基于臨床實(shí)踐的胎盤植入診治的認(rèn)識(shí)與培訓(xùn)

1、基于臨床實(shí)踐的胎盤植入診治基于臨床實(shí)踐的胎盤植入診治的認(rèn)識(shí)與培訓(xùn)的認(rèn)識(shí)與培訓(xùn)講課內(nèi)容講課內(nèi)容1.常見疾病處理靠規(guī)范2.少見疾病處理日常演練3.胎盤植入分娩前診斷4.分娩過程中產(chǎn)后出血處理、并發(fā)癥預(yù)防一一. .要培訓(xùn)嗎？要培訓(xùn)嗎？都還記得嗎？都還記得嗎？培訓(xùn)也是培訓(xùn)也是“雙刃劍雙刃劍”2.2.胎盤植入胎盤植入胎盤植入診治過程中的子宮處置問題胎盤植入診治過程中的子宮處置問題共存問題：診斷、出血、感染、臟器損傷共存問題：診斷、出血、感染、臟器損傷生生（Life）并發(fā)癥（ Complication ）死亡死亡（D Deatheath）胎盤血供胎盤血供500ml/min500ml/min3.3.臨床胎盤

2、植入處置培訓(xùn)（臨床胎盤植入處置培訓(xùn)（流程流程. .技術(shù)培訓(xùn)技術(shù)培訓(xùn)）理念理念 & & 技能技能病史小結(jié)病史小結(jié)孕齡足月（ ）早產(chǎn)（ ）促胎肺成熟完成（ ）血型和抗體篩查前次CS次數(shù)1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）其他子宮手術(shù)無（ ）有（ ）：今后的生育意愿無（ ）有（ ）：產(chǎn)前出血次數(shù)無（ ）有（次數(shù)： ）超聲檢查超聲檢查MRMR提示植入 胎盤內(nèi)異質(zhì)性回聲 胎盤定位：前壁 后壁 肌層中斷或膀胱隆起 臍帶插入部定位 子宮下段胎盤厚度 子宮-胎盤邊界缺失 陷窩 膀胱子宮界限胎盤突出膀胱 多普勒懷疑植入患者安全患者安全-列表胎盤植入患者分娩前準(zhǔn)備列表胎盤植入患者分娩前準(zhǔn)備術(shù)前會(huì)診：麻醉術(shù)前會(huì)診：麻醉

3、化驗(yàn)：化驗(yàn)： 血常規(guī)血常規(guī)泌尿外科凝血功能婦瘤科備血備血（填成份和量）放射介入科手術(shù)計(jì)劃手術(shù)計(jì)劃新生兒科 手術(shù)通知單OR確認(rèn) 醫(yī)療文件* 術(shù)前取血 術(shù)前髂血管置管 輸尿管支架 自體血貯備/等容稀釋 子宮切除準(zhǔn)備、宮腔紗條 藥物（氨甲環(huán)酸、前列腺素類藥物）*包括：包括：授權(quán)委托書授權(quán)委托書，剖宮產(chǎn)同意書剖宮產(chǎn)同意書，輸血治療同意書輸血治療同意書，特殊病人手術(shù)申報(bào)書特殊病人手術(shù)申報(bào)書，重大治療與檢查批準(zhǔn)書重大治療與檢查批準(zhǔn)書。輸尿管支、腹壁縱切口、必要時(shí)子宮底切開架剖宮產(chǎn)輸尿管支、腹壁縱切口、必要時(shí)子宮底切開架剖宮產(chǎn) 團(tuán)隊(duì)組織、備血團(tuán)隊(duì)組織、備血4-64-6單位單位 腰腰- -硬膜外聯(lián)合麻醉（必要

4、時(shí)全麻）硬膜外聯(lián)合麻醉（必要時(shí)全麻）娩出胎兒后縮宮素注射娩出胎兒后縮宮素注射 發(fā)生產(chǎn)后出血發(fā)生產(chǎn)后出血縮宮素注射 持續(xù)出血持續(xù)出血前列腺素注射 持續(xù)出血持續(xù)出血-患者溝通患者溝通血管結(jié)扎（子宮血管、髂內(nèi)血管、腹主動(dòng)脈阻斷） 持續(xù)出血持續(xù)出血子宮捆綁 持續(xù)出血患者溝通持續(xù)出血患者溝通動(dòng)脈栓塞（子宮血管） 持續(xù)出血持續(xù)出血-患者溝通患者溝通子宮切除保留生育技能保留生育技能藥物保守治療藥物保守治療廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心-2012-2012第一步第一步開腹：開腹： 子宮按摩子宮按摩 血管結(jié)扎（子宮動(dòng)脈或血管結(jié)扎（子宮動(dòng)脈或者腹主動(dòng)脈下段阻斷）者腹主動(dòng)脈下段阻斷）第二步第二步在手術(shù)

5、室或者在手術(shù)室或者ICU,停止手術(shù)，停止手術(shù)，如果有：如果有：低血容量休克低血容量休克 凝血功能障礙凝血功能障礙 酸中毒酸中毒 低體溫低體溫?fù)p傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù)第三步第三步如果患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，如果患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，討論手術(shù)方式：討論手術(shù)方式： 子宮子宮B-Lynch 血管結(jié)扎血管結(jié)扎 子宮切除子宮切除 或者血管栓塞或者血管栓塞產(chǎn)后出血處理產(chǎn)后出血處理LCDLCD問題問題經(jīng)處理后，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，返回步驟經(jīng)處理后，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，返回步驟3處理處理Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:267274分娩前診斷？分娩前診斷？分娩前影像學(xué)（分娩前影像學(xué)（US &

6、MRI）手術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn) Women with a prenatally suspected morbidly adherent placenta experienced large blood loss (33%),hysterectomy (92%), and intensive care unit admission(39%) compared with 19%, 45%, and 22%, respectively, in those not suspected prenatally to have a morbidly adherent placentaObstet Gyneco

7、l 2015;125:6839研究方法研究方法n n敏感性敏感性% %特異性特異性% %陽性預(yù)測(cè)陽性預(yù)測(cè)% %陰性預(yù)測(cè)陰性預(yù)測(cè)% %超聲超聲Esakoff et al10889.5916898Shih et aarshak et al 45377966598Dwyer et al 3293717492Chou et al 8082.496.887.595.3Wong et al 6689988998Lim et al 1367507540TotalTotal92292286.486.494.294.273.873.897.397.3MRIWarshak et al 2

8、68810010082Dwyer et al 3280656779Lim et al 13787587.560Total71848085.777.8分娩前診斷方法選擇？分娩前診斷方法選擇？3.325, the sensitivity, specificity, PPV and NPV of mRNA with were cut-off point of 3.325 were 91.7%, 78.9%, 57.9% and 96.8%, respectively.分娩前診斷時(shí)機(jī)與方法選擇？分娩前診斷時(shí)機(jī)與方法選擇？(1) Singleton pregnancy of 28 weeks of ge

9、station; and (2) clinical risk factors for placenta accreta, namely previous history of one or more cesarean deliveries, placenta previa, prior curettage or endouterine surgery. Exclusion criteria were pre-eclampsia, preterm labor, intrauterine growth restriction and patients taking a tocolytic agen

10、t or those with uterine bleeding at or after blood sampling, since these complications may increase the level of cell-free placental mRNA.Adv Biomed Res. 2015; 4: 311.MRI1.MRI成像成像2.2.專用軟件合成專用軟件合成3.3.打印打印4.4.臨床分析與應(yīng)用臨床分析與應(yīng)用利用利用3D3D打印技術(shù)在診斷與處置中培訓(xùn)作用？打印技術(shù)在診斷與處置中培訓(xùn)作用？4.4.指南作為培訓(xùn)的參考內(nèi)容指南作為培訓(xùn)的參考內(nèi)容（1 1）胎盤原位保留）胎

11、盤原位保留保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥（保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥（167167例）例）Obstet Gynecol 2010;115:52634保守治療患者逐年上升保守治療患者逐年上升保留子宮中（原位保留）需要靈活對(duì)待保留子宮中（原位保留）需要靈活對(duì)待胎盤原位保留中胎盤原位保留中MTX-中國人經(jīng)驗(yàn)中國人經(jīng)驗(yàn)Arch Gynecol Obstet (2015) 291:1259126419例患者治療效果觀察例患者治療效果觀察我們的資料：我們的資料：我們細(xì)胞培養(yǎng)結(jié)果：我們細(xì)胞培養(yǎng)結(jié)果：-J. Ob & Gy Res. 2011，37（ 8）: 11121116J. Ob & Gy Res. 2010，26（ 2）

12、: 8187HCGHCG不能預(yù)測(cè)療效不能預(yù)測(cè)療效保守治療過程中的監(jiān)測(cè)保守治療過程中的監(jiān)測(cè)& MTX 話題話題（2 2）止血（保留子宮）止血（保留子宮 & & 子宮切除）子宮切除）血管栓塞后仍是主流子宮處理中的思考子宮處理中的思考“前前”與與“后后”：非產(chǎn)科手術(shù)操作并發(fā)癥：非產(chǎn)科手術(shù)操作并發(fā)癥產(chǎn)科醫(yī)師產(chǎn)科醫(yī)師+團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)麻醉科醫(yī)師麻醉科醫(yī)師ICU醫(yī)師醫(yī)師藥物止血方法藥物止血方法控制性低血壓生體體征機(jī)械止血方法機(jī)械止血方法液體復(fù)蘇器官功能維持介入介入- -非開腹手術(shù)止血方法非開腹手術(shù)止血方法生命體征監(jiān)測(cè)外科手術(shù)止血方法外科手術(shù)止血方法28解決子宮出血解決子宮出血-需要的技術(shù)需要的技術(shù)T & RST（

13、單獨(dú)（單獨(dú) & 依靠兄弟姐妹）依靠兄弟姐妹）有計(jì)劃有計(jì)劃無計(jì)劃無計(jì)劃Mean EBL (Litres)5.5+/-3.76.6+/- 3.90.5Mean RCC (units)7 +/-59 +/- 50.3Gynaecological oncologist as main operator15 30.007Mean operating time (min)134 +/-60190 +/-960.07Uterine conservation attempted030.03 Intra op complications731.0Post op complications 1 1 1.0111.

14、0Mean duration of stay (days) 7+/-18+/30.27有準(zhǔn)備有準(zhǔn)備& & 無準(zhǔn)備子宮切除無準(zhǔn)備子宮切除Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2015; Early Online: 14經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)與切除的手術(shù)方式改進(jìn)經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)與切除的手術(shù)方式改進(jìn)胎盤植入患者手術(shù)（經(jīng)子宮后路）胎盤植入患者手術(shù)（經(jīng)子宮后路）經(jīng)子宮后路衍生手術(shù)：經(jīng)子宮后路衍生手術(shù)：1.子宮下段環(huán)切子宮下段環(huán)切2.子宮頸前唇、后唇壓迫縫合術(shù)子宮頸前唇、后唇壓迫縫合術(shù)手剝胎盤手剝胎盤（n=13例）例）胎盤原位保留胎盤原位保留（n=20例）例）PHys

15、terectomy11 (84.6)3 (15.0).001Transfusion patients12 (92.3)16 (80.0).63Red blood cells (mL)3,230 +/- 2,1701,560 +/-1,646.01Fresh frozen plasma (mL)2,238 +/-1,415330 +/- 836.001Disseminated intravascular coagulation5 (38.5)1 (5.0).02Transfer to intensive care unit7 (53.8)6 (30.0).27Duration of stay in intensive care unit (d)2.42 2.62.16 0.75.57Postpartum sepsis03 (15.0).26