主動(dòng)脈瓣狹窄-個(gè)案

1、 主動(dòng)脈瓣狹窄 個(gè)案分析 主動(dòng)脈狹窄是由左心室出口至主動(dòng)脈起始部間發(fā)生狹窄，可劃分為瓣膜狹窄、瓣膜上狹窄和瓣膜下狹窄等三種類型，癥狀男性多見(jiàn)，單純風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄少見(jiàn)，大多同時(shí)合并有關(guān)閉不全和(或)二尖瓣病變。 風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄，多見(jiàn)青少年有風(fēng)濕熱史，多數(shù)同時(shí)伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變.單純風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄罕見(jiàn)。老年退行性主動(dòng)脈瓣狹窄,隨年齡老化而逐漸增多的一種主動(dòng)脈瓣退行性變與鈣化，可發(fā)生在原先正常瓣膜或有輕度瓣膜發(fā)育異常的患者其瓣葉交界處無(wú)粘連和融合。后者是與風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄病理學(xué)鑒別要點(diǎn)。先天性主動(dòng)脈瓣二葉式畸形的占先天性主動(dòng)脈瓣異常的50%以上。歷經(jīng)幾十年后才逐漸形成主動(dòng)

2、脈瓣狹窄，其中約40%伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。上述主動(dòng)脈瓣狹窄的診斷可根據(jù)病史和體征結(jié)合X線心電圖、超聲心動(dòng)圖及左心導(dǎo)管檢查，一般可作出病因診斷。 病人資料(一) 一般情況邰圣海，男，56歲，家住江蘇丹陽(yáng)，已婚，育有一兒一女。病人小學(xué)文化，在家務(wù)農(nóng)，無(wú)宗教信仰，其家人關(guān)系和睦?；颊吲c病房里的病友關(guān)系融洽，家里經(jīng)濟(jì)條件尚可，農(nóng)保。(二) 社會(huì)心理發(fā)展情況 根據(jù)愛(ài)瑞克森心理社會(huì)發(fā)展理論，65歲，成人期中期，創(chuàng)造對(duì)停滯成熟的成人關(guān)注于確立與指引下一代，或者感覺(jué)個(gè)人的貧乏，因此，患者除了要面對(duì)自己生理方面和周圍環(huán)境的變化外，還要與內(nèi)心的不良情緒做斗爭(zhēng)。他需要學(xué)習(xí)如何保持自己的潛能和智慧，積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，作出

3、身體和心理社會(huì)的適應(yīng)和調(diào)整。他會(huì)對(duì)一些沒(méi)能實(shí)現(xiàn)的思想感到失望和缺憾，但在失落的同時(shí)，還努力去發(fā)現(xiàn)一種完善感。(三) 過(guò)去史 既往有高血壓病史,未曾正規(guī)服藥。(四) 家族史否認(rèn)家族中有類似疾病的發(fā)生(五) 過(guò)敏史：無(wú)(六) 現(xiàn)病史2016-01-05因發(fā)作性黑朦3年余入住心內(nèi)科2016-01-06冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果提示：鈣化性主動(dòng)脈中度狹窄伴輕微關(guān)閉不全，鈣化性二尖瓣伴輕度關(guān)閉不全，左室肥厚2016-01-07轉(zhuǎn)入我科，予完善檢查2016-01-13在全麻體外循環(huán)下行“主動(dòng)脈機(jī)械瓣膜置換術(shù)”。手術(shù)順利，醫(yī)囑予心電監(jiān)測(cè)，抗炎、強(qiáng)心、補(bǔ)液等治療?？v膈引流管及心包引流管各一根接水封瓶，右頸部深靜脈置

4、管一根，右側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)壓管一根，保留導(dǎo)尿，PCA泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。記錄24小時(shí)出入量，每小時(shí)尿量。01-16拔除心包及縱膈引流管01-18拔除尿管 01-26康復(fù)出院Gordons 11功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估1健康認(rèn)知-健康管理型態(tài)患者有3余年的高血壓史，未正規(guī)服藥，在以往，患者從不尋求保健知識(shí)，也從不作體檢，對(duì)既往健康狀況感覺(jué)較好，對(duì)本次住院期望“是把病治好”對(duì)于治療方案希望與其討論后由家人決定。2.營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)患者的食欲一向都良好，入院來(lái)每餐可以吃三兩飯，喜歡葷素搭配，不過(guò)都以高蛋白的普食為主，體重70公斤，皮膚正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。3.排泄型態(tài)患者的大小便都可，一般每天4次小便約600毫升，顏色

5、淡黃透明，大便一天一次，成形、軟便，顏色是黃的。4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)患者說(shuō)：“農(nóng)民就是天天下地干活” ，一直以來(lái)精力尚可，近三年患者出現(xiàn)發(fā)作性黑朦，多在活動(dòng)后發(fā)生，休息即可緩解，無(wú)胸悶胸痛5.睡眠-休息型態(tài)患者一般在晚上10時(shí)入睡，早上7時(shí)起床，有午睡習(xí)慣，醒來(lái)后感到精力充沛，無(wú)不適，無(wú)睡眠障礙。6.認(rèn)知-感知型態(tài)患者的聽力，視力都正常，沒(méi)有配眼鏡，色覺(jué)正常，雖然患者小學(xué)文化，對(duì)疾病及保健知識(shí)缺乏，學(xué)習(xí)能力差，書面及口頭講解均能理解。但并不十分懂得疾病本身的病理，還想了解疾病的進(jìn)展、預(yù)后、診療方案等信息。7.自我感知-自我概念目前對(duì)自己的看法：“挺好的，因?yàn)檫@里的護(hù)士對(duì)我很關(guān)心?！蹦壳皩?duì)自己最關(guān)

6、心的是“希望早日把病治好”對(duì)自己目前的健康狀況感到焦慮。8.角色-關(guān)系型態(tài)與患者溝通時(shí)沒(méi)有障礙。家庭主要成員的健康狀況都挺好的，家庭關(guān)系和睦，在病房?jī)?nèi)與病友相處愉快，鄰里關(guān)系一般，社交往來(lái)不多。9性-生殖型態(tài)患者已婚，育有一兒一女10. 應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)患者遇到較大問(wèn)題時(shí)，經(jīng)常由家庭商量決定，最近兩周經(jīng)歷的重大事件就是自己生病了，處理方式是住院，有一定的效果。他說(shuō)：“只要把病治好?！苯?jīng)常要求護(hù)士的幫助，并能獲得護(hù)士的幫助。住院打破了患者的生活規(guī)律，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的希望是“盡快把我的病治好”11. 價(jià)值-信仰型態(tài)患者無(wú)精神信仰，今后也將不會(huì)改變。他認(rèn)為身體健康很重要。（七）總結(jié)從以上11型態(tài)的評(píng)估

7、內(nèi)容中，可發(fā)現(xiàn)一下問(wèn)題：1. 健康認(rèn)知-健康管理型態(tài)a) 從不體檢b) 有3年多高血壓病史2. 營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài) 無(wú)特殊3. 排泄型態(tài)無(wú)特殊4. 活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài) 活動(dòng)后發(fā)作性黑朦，休息即可緩解，無(wú)胸悶胸痛5. 睡眠-休息型態(tài)6. 無(wú)特殊7. 認(rèn)知-感知型態(tài) 對(duì)疾病及保健知識(shí)缺乏8. 我感知-自我概念無(wú)特殊9. 角色-關(guān)系型態(tài)無(wú)特殊10. 性-生殖型態(tài)無(wú)特殊11. 應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)對(duì)疾病的預(yù)后擔(dān)心12. 價(jià)值-信仰型態(tài) 身體健康很重要二 病理生理與病因13. 病因：主動(dòng)脈瓣狹窄按照病因可分為風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣病變、先天性主動(dòng)脈瓣發(fā)育異常和退行性主動(dòng)脈瓣病變。14. 分度： 輕度狹窄： 瓣口面積減小為

8、1.52.0cm2時(shí)中度狹窄：1.01.5cm2時(shí) 重度狹窄：1.0cm2時(shí)也有的根據(jù)瓣膜的跨瓣壓差進(jìn)行分級(jí)，平均跨瓣壓差小于30mmHg為輕度，3050mmHg為中度，大于50mmHg為重度。（三）病理生理：風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作，侵及主動(dòng)脈，在瓣膜交界處粘著融合 瓣口狹窄左心室流入受限 跨瓣壓增加，血流障礙右心室排血負(fù)擔(dān)增加左心房P右心室肥厚增大肺靜脈和肺毛細(xì)血管P肺小動(dòng)脈痙攣硬化肺部毛細(xì)血管壓力增高到一定程度超過(guò)正常血漿滲透壓30mmHg影響肺內(nèi)氣體交換急性肺水腫 右心衰竭胸悶、呼吸困難，活動(dòng)時(shí)明顯，勞力性呼吸困難 肺部毛細(xì)血管壓力增高到一定程度超過(guò)正常血漿滲透壓30mmHg肺部毛細(xì)血管壓力增高

9、到一定程度超過(guò)正常血漿滲透壓30mmHg三、臨床表現(xiàn)病程早期常無(wú)癥狀，常常在體檢時(shí)醫(yī)生在心臟聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)心臟雜音，典型的體征是在主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聽到一個(gè)收縮期遞增-遞減型噴射性雜音，常伴有可觸及的收縮期震顫。隨著病變的進(jìn)展可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床三聯(lián)癥：勞累性呼吸困難、心絞痛和暈厥。1、勞累性呼吸困難是主動(dòng)脈瓣狹窄患者最常見(jiàn)的主訴，其發(fā)生與心功能失代償，左房及肺靜脈壓升高引起的肺淤血有關(guān)，也有患者表現(xiàn)為乏力、頭暈等供血不足的表現(xiàn)。2、胸痛（心絞痛）作為唯一的臨床癥狀或與其他癥狀合并出現(xiàn)發(fā)生在50%70%的患者中。而且，在合并有冠心病的患者中更為多見(jiàn)，其表現(xiàn)的疼痛與心絞痛癥狀一樣，也有胸骨后壓榨感

10、，因?yàn)閮烧咭鹛弁吹臋C(jī)制是相同的，但是主動(dòng)脈瓣狹窄的胸痛服用硝酸甘油不能緩解，甚至要加重，因此應(yīng)要特別引起重視，在胸痛沒(méi)有明確原因時(shí)濫用硝酸甘油。.3、約30%50%主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者出現(xiàn)輕微的或一過(guò)性的暈厥。早期表現(xiàn)為黑蒙、頭暈，這是腦部供血不足的主要表現(xiàn)，嚴(yán)重狹窄的病人可出現(xiàn)暈厥，這也是主動(dòng)脈瓣狹窄患者的另一潛在風(fēng)險(xiǎn)。 四、體征 一、心臟聽診：胸骨右緣第二肋間可聽到粗糙、響亮的噴射性收縮期雜音，呈先遞增后遞減的菱型，第一心音后出現(xiàn)，收縮中期達(dá)到最響，以后漸減弱，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉（第二音）前終止；常伴有收縮期震顫。吸入亞硝酸異戊酯后雜音可增強(qiáng)。雜音向頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈傳導(dǎo)，有時(shí)向胸骨下端或心

11、尖區(qū)傳導(dǎo)。通常雜音越長(zhǎng)，越響，收縮高峰出現(xiàn)越盡，主動(dòng)脈瓣狹窄越嚴(yán)重。但合并心力衰竭時(shí)，通過(guò)瓣口的血流速度減慢，雜音變輕而短促?？陕劶笆湛s早期噴射音，尤其在先天性非鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄多見(jiàn)，瓣膜鈣化僵硬后此音消失。瓣膜活動(dòng)受限或鈣化明顯時(shí)，主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失，亦可出現(xiàn)第二心音逆分裂。常可在心尖區(qū)聞及第四心音，提示左心室肥厚和舒張期末壓力升高。左心室擴(kuò)大和衰竭時(shí)可聽到第三心音（舒張期奔馬律）。二、其他體征：脈搏平而弱，嚴(yán)重狹窄時(shí)由于心排血量減低，收縮壓降低，脈壓減小。老年患者常伴主心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)，左側(cè)臥位時(shí)可呈雙重搏動(dòng)，第一次為心房收縮以增加左室充盈，第二次為心室收縮，持續(xù)而有

12、力。心底部，鎖骨上凹和頸動(dòng)脈可觸到收縮期震顫。動(dòng)脈粥樣硬化，故收縮壓降低不明顯。心臟濁音界可正常，心力衰竭時(shí)向左擴(kuò)大。 五、并發(fā)癥 (一)充血性心力衰竭50%70%的患者死于充血性心力衰竭。(二)栓塞多見(jiàn)于鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，以腦栓塞最常見(jiàn)，亦可發(fā)生于視網(wǎng)膜， 四肢，腸，腎和脾等臟器。(三)亞急性感染性心內(nèi)膜炎可見(jiàn)于二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄（四）呼吸困難：勞動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難（五）心衰：長(zhǎng)期主動(dòng)脈瓣狹窄可使左心室前負(fù)荷增加從而引起心衰二、術(shù)后： 1.心力衰竭 ：手術(shù)后急性心力衰竭的發(fā)生率在6.8%，后果嚴(yán)重，占到手術(shù)死亡原因的首位，應(yīng)予特別重視。2.低血壓 。 3.栓塞。4.心包切開綜合征：過(guò)去稱之為

13、二尖瓣分離術(shù)后綜合征。臨床表現(xiàn)為術(shù)后714天出現(xiàn)高熱，可伴有胸悶胸痛，心前區(qū)可聽到心包摩擦音。這可能是心包對(duì)積血的一種過(guò)敏反應(yīng)。服用激素可于數(shù)天消退六輔助檢查1、X線 左心緣圓隆，心影不大。常見(jiàn)主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張和主動(dòng)脈鈣化。在成年人主動(dòng)脈瓣無(wú)鈣化時(shí)，一般無(wú)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄。心力衰竭時(shí)左心室明顯擴(kuò)大，還可見(jiàn)左心房增大，肺動(dòng)脈主干突出，肺靜脈增寬以及肺瘀血的征象。2、心電圖檢查輕度主動(dòng)脈瓣狹窄者心電圖可正常。嚴(yán)重者心電圖左心室肥厚與勞損。ST段壓低和T波倒置的加重提示心室肥厚在進(jìn)展。左心房增大的表現(xiàn)多見(jiàn)。主動(dòng)脈瓣鈣化嚴(yán)重時(shí)，可見(jiàn)左前分支阻滯和其它各種程度的房室或束支傳導(dǎo)阻滯。3、超聲心動(dòng)圖檢查M型

14、超聲可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣變厚，活動(dòng)幅度減小，開放幅度小于18mm，瓣葉反射光點(diǎn)增強(qiáng)提示瓣膜鈣化。主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，左心室后壁和室間隔對(duì)稱性肥厚。二維超聲心動(dòng)圖上可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣收縮期呈向心性彎形運(yùn)動(dòng)，并能明確先天性瓣膜畸形。多普勒超聲顯示緩慢而漸減的血流通過(guò)主動(dòng)脈瓣，并可計(jì)算最大跨瓣壓力階差。 4、左心導(dǎo)管檢查可直接測(cè)定左心房，左心室和主動(dòng)脈的壓力。左心室收縮壓增高，主動(dòng)脈收縮壓降低，隨著主動(dòng)脈瓣狹窄病情加重，此壓力階差增大。左心房收縮時(shí)壓力曲線呈高大的a波。七病人的輔助檢查：心電圖（2016-01-08）：竇性心律，左室電高壓肺功能（2016-01-08）：通氣功能輕度降低查血漿(2016-01-09）:

15、血漿纖維蛋白原:1.900 g/L;全血(2016-01-09):RH血型:陽(yáng)性 、ABO血型:A型;血清(2016-01-09):膽固醇:6.41 mmol/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:43 U/L8 診斷：主動(dòng)脈中度狹窄伴輕度關(guān)閉不全9 預(yù)后：主動(dòng)脈狹窄預(yù)后與左心室-主動(dòng)脈之間的壓力階差有關(guān)。某些極輕度的瓣口狹窄，患者可終身無(wú)癥狀；輕度瓣口狹窄的患者，可有2030年的無(wú)癥狀期；中度狹窄的患者，可有1020年的無(wú)癥狀期；重度狹窄的患者也可有較長(zhǎng)的緩慢進(jìn)行的病程。但多合并有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如暈厥或心絞痛，當(dāng)出現(xiàn)這兩種并發(fā)癥時(shí)，患者平均壽命有23年，某些可發(fā)生猝死主動(dòng)脈狹窄的患者最終可發(fā)生充血性心力衰竭，在

16、出現(xiàn)心衰后均壽命23年。主動(dòng)脈瓣狹窄的患者約20%可發(fā)生猝死。十預(yù)防 1.一級(jí)預(yù)防指防止風(fēng)濕熱的初次發(fā)作，關(guān)鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。 2.二級(jí)預(yù)防(風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防)對(duì)有明確風(fēng)濕熱病史或現(xiàn)有風(fēng)心病者都需要連續(xù)的抗生素治療。預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。十一.治療1.內(nèi)科治療主要防治肺部感染和心力衰竭。2.外科治療經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)和人工主動(dòng)脈瓣置換術(shù)適應(yīng)證(1)有反復(fù)發(fā)作暈厥、心絞痛史或經(jīng)藥物已控制的左心衰竭者。(2)主動(dòng)脈瓣口面積0.7cm：跨瓣壓力階差50mmHg。(3)瓣膜本身發(fā)育完全并由交界處粘連引起的先天或后天性狹窄。(4)瓣膜無(wú)明顯鈣化：可伴有輕度關(guān)閉不全。十二.護(hù)理問(wèn)題有以下幾

17、個(gè)1、焦慮與恐懼2、心輸出量減少3、氣體交換障礙4、潛在并發(fā)癥5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)十三.護(hù)理計(jì)劃問(wèn)題：心輸出量減少(一) 線索1. 主觀資料:活動(dòng)后心前區(qū)及胸骨胸悶、頭昏癥狀2. 客觀資料： 聽診心臟雜音 心電圖（2016-01-08本院）竇性心律，左室電高壓。 心臟彩超示：鈣化性主動(dòng)脈中度狹窄伴輕度關(guān)閉不全，左室肥厚。目的：在住院期間不發(fā)生胸悶頭昏(二) 目標(biāo)：1. 生命體征平穩(wěn)2. 維持正常的心輸出量，避免增加心臟負(fù)擔(dān)(三) 措施：1. 評(píng)估病人的VS、心功能理由：收集資料，為下一步措施做準(zhǔn)備2. 飲食護(hù)理：囑病人進(jìn)食高熱量，高蛋白的食物。 理由：為手術(shù)提供營(yíng)養(yǎng)支持3. 臥床休息，吸氧，減少活動(dòng)量

18、，并觀察其有無(wú)心衰，等癥狀4. 理由：降低心肌氧耗，避免心肌損害5. 介紹疾病相關(guān)知識(shí)理由：增強(qiáng)病人對(duì)疾病方面的知識(shí)，增加其保健意識(shí)，積極參與疾病治療和護(hù)理監(jiān)測(cè) 問(wèn)題：焦慮 （一）線索 1、主觀資料：對(duì)目前的健康焦慮 (二）目的：心里平和，有力治療 （三）目標(biāo)：病人的焦慮減輕，能夠積極配合治療 （四）措施： 1.熱情的接待患者及家屬，向其詳細(xì)的介紹醫(yī)院的環(huán)境，規(guī)章制度，床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，消除對(duì)醫(yī)院的陌生感 2.保持病房的清潔衛(wèi)生，為病人提供一個(gè)清潔，舒適，滿意的休息環(huán)境 3.鼓勵(lì)家屬參與照顧病人，為他們提供單獨(dú)相處的時(shí)間和場(chǎng)所，增進(jìn)家庭成員間的互動(dòng)作用 4.耐心向患者講解病情，解答病人的疑問(wèn)

19、。 5.安排訪問(wèn)已康復(fù)的病友，分享感受，增強(qiáng)治愈的信心。 6.詳細(xì)了解病人的焦慮和需求，評(píng)估病人焦慮的程度，知道病人分散注意力，以減輕心理負(fù)擔(dān)，緩解緊張情緒。問(wèn)題： 清理呼吸道低效（一）線索：1、主觀資料：訴痰多，無(wú)力咳痰，體質(zhì)虛弱 2、客觀資料：聽診氣道有痰鳴音（二）目的：患者呼吸道通暢，能咳出痰液（三）目標(biāo)：呼吸平穩(wěn)，聽診痰鳴音消失（四）措施：1、評(píng)估呼吸道分泌物情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。理由：收集資料，為下一步措施做準(zhǔn)備2、全麻清醒后如病情平穩(wěn)取半臥位，給予氧氣吸入，觀察患者呼吸情況。理由：半臥位、吸氧有利于肺通氣，還有利于切口愈合及腸蠕動(dòng)3、指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽，幫助翻身拍背，促進(jìn)

20、痰液排出。理由：使病人參與其中，能夠自主排痰4、遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，使用化痰藥物霧化吸入。理由：促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，預(yù)防肺部感染5、做好術(shù)后患者的心理護(hù)理，關(guān)心患者，尊重患者。理由：使患者心情舒暢，積極主動(dòng)配合治療，促進(jìn)機(jī)體快速恢復(fù)。問(wèn)題：疼痛（一）線索：1、主觀資料：主訴刀口疼 2、客觀資料：睡眠減少，拔除鎮(zhèn)痛泵（二）目的：三天內(nèi)疼痛減輕（三）目標(biāo)：患者每天睡眠6小時(shí)（四）措施：1、評(píng)估疼痛的部位、程度、持續(xù)時(shí)間等，并解釋疼痛的原因，承認(rèn)并理解病人的感受。 理由：收集資料，為下一步措施做準(zhǔn)備2、盡可能滿足患者舒適度的需要，給予舒適體位，如半臥位，保持環(huán)境安靜無(wú)刺激。理由：半臥位能夠減輕切口張力

21、，減輕疼痛3、妥善固定引流管，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止引流管牽拉。 理由：引流管牽拉可以增加疼痛感4、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法，分散病人注意力。 理由：主動(dòng)引導(dǎo)病人以促使病人不去想5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑。理由：疼痛劇烈時(shí)可以用止痛劑及時(shí)鎮(zhèn)痛問(wèn)題：有感染的危險(xiǎn)（一）線索：1、主觀資料：自訴感覺(jué)有點(diǎn)發(fā)熱，有痰 2、客觀資料：留置胃管、尿管、胸腔引流管，痰多，術(shù)后抵抗力降低（二）目的：住院期間不發(fā)生感染（三）目標(biāo)：體溫正常，白細(xì)胞在正常范圍，各引流管引流液正常（四）措施：1、觀察生命體征情況，尤其是體溫的變化。 理由：隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理2、保持口腔清潔濕潤(rùn)無(wú)氣味，每日口腔護(hù)理2次；鼓勵(lì)咳嗽排痰；

22、保持會(huì)陰部清潔干燥，每日會(huì)陰護(hù)理2次。 理由：可有效預(yù)防口腔、肺部及尿道感染3、保持傷口敷料清潔干燥，如有潮濕及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生更換。 理由：及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，預(yù)防傷口感染4、保持各引流管通暢，觀察各引流液的顏色、量、性質(zhì)，及時(shí)更換并保持無(wú)菌。 理由：及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理5、遵醫(yī)囑營(yíng)養(yǎng)支持，使用抗生素。 理由：增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)恢復(fù)，抗生素可以預(yù)防感染問(wèn)題： 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（一）線索：1、主觀資料：自訴全身乏力，頭暈 2、客觀資料：胃腸道手術(shù)后禁食，胃腸道功能降低、營(yíng)養(yǎng)攝入不足；術(shù)后機(jī)體修復(fù)，需要量增加（二）目的：禁食期間能滿足患者機(jī)體需要；進(jìn)食后能掌握合理飲食的方法（三）目標(biāo)：術(shù)后提供營(yíng)

23、養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡，幫助患者度過(guò)禁食期，促進(jìn)切口愈合。（四）措施：1、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，如皮膚彈性、體重等。 理由：收集資料，為下一步做準(zhǔn)備2、禁食期間加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)足葡萄糖、維生素、微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分；待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后予飲食指導(dǎo)：可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，少量多餐，避免產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){、甜食，以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。 理由：提供營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者保健知識(shí)，促其有能力管理自己的疾病3、嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)必要的檢查，以了解患者的病情變化；根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類。 理由：維持機(jī)體的水電平衡問(wèn)題：活動(dòng)無(wú)耐力（一）線索：1、主觀資料：主訴疲乏或軟弱無(wú)力 2、客觀資

24、料：活動(dòng)后有異常的反應(yīng)，如心率、呼吸加快、出汗（二）目的：病人主動(dòng)進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)并能耐受（三）目標(biāo)：活動(dòng)后無(wú)不適感覺(jué)（四）措施：1、休息與活動(dòng)：評(píng)估病人當(dāng)前的活動(dòng)量、活動(dòng)和休息方式，與病人共同制定日?；顒?dòng)計(jì)劃，活動(dòng)時(shí)以不感疲勞為度 ，適當(dāng)增加休息， 保持充足的睡眠，以防病情加重。 理由：了解病人情況，便于制定活動(dòng)計(jì)劃2、告知患者術(shù)后早期活動(dòng)的重要性及好處，讓其主動(dòng)參與其中。 理由：增強(qiáng)病人對(duì)疾病知識(shí)，有主人翁意識(shí)3、生活護(hù)理：做好晨、晚間護(hù)理，活動(dòng)量要安排恰當(dāng)，增加休息時(shí)間，緩解疲乏 理由：有利于體力恢復(fù)4、遵醫(yī)囑通過(guò)腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、維生素、電解質(zhì)等。 理由：增強(qiáng)患者體質(zhì)，能夠耐受活動(dòng)量

25、十四.小結(jié)此病人的診斷明確后，對(duì)病人是個(gè)打擊，因?yàn)榧依锏牡匚唬颊邔?duì)于自己的健康很擔(dān)憂，病人角色強(qiáng)化，依賴性強(qiáng)15. 藥物。（一）米力農(nóng)1、作用：（1）正性變力效應(yīng)，而且使外周血管和肺動(dòng)脈擴(kuò)張，從而減少前負(fù)荷和后負(fù)荷，使左右心室功能都改善；（2）其正心變松效應(yīng)有利于改善心臟舒張功能，對(duì)于治療心臟手術(shù)后的“舒張性泵衰竭”尤為重要；（3）擴(kuò)張冠脈，增加心肌灌注；（4）其不依賴受體既是對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用阻滯藥的病人或受體功能蕭條時(shí)仍有效。（5）副作用氨力農(nóng)，口服也可引起血小板減少，肝酶升高，惡心、納差、消化不良等消化道癥狀。室性心律失常，一般為一過(guò)性，表現(xiàn)為頻發(fā)室早或短陣室速，停藥或降低劑量可以迅速消失。（

26、二）速尿1、作用：強(qiáng)效利尿劑2、注意事項(xiàng)：（1）對(duì)磺胺藥和噻嗪類利尿藥過(guò)敏者也可過(guò)敏。（2）孕婦避免應(yīng)有。（3）與多巴胺合用藥效增加注意用藥后。（4）是否發(fā)生脫水或低鉀血癥。 （5）對(duì)肝硬化、慢性心功能不全以及特發(fā)性水腫患者，應(yīng)由醫(yī)生慎重選擇利尿藥的種類，以防對(duì)這些疾病產(chǎn)生（三）硝酸甘油注射液1、作用：松弛血管的平滑肌，擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管床，以擴(kuò)張靜脈為主，緩解心絞痛。2、用法：用5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，最好用輸液泵恒速輸入3、不良反應(yīng)：（1）頭痛：可于用藥后立即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性（2）偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)，尤其在直立、制動(dòng)的患者（3）治療劑量可發(fā)生明顯的低血壓反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白和虛脫。（四）注射用鹽酸頭孢替安1、作用：為第二代頭孢菌素類抗生素，可阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，對(duì)革蘭陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。2、用法：2g+生理鹽水100ml靜脈滴注，一天2次3、副作用：偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、血象改變及一過(guò)性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，可致腸道菌群改變4、注意事項(xiàng)：（1）對(duì)青霉素過(guò)敏者要慎用。（2）只可用于靜脈內(nèi)注射。（3）溶解后的藥液應(yīng)迅速使用。（五）鹽酸氨溴索氯化鈉注射液1、作用：促進(jìn)粘液排除的作用及溶解分泌物2、