第十三章骨巨細(xì)胞瘤

1、 骨巨細(xì)胞瘤（骨巨細(xì)胞瘤（giong giong cell tumor of bone) cell tumor of bone) 是一種至今尚不清楚的常見腫瘤。其是一種至今尚不清楚的常見腫瘤。其發(fā)病率在我國較高，僅次于骨軟骨瘤，占全部骨腫發(fā)病率在我國較高，僅次于骨軟骨瘤，占全部骨腫廇廇的的10%10%20%20%，而在西，而在西方國家一般報道為方國家一般報道為3 35 5。以往認(rèn)為此病屬良性，但有較強的侵襲性，。以往認(rèn)為此病屬良性，但有較強的侵襲性，也有明確的惡性巨細(xì)胞瘤，但近年多數(shù)學(xué)者將其認(rèn)為低度惡性或潛在惡性也有明確的惡性巨細(xì)胞瘤，但近年多數(shù)學(xué)者將其認(rèn)為低度惡性或潛在惡性腫瘤。美國骨骼肌肉

2、腫瘤學(xué)會在腫瘤。美國骨骼肌肉腫瘤學(xué)會在19801980年提出的骨腫瘤外科分期系統(tǒng)中，已將年提出的骨腫瘤外科分期系統(tǒng)中，已將其正式列為低度惡性腫瘤。其正式列為低度惡性腫瘤。 近年來的研究，特別是超微結(jié)構(gòu)的研究已公認(rèn)腫瘤的基本成分是單核近年來的研究，特別是超微結(jié)構(gòu)的研究已公認(rèn)腫瘤的基本成分是單核間質(zhì)細(xì)胞和散在其中的多核巨細(xì)胞，前者是腫瘤的主要成分。血管豐富，間質(zhì)細(xì)胞和散在其中的多核巨細(xì)胞，前者是腫瘤的主要成分。血管豐富，瘤組織的結(jié)構(gòu)可因不同病例或不同區(qū)域而異。根據(jù)免疫酶標(biāo)結(jié)果，提示它瘤組織的結(jié)構(gòu)可因不同病例或不同區(qū)域而異。根據(jù)免疫酶標(biāo)結(jié)果，提示它可能來源于多潛能分化的骨原始間胚葉細(xì)胞。腫瘤中復(fù)雜的

3、細(xì)胞成分只是可能來源于多潛能分化的骨原始間胚葉細(xì)胞。腫瘤中復(fù)雜的細(xì)胞成分只是反映了同一起源的腫瘤向不同方向的細(xì)胞分化，即向纖維母細(xì)胞、巨噬細(xì)反映了同一起源的腫瘤向不同方向的細(xì)胞分化，即向纖維母細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，或兼有兩者特征的細(xì)胞分化，甚至表現(xiàn)為不分化的細(xì)胞胞，或兼有兩者特征的細(xì)胞分化，甚至表現(xiàn)為不分化的細(xì)胞【病因】【病因】對于本病的真正發(fā)病原因尚不清楚。目前主要有以下三種學(xué)說：對于本病的真正發(fā)病原因尚不清楚。目前主要有以下三種學(xué)說：是一種原發(fā)于骨髓的骨腫瘤；是一種原發(fā)于骨髓的骨腫瘤；由于慢性刺激或炎癥（如出血性骨髓由于慢性刺激或炎癥（如出血性骨髓炎），或錯誤修復(fù)現(xiàn)象所造成；炎），或錯誤修復(fù)現(xiàn)象

4、所造成；外傷后松質(zhì)骨膜下出血，出血后逐漸破外傷后松質(zhì)骨膜下出血，出血后逐漸破壞附近的骨組織所造成。壞附近的骨組織所造成。第十三章骨巨細(xì)胞瘤概述第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤病病 理理【病【病 理】理】一、肉眼所見：一、肉眼所見：腫瘤本身呈灰白或灰紅色，質(zhì)軟而脆如肉樣。腫瘤本身呈灰白或灰紅色，質(zhì)軟而脆如肉樣。腫瘤組腫瘤組 織的肉眼表現(xiàn)取決于繼發(fā)性變化和腫瘤內(nèi)部構(gòu)造類型，如織的肉眼表現(xiàn)取決于繼發(fā)性變化和腫瘤內(nèi)部構(gòu)造類型，如出血、壞死、囊性變等。囊性者則于髓腔內(nèi)形成多房性或單發(fā)較大出血、壞死、囊性變等。囊性者則于髓腔內(nèi)形成多房性或單發(fā)較大囊腔，有的囊腔內(nèi)壁僅有一層薄膜，囊內(nèi)充滿咖啡色、黃褐色

5、等漿囊腔，有的囊腔內(nèi)壁僅有一層薄膜，囊內(nèi)充滿咖啡色、黃褐色等漿液性或血性液體。有時見纖維性隔膜，是由于大片致密的膠原形成。液性或血性液體。有時見纖維性隔膜，是由于大片致密的膠原形成。囊腔近邊緣部位有時可刮出較硬韌組織，系反應(yīng)性纖維組織成分較囊腔近邊緣部位有時可刮出較硬韌組織，系反應(yīng)性纖維組織成分較多之故。向關(guān)節(jié)方向生長時，關(guān)節(jié)的軟骨下骨質(zhì)被腫瘤破壞而完全多之故。向關(guān)節(jié)方向生長時，關(guān)節(jié)的軟骨下骨質(zhì)被腫瘤破壞而完全消失，則軟骨失去骨的支持而產(chǎn)生扭曲變形。過去一般認(rèn)為不能穿消失，則軟骨失去骨的支持而產(chǎn)生扭曲變形。過去一般認(rèn)為不能穿破關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)軟骨是腫瘤發(fā)展的屏障，現(xiàn)在已被許多研究所否破關(guān)節(jié)軟骨，

6、關(guān)節(jié)軟骨是腫瘤發(fā)展的屏障，現(xiàn)在已被許多研究所否定。如坐骨巨細(xì)胞瘤侵及髖關(guān)節(jié)、骼關(guān)節(jié)及恥骨，甚至可累及股骨定。如坐骨巨細(xì)胞瘤侵及髖關(guān)節(jié)、骼關(guān)節(jié)及恥骨，甚至可累及股骨頭、股骨頸。一般文獻(xiàn)均述本腫瘤無包膜，北京積水潭醫(yī)院研究有頭、股骨頸。一般文獻(xiàn)均述本腫瘤無包膜，北京積水潭醫(yī)院研究有詳細(xì)記錄的詳細(xì)記錄的4141例手術(shù)及病理標(biāo)本，認(rèn)為腫瘤表面有完整的纖維包膜。例手術(shù)及病理標(biāo)本，認(rèn)為腫瘤表面有完整的纖維包膜。作病理檢查應(yīng)在中心部位，由典型瘤組織取材，否則會做出錯誤判作病理檢查應(yīng)在中心部位，由典型瘤組織取材，否則會做出錯誤判斷。斷。第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤病病 理理二、光鏡所見：二、光鏡所見

7、：腫瘤的基本成分是單核間質(zhì)細(xì)胞和散在其中的多核腫瘤的基本成分是單核間質(zhì)細(xì)胞和散在其中的多核巨細(xì)胞。骨巨細(xì)胞瘤雖以巨細(xì)胞。骨巨細(xì)胞瘤雖以“巨細(xì)胞巨細(xì)胞”命名，但實際上間質(zhì)細(xì)胞才是構(gòu)成命名，但實際上間質(zhì)細(xì)胞才是構(gòu)成腫瘤的主要成分，間質(zhì)細(xì)胞的分化程度決定腫瘤的性質(zhì)。腫瘤的主要成分，間質(zhì)細(xì)胞的分化程度決定腫瘤的性質(zhì)。 單核間質(zhì)細(xì)胞呈圓形或梭形。細(xì)胞核較大，呈圓形或卵圓形，染色單核間質(zhì)細(xì)胞呈圓形或梭形。細(xì)胞核較大，呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)中等，核仁質(zhì)中等，核仁1 1個，細(xì)胞界限不清，常見胞質(zhì)突起。間質(zhì)細(xì)胞具有間充質(zhì)個，細(xì)胞界限不清，常見胞質(zhì)突起。間質(zhì)細(xì)胞具有間充質(zhì)細(xì)胞多能性，可能向成纖維細(xì)胞分化，此時細(xì)胞

8、變成梭形，產(chǎn)生數(shù)量不細(xì)胞多能性，可能向成纖維細(xì)胞分化，此時細(xì)胞變成梭形，產(chǎn)生數(shù)量不等的膠原纖維，排列成束或旋渦狀；可向成骨細(xì)胞分化，產(chǎn)生新生骨。等的膠原纖維，排列成束或旋渦狀；可向成骨細(xì)胞分化，產(chǎn)生新生骨。位于病理骨折附近，或刮除術(shù)及植骨術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時；偶向軟骨細(xì)胞分位于病理骨折附近，或刮除術(shù)及植骨術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時；偶向軟骨細(xì)胞分化，并產(chǎn)生少量軟骨基質(zhì)?；a(chǎn)生少量軟骨基質(zhì)。 多核巨細(xì)胞的細(xì)胞核一般在多核巨細(xì)胞的細(xì)胞核一般在2020個左右，多者可達(dá)個左右，多者可達(dá)100100個以個。細(xì)胞核個以個。細(xì)胞核常位于細(xì)胞中央，形態(tài)同間質(zhì)細(xì)胞。細(xì)胞質(zhì)豐富。分化較好的腫瘤，巨常位于細(xì)胞中央，形態(tài)同間質(zhì)細(xì)胞

9、。細(xì)胞質(zhì)豐富。分化較好的腫瘤，巨細(xì)胞數(shù)量較多，體積較大，形狀也較規(guī)則，核較多；分化不良者巨細(xì)胞細(xì)胞數(shù)量較多，體積較大，形狀也較規(guī)則，核較多；分化不良者巨細(xì)胞數(shù)量較少，體積較小，核少，細(xì)胞的形態(tài)亦不規(guī)則，但多核巨細(xì)胞的核數(shù)量較少，體積較小，核少，細(xì)胞的形態(tài)亦不規(guī)則，但多核巨細(xì)胞的核不發(fā)生變化，看不到核分裂像。對多核巨細(xì)胞的來源及性質(zhì)有不同意見，不發(fā)生變化，看不到核分裂像。對多核巨細(xì)胞的來源及性質(zhì)有不同意見，或認(rèn)為系正常破骨細(xì)胞，或認(rèn)為是巨噬細(xì)胞融合而成，或認(rèn)為間質(zhì)細(xì)胞或認(rèn)為系正常破骨細(xì)胞，或認(rèn)為是巨噬細(xì)胞融合而成，或認(rèn)為間質(zhì)細(xì)胞與多核細(xì)胞系同源，多核巨細(xì)胞是腫瘤間質(zhì)細(xì)胞融合后在體內(nèi)以合胞體與多核

10、細(xì)胞系同源，多核巨細(xì)胞是腫瘤間質(zhì)細(xì)胞融合后在體內(nèi)以合胞體形式存在。形式存在。第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤病病 理理 19401940年年JaffeJaffe等按骨巨細(xì)胞瘤組織學(xué)上間質(zhì)細(xì)胞的分化程度、巨細(xì)胞等按骨巨細(xì)胞瘤組織學(xué)上間質(zhì)細(xì)胞的分化程度、巨細(xì)胞形態(tài)，以及數(shù)目多少等，將其分為三級。這是對骨巨細(xì)胞瘤認(rèn)識的一個飛形態(tài)，以及數(shù)目多少等，將其分為三級。這是對骨巨細(xì)胞瘤認(rèn)識的一個飛躍，對骨巨細(xì)胞瘤屬性和程度的確定有重要意義。盡管臨床上發(fā)現(xiàn)有的骨躍，對骨巨細(xì)胞瘤屬性和程度的確定有重要意義。盡管臨床上發(fā)現(xiàn)有的骨巨細(xì)胞瘤生物學(xué)行為并不完全和組織特點相一致。病理學(xué)分級并不能完全巨細(xì)胞瘤生物學(xué)行為

11、并不完全和組織特點相一致。病理學(xué)分級并不能完全說明其良惡性，但目前仍多沿用這一標(biāo)準(zhǔn)。該分級將多核巨細(xì)胞甚多、間說明其良惡性，但目前仍多沿用這一標(biāo)準(zhǔn)。該分級將多核巨細(xì)胞甚多、間質(zhì)細(xì)胞分化良好者歸屬質(zhì)細(xì)胞分化良好者歸屬級，視為良性；反之，多核巨細(xì)胞很少，間質(zhì)細(xì)級，視為良性；反之，多核巨細(xì)胞很少，間質(zhì)細(xì)胞分化較差，有絲分裂象多者屬胞分化較差，有絲分裂象多者屬級，視為惡性；介于兩者之間者為級，視為惡性；介于兩者之間者為級。級。三、電鏡所見：三、電鏡所見：構(gòu)成腫瘤的主體細(xì)胞是多核巨細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞。多核構(gòu)成腫瘤的主體細(xì)胞是多核巨細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞。多核巨細(xì)胞的細(xì)胞表面有微絨毛，周圍為透明帶，該處缺乏細(xì)胞器，為

12、破骨細(xì)巨細(xì)胞的細(xì)胞表面有微絨毛，周圍為透明帶，該處缺乏細(xì)胞器，為破骨細(xì)胞的超微特點。細(xì)胞核數(shù)目有很大的不同，細(xì)胞核呈不規(guī)則形狀，伴有突胞的超微特點。細(xì)胞核數(shù)目有很大的不同，細(xì)胞核呈不規(guī)則形狀，伴有突起和凹陷，染色質(zhì)一般有邊集現(xiàn)象，?？梢姾税w。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有許多線起和凹陷，染色質(zhì)一般有邊集現(xiàn)象，常可見核包涵體。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有許多線粒體，中等量的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基復(fù)合體，其形態(tài)、大小、致密度均較粒體，中等量的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基復(fù)合體，其形態(tài)、大小、致密度均較一致。偶有不等量的溶酶體物結(jié)構(gòu)，內(nèi)含細(xì)胞碎片的剩余小體和消化泡。一致。偶有不等量的溶酶體物結(jié)構(gòu)，內(nèi)含細(xì)胞碎片的剩余小體和消化泡。第十三章第十三章

13、骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤病病 理理 單核間質(zhì)細(xì)胞可分為單核間質(zhì)細(xì)胞可分為2 2種類型：種類型：型間質(zhì)細(xì)胞型間質(zhì)細(xì)胞纖維母細(xì)胞型，纖維母細(xì)胞型，與纖維母細(xì)胞相似，有些區(qū)域細(xì)胞緊密形成群，而有的區(qū)域排列疏與纖維母細(xì)胞相似，有些區(qū)域細(xì)胞緊密形成群，而有的區(qū)域排列疏松。細(xì)胞呈圓形、卵圓形或長形，伴有不規(guī)則的胞突。細(xì)胞核畸變，松。細(xì)胞呈圓形、卵圓形或長形，伴有不規(guī)則的胞突。細(xì)胞核畸變，有假包涵體，核仁明顯，常染色質(zhì)多。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)主要為豐富的粗面有假包涵體，核仁明顯，常染色質(zhì)多。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)主要為豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體位于核旁。有一定數(shù)量的游離核糖體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體位于核旁。有一定數(shù)量的游

14、離核糖體、微絲與微管。豐富的胞質(zhì)微絲沿胞膜集結(jié)。微絲與微管。豐富的胞質(zhì)微絲沿胞膜集結(jié)。型間質(zhì)細(xì)胞型間質(zhì)細(xì)胞組織細(xì)組織細(xì)胞型，腫瘤中這種細(xì)胞較少，形狀不規(guī)則，常呈梭形、圓形或多形。胞型，腫瘤中這種細(xì)胞較少，形狀不規(guī)則，常呈梭形、圓形或多形。細(xì)胞表面有許多微絨毛并細(xì)胞表面有許多微絨毛并呑呑噬異物。細(xì)胞核卵圓形并有皺褶，核仁噬異物。細(xì)胞核卵圓形并有皺褶，核仁清晰，染色質(zhì)邊集。細(xì)胞質(zhì)豐富，有多量的溶酶體和線粒體。高爾清晰，染色質(zhì)邊集。細(xì)胞質(zhì)豐富，有多量的溶酶體和線粒體。高爾基復(fù)合體不發(fā)達(dá)。有中等量游離核糖體和多量胞質(zhì)微絲及喬飲液泡?；鶑?fù)合體不發(fā)達(dá)。有中等量游離核糖體和多量胞質(zhì)微絲及喬飲液泡。 型間質(zhì)細(xì)

15、胞和多核巨細(xì)胞在數(shù)量上占絕對優(yōu)勢。前者核的異型間質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞在數(shù)量上占絕對優(yōu)勢。前者核的異形性較大，具有腫瘤細(xì)胞核的特征；后者在光鏡下雖像破骨細(xì)胞，形性較大，具有腫瘤細(xì)胞核的特征；后者在光鏡下雖像破骨細(xì)胞，但電鏡下卻像間質(zhì)細(xì)胞。提示這兩種細(xì)胞的增值代表了腫瘤的屬性。但電鏡下卻像間質(zhì)細(xì)胞。提示這兩種細(xì)胞的增值代表了腫瘤的屬性。從超微結(jié)構(gòu)、酶組化和免疫酶標(biāo)結(jié)果表明，多核巨細(xì)胞可能由從超微結(jié)構(gòu)、酶組化和免疫酶標(biāo)結(jié)果表明，多核巨細(xì)胞可能由型型間質(zhì)細(xì)胞融合而來。間質(zhì)細(xì)胞融合而來。型間質(zhì)細(xì)胞不具備腫瘤細(xì)胞特征型間質(zhì)細(xì)胞不具備腫瘤細(xì)胞特征 ，屬于宿主，屬于宿主免疫反應(yīng)成分。免疫反應(yīng)成分。第十三章第十三

16、章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤癥狀和體征癥狀和體征【癥狀和體征】【癥狀和體征】一、臨床表現(xiàn)、性別、年齡、部位：一、臨床表現(xiàn)、性別、年齡、部位：骨巨細(xì)胞瘤男女發(fā)病率無骨巨細(xì)胞瘤男女發(fā)病率無明顯差異，發(fā)病年齡多在明顯差異，發(fā)病年齡多在20204040歲，占總數(shù)的歲，占總數(shù)的3 34 4，兒童罕見。，兒童罕見。原發(fā)部位幾乎都在骨骺，隨著病灶的擴大逐漸侵及干骺端。陸裕原發(fā)部位幾乎都在骨骺，隨著病灶的擴大逐漸侵及干骺端。陸裕樸認(rèn)為，如病變局限于干骺端而不波及骨骺，骨巨細(xì)胞瘤的診斷樸認(rèn)為，如病變局限于干骺端而不波及骨骺，骨巨細(xì)胞瘤的診斷幾乎不能成立。但偶有報道不在骨骺。本瘤多發(fā)生于四肢長骨，幾乎不能成立。但偶有

17、報道不在骨骺。本瘤多發(fā)生于四肢長骨，尤以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、橈骨遠(yuǎn)端及股骨近端最為常見，其次尤以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、橈骨遠(yuǎn)端及股骨近端最為常見，其次是脛骨遠(yuǎn)端、腓骨近端、肱骨近端與尺骨遠(yuǎn)端等。約是脛骨遠(yuǎn)端、腓骨近端、肱骨近端與尺骨遠(yuǎn)端等。約2020的骨巨的骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生于手部、脊柱和骨盆等非長管狀骨，脊柱則多位于骶細(xì)胞瘤發(fā)生于手部、脊柱和骨盆等非長管狀骨，脊柱則多位于骶椎，其次是胸、腰椎。椎，其次是胸、腰椎。二、主要癥狀二、主要癥狀：局部疼痛、腫脹、壓痛、皮溫增高和運動受限。這：局部疼痛、腫脹、壓痛、皮溫增高和運動受限。這些表現(xiàn)都無特異性、早期易誤診。多數(shù)患者有外傷史，通常認(rèn)為些表現(xiàn)都無特異性

18、、早期易誤診。多數(shù)患者有外傷史，通常認(rèn)為外傷可促使腫瘤生長加快，或外傷骨折加重癥狀面引起患者注意。外傷可促使腫瘤生長加快，或外傷骨折加重癥狀面引起患者注意。外傷可能為誘因，但不是發(fā)病原因。外傷可能為誘因，但不是發(fā)病原因。第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤癥狀和體征癥狀和體征 大多數(shù)巨骨細(xì)胞瘤病程緩慢，可數(shù)月至數(shù)年，病程比一般良性大多數(shù)巨骨細(xì)胞瘤病程緩慢，可數(shù)月至數(shù)年，病程比一般良性骨腫瘤短，又比惡性腫瘤長，自發(fā)病骨腫瘤短，又比惡性腫瘤長，自發(fā)病 到就診的時間平均為到就診的時間平均為1 1年左右。年左右。隨病變發(fā)展，疼痛可由間歇性痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，偶有劇痛及夜間隨病變發(fā)展，疼痛可由間歇性痛

19、轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，偶有劇痛及夜間痛。腫瘤某一局部生長特別迅速，明顯突出，疼痛加劇，對診斷有意痛。腫瘤某一局部生長特別迅速，明顯突出，疼痛加劇，對診斷有意義。腫瘤可發(fā)生局部軟化而出現(xiàn)表面凹凸不平，壓痛顯著，局部潮紅，義。腫瘤可發(fā)生局部軟化而出現(xiàn)表面凹凸不平，壓痛顯著，局部潮紅，靜脈怒張，少數(shù)患者可捫及血管搏動及聽到血管雜音。個別患者可局靜脈怒張，少數(shù)患者可捫及血管搏動及聽到血管雜音。個別患者可局部破潰感染，形成久治不愈的竇道。發(fā)生于下肢者可有跛行、肌肉萎部破潰感染，形成久治不愈的竇道。發(fā)生于下肢者可有跛行、肌肉萎縮；位于脊椎的病變，可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。約縮；位于脊椎的病變，可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀

20、。約2525的患者無自的患者無自覺癥狀，而于發(fā)生病理骨折后始就診。覺癥狀，而于發(fā)生病理骨折后始就診。* *高惡性程度的巨細(xì)胞瘤可有兩種情況高惡性程度的巨細(xì)胞瘤可有兩種情況： 一、一、是腫瘤初期即生長快、病程短、癥狀出現(xiàn)早；是腫瘤初期即生長快、病程短、癥狀出現(xiàn)早； 二、二、是腫瘤已數(shù)年，近期突然生長迅速，疼痛性質(zhì)發(fā)生改變，全身是腫瘤已數(shù)年，近期突然生長迅速，疼痛性質(zhì)發(fā)生改變，全身癥狀明顯，貧血、消瘦，很快出現(xiàn)惡病質(zhì)，腫瘤膨大顯著，呈結(jié)節(jié)狀。癥狀明顯，貧血、消瘦，很快出現(xiàn)惡病質(zhì)，腫瘤膨大顯著，呈結(jié)節(jié)狀。第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤診診 斷斷【診斷】【診斷】一、一、X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 骨組

21、織骨組織X X線攝片檢查對骨巨細(xì)胞瘤的診斷很重要線攝片檢查對骨巨細(xì)胞瘤的診斷很重要。 1 1、一般表現(xiàn)：、一般表現(xiàn)： 骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞：腫瘤在長骨干骺端和骨骺骨內(nèi)圓形或橢圓形偏心性囊狀溶骨性破腫瘤在長骨干骺端和骨骺骨內(nèi)圓形或橢圓形偏心性囊狀溶骨性破壞區(qū)，逐漸向四周膨脹生長，引起骨皮質(zhì)膨脹變薄。腫瘤向骨端部擴張較向骨干壞區(qū)，逐漸向四周膨脹生長，引起骨皮質(zhì)膨脹變薄。腫瘤向骨端部擴張較向骨干部迅速?？梢恢睌U張到關(guān)節(jié)軟骨面，大多不穿破關(guān)節(jié)軟骨。骨膜反應(yīng)不常見，未部迅速?？梢恢睌U張到關(guān)節(jié)軟骨面，大多不穿破關(guān)節(jié)軟骨。骨膜反應(yīng)不常見，未見骨化或鈣化見骨化或鈣化 皂泡狀陰影皂泡狀陰影：由于腫瘤內(nèi)殘存著未被侵蝕

22、破壞的骨性間隔而相互交錯形成，：由于腫瘤內(nèi)殘存著未被侵蝕破壞的骨性間隔而相互交錯形成，但隨病變進(jìn)展，腫瘤中心可為完全溶骨性變化而無皂泡影。由于腫瘤向周圍不斷但隨病變進(jìn)展，腫瘤中心可為完全溶骨性變化而無皂泡影。由于腫瘤向周圍不斷侵蝕，而于邊緣部分再出現(xiàn)新的皂泡樣囊狀影。因此，皂泡狀陰影為巨細(xì)胞瘤典侵蝕，而于邊緣部分再出現(xiàn)新的皂泡樣囊狀影。因此，皂泡狀陰影為巨細(xì)胞瘤典型表現(xiàn)，但不是所有患者均出現(xiàn)此種型表現(xiàn)，但不是所有患者均出現(xiàn)此種 征象，不能作為特征。李瑞宗報道，巨細(xì)胞征象，不能作為特征。李瑞宗報道，巨細(xì)胞瘤的典型皂泡狀表現(xiàn)僅占瘤的典型皂泡狀表現(xiàn)僅占27.327.3。 骨包殼骨包殼：過去多描述為骨

23、皮質(zhì)膨脹變薄，有人通過病理組織學(xué)等研究發(fā)現(xiàn)，過去多描述為骨皮質(zhì)膨脹變薄，有人通過病理組織學(xué)等研究發(fā)現(xiàn)，不論單層或多層骨包殼都不是原來的骨皮質(zhì)，而是隨腫瘤向外擴展破壞骨皮質(zhì)時，不論單層或多層骨包殼都不是原來的骨皮質(zhì)，而是隨腫瘤向外擴展破壞骨皮質(zhì)時，刺激骨膜形成的反應(yīng)性新生骨，這些新生骨沒有層板結(jié)構(gòu)，系一些骨樣組織加上刺激骨膜形成的反應(yīng)性新生骨，這些新生骨沒有層板結(jié)構(gòu)，系一些骨樣組織加上不規(guī)則鈣質(zhì)沉著所致。如腫瘤某個局部生長活躍，可見完整的骨包殼出現(xiàn)局限性不規(guī)則鈣質(zhì)沉著所致。如腫瘤某個局部生長活躍，可見完整的骨包殼出現(xiàn)局限性變薄、中斷或消失。變薄、中斷或消失。 第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞

24、瘤診診 斷斷骨包殼骨包殼：過去多描述為骨皮質(zhì)膨脹變薄，有人通過病理組織學(xué)等過去多描述為骨皮質(zhì)膨脹變薄，有人通過病理組織學(xué)等研究發(fā)現(xiàn)，不論單層或多層骨包殼都不是原來的骨皮質(zhì)，而是隨研究發(fā)現(xiàn)，不論單層或多層骨包殼都不是原來的骨皮質(zhì)，而是隨腫瘤向外擴展破壞骨皮質(zhì)時，刺激骨膜形成的反應(yīng)性新生骨，這腫瘤向外擴展破壞骨皮質(zhì)時，刺激骨膜形成的反應(yīng)性新生骨，這些新生骨沒有層板結(jié)構(gòu)，系一些骨樣組織加上不規(guī)則鈣質(zhì)沉著所些新生骨沒有層板結(jié)構(gòu)，系一些骨樣組織加上不規(guī)則鈣質(zhì)沉著所致。如腫瘤某個局部生長活躍，可見完整的骨包殼出現(xiàn)局限性變致。如腫瘤某個局部生長活躍，可見完整的骨包殼出現(xiàn)局限性變薄、中斷或消失。薄、中斷或消失

25、。 腫瘤邊緣與正常骨質(zhì)的界線模糊不清，如伴有骨質(zhì)疏松，腫瘤邊緣與正常骨質(zhì)的界線模糊不清，如伴有骨質(zhì)疏松，其界線更不明顯，腫瘤包殼外沒有骨膜反應(yīng)。但有時因多次微病其界線更不明顯，腫瘤包殼外沒有骨膜反應(yīng)。但有時因多次微病理骨折，致產(chǎn)生骨膜新生骨使局部骨包殼增厚，表面多規(guī)則。長理骨折，致產(chǎn)生骨膜新生骨使局部骨包殼增厚，表面多規(guī)則。長骨腫瘤在骨干與腫瘤交界處最易發(fā)生病理骨折。骨腫瘤在骨干與腫瘤交界處最易發(fā)生病理骨折。篩孔狀骨破壞：篩孔狀骨破壞：腫腫廇廇組織沿著哈氏管、伏氏管向周圍浸潤蔓延，組織沿著哈氏管、伏氏管向周圍浸潤蔓延，在腫瘤邊緣部分出現(xiàn)在腫瘤邊緣部分出現(xiàn)0.10.10.5cm0.5cm大小的篩

26、孔征。不論單房性還是大小的篩孔征。不論單房性還是多房性腫多房性腫廇廇，大都可見到這種改變，大都可見到這種改變。第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤診診 斷斷2 2、發(fā)生于長骨以外部位的骨巨細(xì)胞瘤表現(xiàn)：、發(fā)生于長骨以外部位的骨巨細(xì)胞瘤表現(xiàn)：總體與上述描總體與上述描寫相似，但有時不夠典型，應(yīng)予注意。發(fā)生于常見部位的，以膨?qū)懴嗨?，但有時不夠典型，應(yīng)予注意。發(fā)生于常見部位的，以膨脹為主要表現(xiàn)之一；而發(fā)生于少見部位的，可僅有溶骨性破壞，脹為主要表現(xiàn)之一；而發(fā)生于少見部位的，可僅有溶骨性破壞，先累及椎體邊緣，逐漸擴大，破壞全部椎體，可侵范椎間盤致使先累及椎體邊緣，逐漸擴大，破壞全部椎體，可侵范椎間盤致使

27、椎間隙狹窄，病變亦可累及周圍附件和其他椎體，甚至出現(xiàn)椎旁椎間隙狹窄，病變亦可累及周圍附件和其他椎體，甚至出現(xiàn)椎旁和咽后壁軟組織陰影。股骨頸骨巨細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為股骨頸首的溶和咽后壁軟組織陰影。股骨頸骨巨細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為股骨頸首的溶骨性破壞，致股骨頸大部吸收消失及病理骨折、移位。跟骨巨細(xì)骨性破壞，致股骨頸大部吸收消失及病理骨折、移位。跟骨巨細(xì)胞瘤的腫瘤中心部多在跟骨竇之后，可以為多房性破壞，亦可為胞瘤的腫瘤中心部多在跟骨竇之后，可以為多房性破壞，亦可為單房性破壞。單房性破壞。 病灶刮除植骨后復(fù)發(fā)時，在病灶刮除植骨后復(fù)發(fā)時，在X X線顯示致密的桿骨影像中又出線顯示致密的桿骨影像中又出現(xiàn)小的溶骨區(qū)，且不斷

28、擴大，終將桿骨全部吸收，骨質(zhì)破壞較術(shù)現(xiàn)小的溶骨區(qū)，且不斷擴大，終將桿骨全部吸收，骨質(zhì)破壞較術(shù)前更廣泛。前更廣泛。第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤診診 斷斷3 3、血管造影、血管造影：少數(shù)患者為正常表現(xiàn)，多數(shù)患者有輕至中度血運增加，少數(shù)患者為正常表現(xiàn)，多數(shù)患者有輕至中度血運增加，邊緣部分有成熟的小血管增生，腫瘤中心區(qū)往往是血運缺乏區(qū)，晚期動邊緣部分有成熟的小血管增生，腫瘤中心區(qū)往往是血運缺乏區(qū)，晚期動脈常有脈常有“血池血池”及及“瘤染瘤染”現(xiàn)象。腫瘤輪廓清楚。靜脈造影：主要表現(xiàn)現(xiàn)象。腫瘤輪廓清楚。靜脈造影：主要表現(xiàn)為清淅的為清淅的“血池血池”、“瘤染瘤染”及造影劑滯留。生長活躍或惡性程度較

29、高及造影劑滯留。生長活躍或惡性程度較高的腫瘤，一般均有豐富血運，并出現(xiàn)各種惡性腫瘤動脈造影征象，如腫的腫瘤，一般均有豐富血運，并出現(xiàn)各種惡性腫瘤動脈造影征象，如腫瘤湖、動脈中斷、毛細(xì)血管叢增生、腫瘤性病理血管、動靜脈瘺形成。瘤湖、動脈中斷、毛細(xì)血管叢增生、腫瘤性病理血管、動靜脈瘺形成。這時識別腫瘤大小、范圍，特別是軟組織是否受累，有很大作用，但血這時識別腫瘤大小、范圍，特別是軟組織是否受累，有很大作用，但血管造影不能用來確定腫瘤的惡性程度。管造影不能用來確定腫瘤的惡性程度。4 4、巨細(xì)胞瘤的早期、巨細(xì)胞瘤的早期X X表現(xiàn)：表現(xiàn)：綜合國內(nèi)外報道的病例，大都為中、晚綜合國內(nèi)外報道的病例，大都為中、

30、晚期的巨細(xì)胞瘤，早期病例很少，尚難提出早期可靠的期的巨細(xì)胞瘤，早期病例很少，尚難提出早期可靠的X X線征象。但有兩線征象。但有兩點值得注意：點值得注意：凡是四肢長骨有局部輕度腫脹、疼痛凡是四肢長骨有局部輕度腫脹、疼痛, ,或外傷后癥狀消失或外傷后癥狀消失了又有腫痛的患者，均應(yīng)及早行了又有腫痛的患者，均應(yīng)及早行X X線攝片檢查；線攝片檢查；如如X X線片上發(fā)現(xiàn)上述患線片上發(fā)現(xiàn)上述患者長骨干骺者長骨干骺 端有偏心性生長，范圍不大，圓形或橢圓形，單純性溶骨破端有偏心性生長，范圍不大，圓形或橢圓形，單純性溶骨破壞區(qū)，或網(wǎng)狀改變，軟組織正常或輕度腫脹，動脈造影正常表現(xiàn)或輕度壞區(qū)，或網(wǎng)狀改變，軟組織正?；?/p>

31、輕度腫脹，動脈造影正常表現(xiàn)或輕度血運增加，則應(yīng)高度懷疑巨細(xì)胞瘤。血運增加，則應(yīng)高度懷疑巨細(xì)胞瘤。 第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤診診 斷斷2.2.CTCT和和MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn) 對胸椎、腰椎骨盆和髖關(guān)節(jié)等部位的病變，在對胸椎、腰椎骨盆和髖關(guān)節(jié)等部位的病變，在X X線片上往往由于陰影的重疊，不易分辯病變部和范圍。利用線片上往往由于陰影的重疊，不易分辯病變部和范圍。利用CTCT或或MRIMRI對這些部位進(jìn)行檢查，能較好地顯示出病變范圍、骨質(zhì)破壞程對這些部位進(jìn)行檢查，能較好地顯示出病變范圍、骨質(zhì)破壞程度，以及腫瘤是否穿破骨皮質(zhì)、對軟組織的侵犯范圍度，以及腫瘤是否穿破骨皮質(zhì)、對軟組織的侵犯范

32、圍。 CTCT：對確定腫瘤界線方面優(yōu)于對確定腫瘤界線方面優(yōu)于X X線平片和斷層片，尤其用來確定腫瘤在線平片和斷層片，尤其用來確定腫瘤在骨皮質(zhì)內(nèi)的范圍、骨皮質(zhì)是否完好、決定腫瘤是否復(fù)發(fā)更有價值。骨皮質(zhì)內(nèi)的范圍、骨皮質(zhì)是否完好、決定腫瘤是否復(fù)發(fā)更有價值。CTCT可較可較好顯示腫瘤內(nèi)有無液面，但好顯示腫瘤內(nèi)有無液面，但CTCT對腫瘤與周圍肌肉、腫塊及軟組織的關(guān)系缺對腫瘤與周圍肌肉、腫塊及軟組織的關(guān)系缺乏分辯能力，有時需用靜脈注射碘化溶劑以增強分辯力。乏分辯能力，有時需用靜脈注射碘化溶劑以增強分辯力。 MRIMRI：是目前對骨巨細(xì)胞瘤診斷最好的成像方法，腫瘤在縱向馳豫時間是目前對骨巨細(xì)胞瘤診斷最好的成

33、像方法，腫瘤在縱向馳豫時間T T1 1表表現(xiàn)現(xiàn)為低強度信號，在橫向弛豫時間為低強度信號，在橫向弛豫時間 T T2 2為高強度信號。因此為高強度信號。因此, ,T T1 1加權(quán)像上加權(quán)像上可用來觀察髓內(nèi)病變，而可用來觀察髓內(nèi)病變，而T T2 2加權(quán)像上用來觀察皮質(zhì)外病變。同時加權(quán)像上用來觀察皮質(zhì)外病變。同時MRIMRI還可還可較好地觀察關(guān)節(jié)情況。離心性溶骨性病灶呈膨脹性生長，位于軟骨下骨質(zhì)較好地觀察關(guān)節(jié)情況。離心性溶骨性病灶呈膨脹性生長，位于軟骨下骨質(zhì)區(qū)，在區(qū)，在T T1 1加權(quán)像上一般呈長加權(quán)像上一般呈長T T1 1低信號；在低信號；在T T2 2加權(quán)像上呈低信號或中等信號。加權(quán)像上呈低信號或

34、中等信號。有些病灶呈局灶性囊變區(qū)，在有些病灶呈局灶性囊變區(qū)，在T T2 2加權(quán)像上呈長加權(quán)像上呈長T T2 2高信號。瘤內(nèi)出血中的高信號。瘤內(nèi)出血中的MHBMHB在在T T1 1加權(quán)上與加權(quán)上與T T2 2加權(quán)像上均呈高信號。加權(quán)像上均呈高信號。第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤診診 斷斷 3.3.核素核素 腫瘤對腫瘤對 9999TC TC 攝取升高，約攝取升高，約4040病例表現(xiàn)為彌漫性，而病例表現(xiàn)為彌漫性，而6060病例可集中于邊緣部分，中央部分放射性較低。由于其攝取可病例可集中于邊緣部分，中央部分放射性較低。由于其攝取可超過腫瘤邊界，因此照相、超過腫瘤邊界，因此照相、CETCET都無

35、法正確判斷腫瘤在髓腔內(nèi)都無法正確判斷腫瘤在髓腔內(nèi)蔓延的情況。又因骨外的腫瘤對同位素攝取很低，因此也無法用蔓延的情況。又因骨外的腫瘤對同位素攝取很低，因此也無法用來確定腫瘤的范圍。有時腫瘤相鄰的正常關(guān)節(jié)可發(fā)生同位素濃集來確定腫瘤的范圍。有時腫瘤相鄰的正常關(guān)節(jié)可發(fā)生同位素濃集致使判斷錯誤。但對多發(fā)性或檢查有無骨轉(zhuǎn)移病灶仍有其診斷意致使判斷錯誤。但對多發(fā)性或檢查有無骨轉(zhuǎn)移病灶仍有其診斷意義義 。 4.4.活組織檢查活組織檢查 ( (有確診意義有確診意義) )【鑒別診斷】【鑒別診斷】病人多為病人多為20204040歲成年，發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端、脛歲成年，發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、橈骨遠(yuǎn)端及股骨近端等處松質(zhì)骨

36、內(nèi)，腫脹疼痛。骨近端、橈骨遠(yuǎn)端及股骨近端等處松質(zhì)骨內(nèi)，腫脹疼痛。X X線表線表現(xiàn)為骨端局限性均勻一致的溶骨性破壞，或多房性破壞呈皂泡狀現(xiàn)為骨端局限性均勻一致的溶骨性破壞，或多房性破壞呈皂泡狀改變；骨的破區(qū)邊緣有篩孔狀表現(xiàn)；腫瘤突破骨皮質(zhì)，又在腫瘤改變；骨的破區(qū)邊緣有篩孔狀表現(xiàn)；腫瘤突破骨皮質(zhì)，又在腫瘤外轉(zhuǎn)形成單層或多層骨殼，應(yīng)考慮骨巨細(xì)胞瘤的可能。在顯微鏡外轉(zhuǎn)形成單層或多層骨殼，應(yīng)考慮骨巨細(xì)胞瘤的可能。在顯微鏡下構(gòu)成腫瘤的主要成分為間質(zhì)細(xì)胞與多核巨細(xì)胞，一般診斷并不下構(gòu)成腫瘤的主要成分為間質(zhì)細(xì)胞與多核巨細(xì)胞，一般診斷并不困難。困難。第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤治治 療療 多核巨細(xì)胞雖

37、是巨細(xì)胞的主要成分之一，并由此而命名，但并多核巨細(xì)胞雖是巨細(xì)胞的主要成分之一，并由此而命名，但并不能因為多核巨細(xì)胞的存在就診為骨巨細(xì)胞，許多骨腫瘤或瘤樣不能因為多核巨細(xì)胞的存在就診為骨巨細(xì)胞，許多骨腫瘤或瘤樣病變都可含多核巨細(xì)胞，如骨母細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、動脈瘤病變都可含多核巨細(xì)胞，如骨母細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、孤立性骨囊腫、骨血管瘤、骨肉管瘤、骨肉瘤（毛細(xì)樣骨囊腫、孤立性骨囊腫、骨血管瘤、骨肉管瘤、骨肉瘤（毛細(xì)管擴張性）、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等。管擴張性）、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等。 臨床、放射和病理檢查三結(jié)合是診斷的正確途徑。臨床、放射和病理檢查三結(jié)合是診斷的正確途徑?！局委煛俊?/p>

38、治療】 1 1、手術(shù)、手術(shù) ： 骨巨細(xì)胞瘤的治療以手術(shù)為主。但術(shù)式的選擇則存有骨巨細(xì)胞瘤的治療以手術(shù)為主。但術(shù)式的選擇則存有較大的爭議。多數(shù)專家主張腫瘤和包括周圍正常組織作邊緣切除較大的爭議。多數(shù)專家主張腫瘤和包括周圍正常組織作邊緣切除或廣泛切除并植骨。由于腫瘤好發(fā)于關(guān)節(jié)周圍，如膝關(guān)節(jié)手術(shù)使或廣泛切除并植骨。由于腫瘤好發(fā)于關(guān)節(jié)周圍，如膝關(guān)節(jié)手術(shù)使關(guān)節(jié)功能不可避免地遭到損害，使手術(shù)方法的選擇遇到困難。一關(guān)節(jié)功能不可避免地遭到損害，使手術(shù)方法的選擇遇到困難。一般認(rèn)為應(yīng)參考腫瘤組織學(xué)分級和外科分期確定手術(shù)范圍。般認(rèn)為應(yīng)參考腫瘤組織學(xué)分級和外科分期確定手術(shù)范圍。第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤治

39、治 療療、局部刮除加植骨填充、局部刮除加植骨填充：適用于適用于G G0 0T T0 0MM0 0期，組織學(xué)分期屬期，組織學(xué)分期屬 級者。手術(shù)要求將肉眼所能見到的腫瘤組織包括反應(yīng)骨均應(yīng)級者。手術(shù)要求將肉眼所能見到的腫瘤組織包括反應(yīng)骨均應(yīng) 刮除，骨刮除，骨窗過小，刮除時遺留死角是造成復(fù)發(fā)的重要原因。在病損的上下應(yīng)看到窗過小，刮除時遺留死角是造成復(fù)發(fā)的重要原因。在病損的上下應(yīng)看到正常的松質(zhì)骨，腫瘤壁僅行刮匙搔刮常常是不夠的，最好能用鉆磨除去正常的松質(zhì)骨，腫瘤壁僅行刮匙搔刮常常是不夠的，最好能用鉆磨除去囊壁，大量鹽水沖洗，然后在腔內(nèi)仔細(xì)地填塞骨碎片，也可用庫骨。刮囊壁，大量鹽水沖洗，然后在腔內(nèi)仔細(xì)地填

40、塞骨碎片，也可用庫骨。刮除時注意保護(hù)手術(shù)野不為瘤細(xì)胞污染，以免造成組織內(nèi)種植，腫瘤如穿除時注意保護(hù)手術(shù)野不為瘤細(xì)胞污染，以免造成組織內(nèi)種植，腫瘤如穿破骨殼形成軟組織內(nèi)包塊，應(yīng)完整切除之。有文獻(xiàn)報道，單純局部刮除破骨殼形成軟組織內(nèi)包塊，應(yīng)完整切除之。有文獻(xiàn)報道，單純局部刮除加植骨術(shù)后加植骨術(shù)后2 2年復(fù)發(fā)率高達(dá)年復(fù)發(fā)率高達(dá)20205050。 不少學(xué)者認(rèn)為刮除術(shù)復(fù)發(fā)率高的重要原因為壁殘存瘤細(xì)胞。建議可不少學(xué)者認(rèn)為刮除術(shù)復(fù)發(fā)率高的重要原因為壁殘存瘤細(xì)胞。建議可應(yīng)用碘與酒精，單獨用酒精、應(yīng)用碘與酒精，單獨用酒精、5050氯化鋅，或使用低溫滅活法，將液氮氯化鋅，或使用低溫滅活法，將液氮注入骨殘腔內(nèi)達(dá)到清

41、除瘤細(xì)胞的目的。運用上述化學(xué)或物理的方法，至注入骨殘腔內(nèi)達(dá)到清除瘤細(xì)胞的目的。運用上述化學(xué)或物理的方法，至少可明顯減少骨壁內(nèi)殘存的瘤細(xì)胞，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)率；但要注意這些少可明顯減少骨壁內(nèi)殘存的瘤細(xì)胞，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)率；但要注意這些方法的并發(fā)癥，特別低溫療法，因冷凍深度和范圍難以控制，可引起鄰方法的并發(fā)癥，特別低溫療法，因冷凍深度和范圍難以控制，可引起鄰近重要組織如神經(jīng)等損傷，或因正常骨壞死而繼發(fā)骨折，或引起皮膚壞近重要組織如神經(jīng)等損傷，或因正常骨壞死而繼發(fā)骨折，或引起皮膚壞死、感染等。文獻(xiàn)報道的用骨水泥填塞骨腔，可以利用聚合熱能殺滅腫死、感染等。文獻(xiàn)報道的用骨水泥填塞骨腔，可以利用聚合熱能殺滅

42、腫瘤細(xì)胞，并能早期負(fù)重，但要注意其滅活作用有限，不少病例復(fù)發(fā)。此瘤細(xì)胞，并能早期負(fù)重，但要注意其滅活作用有限，不少病例復(fù)發(fā)。此外，骨巨細(xì)胞瘤患者多為青壯年，骨水泥為異物，長期存強有力，其遠(yuǎn)外，骨巨細(xì)胞瘤患者多為青壯年，骨水泥為異物，長期存強有力，其遠(yuǎn)期效應(yīng)尚難預(yù)測。期效應(yīng)尚難預(yù)測。第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤治治 療療 、節(jié)段截除術(shù)：、節(jié)段截除術(shù)：適用于外科適用于外科G G0 0T T0 0MM0 0以上病例。當(dāng)腫瘤侵犯絕以上病例。當(dāng)腫瘤侵犯絕大部分骨端，關(guān)節(jié)而即將塌陷或已塌陷，即使腫瘤仍在間室內(nèi)，大部分骨端，關(guān)節(jié)而即將塌陷或已塌陷，即使腫瘤仍在間室內(nèi)，但已穿透瘤囊外。由于腫瘤有侵襲

43、性，應(yīng)做邊緣切除或廣泛切除但已穿透瘤囊外。由于腫瘤有侵襲性，應(yīng)做邊緣切除或廣泛切除并植骨。節(jié)段截除術(shù)最適宜于行截除術(shù)后不遺留明顯功能障礙者，并植骨。節(jié)段截除術(shù)最適宜于行截除術(shù)后不遺留明顯功能障礙者，如腓骨小頭和尺小頭處的骨巨細(xì)胞瘤。對于構(gòu)成重要關(guān)節(jié)的骨端，如腓骨小頭和尺小頭處的骨巨細(xì)胞瘤。對于構(gòu)成重要關(guān)節(jié)的骨端，截除術(shù)后常需截除術(shù)后常需期行功能重建手術(shù)，在腕關(guān)節(jié)可選用近端腓骨替期行功能重建手術(shù)，在腕關(guān)節(jié)可選用近端腓骨替代切除的橈骨遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)切除融合術(shù)，半天節(jié)移植術(shù)，或以人代切除的橈骨遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)切除融合術(shù)，半天節(jié)移植術(shù)，或以人造關(guān)節(jié)代替。這是以犧牲關(guān)節(jié)功能來減少復(fù)發(fā)的機會，所以在臨造關(guān)節(jié)代替

44、。這是以犧牲關(guān)節(jié)功能來減少復(fù)發(fā)的機會，所以在臨床選擇時應(yīng)慎重。床選擇時應(yīng)慎重。 、截肢術(shù)：、截肢術(shù)：僅限于骨質(zhì)破壞廣泛，產(chǎn)生巨大軟組織腫塊，確僅限于骨質(zhì)破壞廣泛，產(chǎn)生巨大軟組織腫塊，確已明顯惡變或局部廣泛浸潤無法徹底切除，尤為侵犯重要神經(jīng)、已明顯惡變或局部廣泛浸潤無法徹底切除，尤為侵犯重要神經(jīng)、血管的病例，應(yīng)行截肢術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)。如病人因各種社會因素血管的病例，應(yīng)行截肢術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)。如病人因各種社會因素寧可做截肢時，也是具有相對適應(yīng)癥的。寧可做截肢時，也是具有相對適應(yīng)癥的。第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤治治 療療 2. 2.放療放療 ： 骨巨細(xì)胞瘤對放療具有中等敏感，用于不適應(yīng)于手術(shù)

45、骨巨細(xì)胞瘤對放療具有中等敏感，用于不適應(yīng)于手術(shù)治療的腫瘤。放療時應(yīng)做好周密計劃，因大量文獻(xiàn)報道，放療將治療的腫瘤。放療時應(yīng)做好周密計劃，因大量文獻(xiàn)報道，放療將嗇巨細(xì)胞瘤惡變的可能性，許多學(xué)者不主張采用，以免日后發(fā)生嗇巨細(xì)胞瘤惡變的可能性，許多學(xué)者不主張采用，以免日后發(fā)生肉瘤變的危險。目前有學(xué)者報道使用超高壓不同粒子放療，總劑肉瘤變的危險。目前有學(xué)者報道使用超高壓不同粒子放療，總劑量量550550GyGy分次做，在分次做，在5 5周內(nèi)完成，可取得好的療效；也有學(xué)者認(rèn)周內(nèi)完成，可取得好的療效；也有學(xué)者認(rèn)為放療對骨巨細(xì)胞瘤有肯定的療效，且不低于手術(shù)治療。但效果為放療對骨巨細(xì)胞瘤有肯定的療效，且不低于

46、手術(shù)治療。但效果并非均在治療中或治療結(jié)束呈現(xiàn)，部分病例并非均在治療中或治療結(jié)束呈現(xiàn)，部分病例1 1年后始呈現(xiàn)最佳反應(yīng)，年后始呈現(xiàn)最佳反應(yīng)，并報告并報告1414例骶骨巨細(xì)胞瘤經(jīng)放射治療后例骶骨巨細(xì)胞瘤經(jīng)放射治療后11 11例治愈，恢復(fù)勞動力，例治愈，恢復(fù)勞動力，占占78.678.6。 3.3.化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療 ： 以往多數(shù)人認(rèn)為化療對骨巨細(xì)胞瘤無效。以往多數(shù)人認(rèn)為化療對骨巨細(xì)胞瘤無效。但最近馮傳漢等對骨巨細(xì)胞瘤但最近馮傳漢等對骨巨細(xì)胞瘤g g隆培養(yǎng)及化療敏測發(fā)現(xiàn)，阿霉素、隆培養(yǎng)及化療敏測發(fā)現(xiàn)，阿霉素、順鉑和大劑量氨甲喋呤在體外對骨巨細(xì)胞瘤的克隆增殖有明顯的順鉑和大劑量氨甲喋呤在體外對骨巨

47、細(xì)胞瘤的克隆增殖有明顯的抑制作用，以氨甲喋呤的敏感反應(yīng)最高，為抑制作用，以氨甲喋呤的敏感反應(yīng)最高，為7272。這對骨巨細(xì)胞。這對骨巨細(xì)胞瘤的化療無疑有一定指導(dǎo)意義。瘤的化療無疑有一定指導(dǎo)意義。 第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤治治 療療 總之，總之，骨巨細(xì)胞瘤主要的冶療手段是病灶廣泛刮除與術(shù)后放療，不骨巨細(xì)胞瘤主要的冶療手段是病灶廣泛刮除與術(shù)后放療，不引起關(guān)節(jié)功能障礙。北京積水潭醫(yī)院報道收治的引起關(guān)節(jié)功能障礙。北京積水潭醫(yī)院報道收治的462462例骨巨細(xì)胞瘤，病灶廣例骨巨細(xì)胞瘤，病灶廣泛刮除的泛刮除的239239例異體半關(guān)節(jié)或例異體半關(guān)節(jié)或1/41/4關(guān)節(jié)置換術(shù)；各種人工假體置換術(shù)關(guān)節(jié)置

48、換術(shù)；各種人工假體置換術(shù)4949例；廣例；廣泛刮除水泥填塞泛刮除水泥填塞3939例；滅活再植術(shù)例；滅活再植術(shù)2121例，其余是各種不同高度的截肢等。骶例，其余是各種不同高度的截肢等。骶骨的骨巨細(xì)胞瘤由于解剖關(guān)系，手術(shù)難度大，出血多，術(shù)后功能喪失也較多，骨的骨巨細(xì)胞瘤由于解剖關(guān)系，手術(shù)難度大，出血多，術(shù)后功能喪失也較多，目前不主張根治性切除；血管栓塞法使腫瘤縮小，但不能根治。放療可用于目前不主張根治性切除；血管栓塞法使腫瘤縮小，但不能根治。放療可用于腫瘤切除不徹底、不能手術(shù)和術(shù)后復(fù)發(fā)者，高能腫瘤切除不徹底、不能手術(shù)和術(shù)后復(fù)發(fā)者，高能X X線放療，其范圍根據(jù)線放療，其范圍根據(jù)X X線線與與CTCT

49、、MRIMRI提示腫瘤大小與軟組織腫塊范圍來決定，應(yīng)包括腫瘤全部、腫瘤提示腫瘤大小與軟組織腫塊范圍來決定，應(yīng)包括腫瘤全部、腫瘤外外2cm2cm與鄰近腫脹的軟組織及皮膚。根據(jù)病變部位，可以多野照射、前后二與鄰近腫脹的軟組織及皮膚。根據(jù)病變部位，可以多野照射、前后二野對穿、兩個定角斜野或等中心三野，總量野對穿、兩個定角斜野或等中心三野，總量45455555GyGy。另外，中國醫(yī)學(xué)科。另外，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院治療骨巨細(xì)胞瘤學(xué)院腫瘤醫(yī)院治療骨巨細(xì)胞瘤3535例，其中例，其中1010例做刮除術(shù)及術(shù)后放療均獲得治例做刮除術(shù)及術(shù)后放療均獲得治愈，其中愈，其中6 6例存活例存活5 5年以上，年以上，4 4

50、例活例活1010年以上；年以上；2525例僅做放療，局部控制率約例僅做放療，局部控制率約8585，1313例存活例存活5 5年，存活年，存活1010年以上年以上9 9例，放療例，放療4040GyGy對術(shù)后放療與單純放療對術(shù)后放療與單純放療均得到等同效果。均得到等同效果。6262帶瘤患者在治療過程中疼痛緩解，余者在放療后帶瘤患者在治療過程中疼痛緩解，余者在放療后6 6個個月亦能緩解，無效占月亦能緩解，無效占4 4。放療過程腫瘤縮小占。放療過程腫瘤縮小占2121，放療后，放療后2 2年消退者占年消退者占7474，無變化者占，無變化者占7575。骨巨細(xì)胞瘤單純放療后轉(zhuǎn)為惡性骨巨細(xì)胞瘤、纖維肉。骨巨細(xì)

51、胞瘤單純放療后轉(zhuǎn)為惡性骨巨細(xì)胞瘤、纖維肉瘤或骨肉瘤者極低，有肺與骨的轉(zhuǎn)移。瘤或骨肉瘤者極低，有肺與骨的轉(zhuǎn)移。第十三章第十三章 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤治治 療療4.4.肺部轉(zhuǎn)移肺部轉(zhuǎn)移 有時骨巨細(xì)胞瘤不論從有時骨巨細(xì)胞瘤不論從X X線片或病理組織學(xué)上均無線片或病理組織學(xué)上均無惡性征象，但卻表現(xiàn)了遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為。一些病理診斷為惡性征象，但卻表現(xiàn)了遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為。一些病理診斷為JaffeJaffe標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)級的病例，肺部卻較早地發(fā)生了轉(zhuǎn)移，大多在多次復(fù)級的病例，肺部卻較早地發(fā)生了轉(zhuǎn)移，大多在多次復(fù)發(fā)反復(fù)刮之后。肺部轉(zhuǎn)移灶與骨原發(fā)病理表現(xiàn)完全一致。近年來發(fā)反復(fù)刮之后。肺部轉(zhuǎn)移灶與骨原發(fā)病理表現(xiàn)

52、完全一致。近年來多數(shù)學(xué)者對此類轉(zhuǎn)移灶的處理主張積極態(tài)度，應(yīng)行手術(shù)切除，至多數(shù)學(xué)者對此類轉(zhuǎn)移灶的處理主張積極態(tài)度，應(yīng)行手術(shù)切除，至少應(yīng)切除一個病灶做組織學(xué)檢查，以明確是否惡性。多數(shù)病例切少應(yīng)切除一個病灶做組織學(xué)檢查，以明確是否惡性。多數(shù)病例切除肺部轉(zhuǎn)移灶，即使部分切除，不論是否做放療或化療，效果都除肺部轉(zhuǎn)移灶，即使部分切除，不論是否做放療或化療，效果都令人滿意。令人滿意。 5.5.影響治療效果的因素影響治療效果的因素 治療骨巨細(xì)胞瘤的關(guān)鍵是：準(zhǔn)確治療骨巨細(xì)胞瘤的關(guān)鍵是：準(zhǔn)確地判斷骨巨細(xì)胞瘤的惡性程度，徹底地清除腫瘤組織。如此可減地判斷骨巨細(xì)胞瘤的惡性程度，徹底地清除腫瘤組織。如此可減少復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡變。與治療效果有關(guān)的因素如下