影響論文摘要:西安市在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已取得了不小的成績,但由于職工參保率低、老齡化嚴(yán)重、利益驅(qū)動、監(jiān)管不力等因素,使得基金支出很不健康,基金流失嚴(yán)重,為此文章提出:擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面,加強(qiáng)基金管理,重視保健預(yù)防。 關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)基金;支出;措施 1.前言 1993年,我國開始了城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)。1998年,國務(wù)院頒發(fā)了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定,全國各地以“低水平,廣覆蓋,雙方負(fù)擔(dān),統(tǒng)賬結(jié)合”為原則加緊籌建城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。西安市于1999年初著手進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,在廣泛調(diào)研測算和研究論證的基礎(chǔ)上,1999年10月1日正式出臺了西安市城鎮(zhèn)

2、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案和西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法。經(jīng)過幾年多的發(fā)展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架,先后建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、離退休醫(yī)療保障;同時(shí)針對困難群體出臺了困難企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法,初步建立了西安市多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系,成立了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心;二是逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,參保單位逐步由機(jī)關(guān)、事業(yè)單位擴(kuò)展到國有企業(yè)、非公有制企業(yè)和困難企業(yè),參保群體由在職職工,退休職工擴(kuò)大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩(wěn)步推進(jìn),截至2004年,參保單位達(dá)到4

3、300余戶,參保職工總數(shù)達(dá)124萬人,占應(yīng)參保人數(shù)的77.5%。可以說是總體情況較好。 2.支出影響因素 2.1參保率低 愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工,而私營、三資企業(yè)的職工、個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。原享受公費(fèi)的在讀大、中專院校的學(xué)生,享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。再者,對困難期企業(yè)職工與靈活就業(yè)人員參保設(shè)置較高障礙,使得較大一部分應(yīng)參保的人員流落在體制之外,使保險(xiǎn)基金的積累性減弱,支出受到威脅。 2.2老齡化嚴(yán)重 人口老齡化是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人民生活水平普遍提高,醫(yī)療衛(wèi)生條件改

4、善和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。同時(shí),也加重了社會經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān),帶來了醫(yī)療費(fèi)用高速增長的隱憂,老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降,身體狀況相對較差,屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查,老年人發(fā)病率比青年人要高34倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%,有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗也將大幅度增長。 西安市現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費(fèi),前者繳費(fèi)率為職工工資總額的7%,職工個(gè)人繳費(fèi)為本人工資收入的2%。離退休人員不再負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),僅繳大額統(tǒng)籌8元的2%即1.6元(企業(yè)繳納8%即6.4元),由于老齡化的進(jìn)程的加快,使得在職職工與退

5、休人員的比例,即勞動年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)(負(fù)擔(dān)系數(shù))上升。西安市截至2004年,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工為52.2萬人,退休職工為29.3萬人(本處涉及數(shù)據(jù)僅限西安市內(nèi),不包括區(qū)縣)。在職職工與退休職工的比例已達(dá)1.81,小于全國水平2.41,西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.51,對退休職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重一些,使得統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年下降,按照這樣的發(fā)展速度,統(tǒng)籌基金會將會出險(xiǎn)。(當(dāng)然,統(tǒng)籌基金支出的逐年增長,也與其他各類住院病人的增加,醫(yī)院、參保人的敗德行為有很大關(guān)系,文章會另外有所討論。) 這表明,西安市一方面提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在

6、減少,另一方面享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上建立起來的,沒有基金的積累與沉淀,現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度有規(guī)定,退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),沒有外來基金注入,僅靠當(dāng)期在職職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來平衡。對于在實(shí)行新制度時(shí)已經(jīng)退休的“老人”來說,他們所需的醫(yī)療保險(xiǎn)基金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫(yī)療保險(xiǎn)“隱性債務(wù)”的前提下,人口老齡化造成的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾,給基金的可持續(xù)發(fā)展帶來了潛在的壓力。 2.3利益驅(qū)動 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的管理模式,它的管理難度就在于統(tǒng)籌管理基

7、金使用的彈性較大,稍有不慎,就會造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費(fèi),年人均住院人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)過快上漲,正是統(tǒng)籌基金流失迅速加快的一大癥狀,這一癥狀來源于醫(yī)療體制改革中的兩個(gè)因素,即利益驅(qū)動因素和道德行為下降因素。 與其他市場相比較,醫(yī)療保險(xiǎn)市場的供求關(guān)系比較復(fù)雜,在醫(yī)療保險(xiǎn)市場上交易主體有三個(gè)(圖1):醫(yī)療保險(xiǎn)的供給方(即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)),醫(yī)療服務(wù)的提供方(即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))和醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)方(即醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者,也是接受醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者或患者),所以,醫(yī)療保險(xiǎn)市場上實(shí)際上包含著兩個(gè)市場,即保險(xiǎn)市場和醫(yī)療服務(wù)市場(圖2)。被保險(xiǎn)人無論在保險(xiǎn)市場或是醫(yī)療服務(wù)市場都是屬于需求方,而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同的市場

8、上其主體的屬性是不同的,在保險(xiǎn)市場上,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是供給方,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者存在許多共同的利益,其屬性偏向需求方;而在醫(yī)療服務(wù)市場上,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是供給方,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則是需求方的付款人,所以其屬性偏向需求方。加之保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者三方之間信息嚴(yán)重的不對稱,逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)很高,醫(yī)療保險(xiǎn)市場存在著這么一個(gè)錯綜復(fù)雜的關(guān)系,西安市的醫(yī)療保險(xiǎn)市場也不例外,同樣具有以上的特點(diǎn)與屬性。 圖1醫(yī)療保險(xiǎn)市場交易主體 圖2醫(yī)療保險(xiǎn)市場基本結(jié)構(gòu) 從保險(xiǎn)市場分析,由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以對疾病事件進(jìn)行完全的了解和控制,所以,醫(yī)療費(fèi)用在很大程度上受患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的影響,具體表現(xiàn)在:(1)與未得到醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)

9、人相比,被保險(xiǎn)人更傾向于獲取醫(yī)療服務(wù),從而增加醫(yī)療消費(fèi)的概率;(2)一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易,醫(yī)患雙方普遍存在“多多益善”的消費(fèi)動機(jī),從造成過度消費(fèi)。因?yàn)獒t(yī)療交易的費(fèi)用是由保險(xiǎn)人支付,被保險(xiǎn)人無須為醫(yī)療消費(fèi)付款,或付出的費(fèi)用遠(yuǎn)低于獲得服務(wù)的全部成本,消費(fèi)者的實(shí)際需求就會大于他們的實(shí)際需要,這是因?yàn)樵谄渌麠l件不變時(shí),價(jià)格下降,需求上升。而對醫(yī)方來說,其醫(yī)療服務(wù)的供給并未受到其購買者支付能力的約束,因此為了增加自身的收益,隨意提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、為患者提供非必要的、過度的服務(wù)就成為必然。醫(yī)患雙方過度消費(fèi)的偏好,很容易產(chǎn)生由道德風(fēng)險(xiǎn)引致的擴(kuò)張性需求,必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加和醫(yī)療資源的浪費(fèi),從而增加保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

10、的醫(yī)療費(fèi)用賠償支出。從醫(yī)療市場上分析,由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性,使得供給方(醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))在交易中占有絕對優(yōu)勢,居于支配地位。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種投入,產(chǎn)出是患者治療后的健康狀況,投入可以用醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)算,但產(chǎn)出的“健康”標(biāo)準(zhǔn)卻很難界定和度量,所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案,不同的醫(yī)生在采取何種治療方案上會有不同的意見,加之患者極度缺乏醫(yī)療方面的知識與信息,所以很難對醫(yī)療服務(wù)的必要性與價(jià)格的合理性做出判斷,只能被動的按照醫(yī)生的要求和建議進(jìn)行購買和消費(fèi)。這種由于產(chǎn)品的特殊性及信息不對稱導(dǎo)致的交易地位的不平等,加劇了醫(yī)療市場價(jià)格的扭曲,并且很容易產(chǎn)生由過度供給引致的

11、擴(kuò)張性需求。 就西安市來說,目前采取的是定額結(jié)算辦法,即根據(jù)西安市的醫(yī)療消費(fèi)水平制定一個(gè)合理的次均門診和住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),參保者就診時(shí),無論實(shí)際花費(fèi)的高低,均按平均費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算,這會刺激醫(yī)療服務(wù)提供人提高服務(wù)效率,減少費(fèi)用支出,也可保證醫(yī)療質(zhì)量。按照“大數(shù)法則”,只要標(biāo)準(zhǔn)制定合理,總的實(shí)際平均費(fèi)用水平應(yīng)該與平均費(fèi)率接近。但在實(shí)際運(yùn)作中,由于醫(yī)院事先知道平均費(fèi)用水平,在提供服務(wù)時(shí)會盡量將每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi),以獲得超過實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償,從而會出現(xiàn)分解診次,分次住院的現(xiàn)象,表現(xiàn)為三級醫(yī)院為了減輕壓力,分解定額,重病人反復(fù)辦理出入院手續(xù)或院內(nèi)轉(zhuǎn)科,增加住院人次,二級以下醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn),誘

12、導(dǎo)病人住院,尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題,以及追求利益最大化的驅(qū)使,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結(jié)算方式(易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)),使得統(tǒng)籌基金支出過快增長,住院病人迅速增加,2003年醫(yī)保病人為40821人,住院率為5.5%,2004年住院病人為60573人,比上年增加19752人,住院率上漲到7.4%,增長了1.9%,住院率已經(jīng)接近政策設(shè)計(jì)的警戒線8%。 2.4監(jiān)管力度不夠 西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心經(jīng)過幾年的發(fā)展,已經(jīng)發(fā)展成具有一整套管理體系,但是,醫(yī)保經(jīng)辦中心受到很大的人力、物力、財(cái)力的限制,醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管設(shè)備配備不齊,又缺乏專

13、門的監(jiān)管隊(duì)伍,對基金的監(jiān)管、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、對參保病人的監(jiān)管,都顯得很無力。 醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后 西安市醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行正在逐步深入,醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)由于基金缺乏,自2000年建設(shè)以來遲遲不能完工交付使用,管理技術(shù)手段落后、人力不足、矛盾突出,醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施落后難以到位,個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益,不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策,降低了參保職工醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 3.促進(jìn)健康支出的宏觀性措施 3.1積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面 在醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面上,關(guān)鍵是觀念要轉(zhuǎn)變,思路要放寬,政策要靈活。在觀念上,要改變過去傳統(tǒng)上“機(jī)關(guān)、國有和集體”的思想。城鎮(zhèn)的所有從業(yè)人員都屬于擴(kuò)面對象;在思路上,

14、要從國有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位,從大企業(yè)向中小企業(yè),從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費(fèi)能力的困難企業(yè),這一思路西安市早已具備,但在具體實(shí)施方面還是不夠靈活,今后在政策上應(yīng)提供多種繳費(fèi)與保障模式,使企業(yè)按能力選擇。使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金制出有一個(gè)雄厚的基礎(chǔ)。 3.2強(qiáng)化管理,堵塞醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的漏洞 制度的好壞,關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理,管理不好,制度再好也沒有用。因此,應(yīng)通過建立健全基礎(chǔ)工作資料,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算和支出管理來防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。 3.2.1加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金核算的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算要執(zhí)行社會保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、會計(jì)制度,并要加強(qiáng)日常的財(cái)務(wù)管理和會計(jì)核算,尤其要建立健全與財(cái)務(wù)部門的對賬制度,通

15、過對賬,及時(shí)發(fā)生問題及時(shí)糾正,從而形成較為完善的“雙向”監(jiān)督機(jī)制,防止發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的擠占挪用現(xiàn)象。 3.2.2嚴(yán)格基金支出管理,規(guī)范基金支出行為。一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金;二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制,即不僅要對現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管中所存在的問題進(jìn)行分析研究,提出解決的措施,盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞,而且要加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度,規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督,定期不定期對基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。 3.2.3健全醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)資料的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)資料是“基石”,管理的好壞對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳影響很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面應(yīng)

16、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和單位的雙向基礎(chǔ)資料管理機(jī)制,實(shí)行動態(tài)的強(qiáng)化管理;另一方面要盡快建立起醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò),提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、核算和管理的工作效率。 3.3重保健抓預(yù)防,增強(qiáng)參保職工身體健康,減少疾病風(fēng)險(xiǎn) 據(jù)測算,一種疾病的治療費(fèi)至少是預(yù)防費(fèi)用的64倍。社會醫(yī)療保險(xiǎn)的宗旨和目標(biāo)與大衛(wèi)生觀是一致的,投保人在患病后的基本醫(yī)療需求得到保障外,在為患病是要加強(qiáng)預(yù)防保健。整個(gè)人群健康素質(zhì)提高了,發(fā)病率就會降下來,醫(yī)療費(fèi)用自然會節(jié)約。因此,必須從指導(dǎo)思想上改變過去“重治輕防”的傳統(tǒng)模式和觀念,堅(jiān)持“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的措施,重視廣大職工的日常預(yù)防保健工作,把保證職工的身體健康、預(yù)防為主的工作做在先,做在前,用較少的成本保證廣大職工的身體健康。 參考文獻(xiàn): 1張平均.西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革操作全書.西安市勞動局,2002.6. 2西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革指南,2002.7. 3西安市勞動和社會保障局.西安市醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況,2003.4.30. 4仇雨臨、孫樹涵.醫(yī)療保險(xiǎn).中國人民大學(xué)出版社,2