動(dòng)脈血?dú)夥治鰌pt課件

1、動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡 20世紀(jì) 50年代末血?dú)夥治鰞x用于臨床， 60年代國外廣泛應(yīng)用； 70年代末我國開始應(yīng)用。 70年代使用代償預(yù)計(jì)公式和ag概念， 80年代使用潛在hco3-概念。 在危重癥患者診治方面有重要作用。1：代表性的儀器： 丹麥雷度（radiometer）公司的abl系列 美國實(shí)驗(yàn)儀器（il）公司的il-1300系列 美國康寧(corning)公司的16，17系列 瑞士avl公司的avl系列。 血?dú)夥治鰞x通過4根電極（ph、po2、pco2及參比電極）測(cè)定，直接測(cè)定的指標(biāo)為：ph po2、pco2，其余均為計(jì)算值。一、血?dú)夥治龅囊恍┲笜?biāo)1、酸堿度（ph）：

2、 體液中氫離子濃度（mmol/l）的負(fù)對(duì)數(shù)，即ph=logh+。是反映體液酸堿度的指標(biāo)。 正常值動(dòng)脈血為7.357.45，平均值7.40。 7.35示酸血癥或稱酸中毒且已失代償； 7.45示堿血癥或稱堿中毒且已失代償。 在7.357.45范圍說明可能無酸堿失衡，也可能已有酸堿失衡但已被代償。因此單憑ph值只能說明體液酸堿的總狀況。 ph異常最低值6.8，最高值7.8。2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（ paco2 ）： 指動(dòng)脈血血漿中物理溶解的co2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值為3545mmhg（4.76.0kpa），平均值40mmhg（5.33kpa）。 paco2是反映酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)，也是衡

3、量通氣功能的重要指標(biāo)(因?yàn)閏o2通過呼吸膜彌散快，paco2 相當(dāng)于paco2）。 意義：意義：1）測(cè)定）測(cè)定paco2可可直接了解肺泡通氣量直接了解肺泡通氣量，二者成，二者成反比反比 （因?yàn)橐驗(yàn)閏o2通過呼吸膜彌散快，通過呼吸膜彌散快，paco2 相當(dāng)于相當(dāng)于paco2） 2）反映）反映呼吸性酸堿失調(diào)呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)的重要指標(biāo) 3）45mmhg ，呼酸或代償后代堿；，呼酸或代償后代堿；35mmhg，呼堿，呼堿 或代償后代酸或代償后代酸 pacopaco2 2的病理改變最大范圍的病理改變最大范圍( (原發(fā)性原發(fā)性) )： 10150mmhg10150mmhg。 pacopaco2 2代

4、償極限范圍（繼發(fā)性）：代償極限范圍（繼發(fā)性）： 1055mmhg.1055mmhg.3、實(shí)際碳酸氫鹽（hco3-，acute bicarbonate） 指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿hco3-值。 反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)， 正常值為2227mmol/l，均值24mmol/l。 27mmol/l應(yīng)考慮代堿或呼酸代償。 ab代償極限范圍在12-45mmol/l。 同時(shí)受呼吸和代謝兩方面影響。ab4、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,sb)： 指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（paco240mmhg，血紅蛋白全飽和，溫度37度)所測(cè)的hcohco3 3- -值。 正常值2227m

5、mol/l，均值24mmol/l。意義：不受呼吸方面的影響受呼吸方面的影響 當(dāng)當(dāng)absb 24mmol/l時(shí)，正常時(shí)，正常 ab ，sb 同時(shí)升高或降低，反映代謝因素同時(shí)升高或降低，反映代謝因素 ab sb，表示，表示co2有潴留，合并呼吸因素有潴留，合并呼吸因素 ab sb，表示，表示co2排出過多，合并呼吸因素排出過多，合并呼吸因素 腎臟腎臟 ：最重要的調(diào)節(jié)器官：最重要的調(diào)節(jié)器官5、緩沖堿(buffer base,bb)： 指血液中所有緩沖陰離子的總和，包括碳酸氫鹽(hcohco3 3- - )，磷酸鹽(hpo4-)，血漿蛋白(pr）和血紅蛋白(hb)等。 正常值4555mmol/l。 反

6、映集體對(duì)酸堿紊亂時(shí)總的緩沖能力。 受血漿蛋白、hb、呼吸因素和電解質(zhì)影響，目前認(rèn)為不能確切反映代謝酸堿內(nèi)穩(wěn)情況6、堿剩余(base excess,be)： 在37，一個(gè)正常大氣壓、hb100%氧合、 paco240mmhg的條件下，將1l全血的ph調(diào)到7.4所需的酸或堿量。正常值3mmol/l，均值為0。 表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量。意義：1）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo) 2）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減： +堿超；-堿缺 3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)hcohco3 3- - 更準(zhǔn)確 補(bǔ)酸（堿）量=0.6be 體重（kg) 一般先補(bǔ)充計(jì)算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)給量

7、7 7、二氧化碳結(jié)合力、二氧化碳結(jié)合力(co2-cp)(co2-cp)： 指血漿中呈化合狀態(tài)的co2量。 正常值2331mmol/l。8、總co2量(tco2)： 包括化學(xué)結(jié)合的co2量(24mmol/l)和物理溶解的co2量(0.0340=1.2mmol/l)。9595是是hcohco3 3- -結(jié)合形式結(jié)合形式 tcotco2 2 hcohco3 3- - + paco + paco2 20.03mmol/l0.03mmol/l 正常值24+1.2=25.2mmol/l。 1 1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響 2 2）增高：）增高：ph

8、ph增高，代堿增高，代堿 phph降低，呼酸降低，呼酸 降低：降低：phph增高，呼堿增高，呼堿 phph降低，代酸降低，代酸9、動(dòng)脈血氧分壓（pao2）： 指動(dòng)脈血血漿中物理溶解的o2分子所產(chǎn)生的壓力。健康人在海平面大氣壓下呼吸空氣時(shí)pao2正常值為80100mmhg，隨年齡增長，pao2逐漸下降。 成年人預(yù)計(jì)pao2（mmhg）為 坐位pao2=104.20.27年齡（mmhg） 仰臥位pao2=103.50.42年齡（mmhg） pao2除個(gè)別情況外，不會(huì)低于20mmhg（2.7kpa），因?yàn)檫@是維持生命的最低值。意義意義 1. pao2 越高，越高，hbo2%越高（體內(nèi)氧需主要來源）越

9、高（體內(nèi)氧需主要來源） 2. 反映肺通氣或反映肺通氣或( 和和 )換氣功能：換氣功能： a）通氣功能障礙：）通氣功能障礙：低低pao2 二氧化碳潴留。二氧化碳潴留。 b）換氣功能障礙：）換氣功能障礙：彌散功能障礙、彌散功能障礙、v/q失調(diào)、靜失調(diào)、靜-動(dòng)脈分流動(dòng)脈分流 如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等 僅低僅低pao2，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時(shí)，才，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時(shí)，才paco2增高增高10、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(p(a-a)o2)： 正常人呼吸空氣時(shí)p(a-a)o2約為5-15mmhg，此值隨年齡而增加，在50歲以上不

10、超過20mmhg，70歲時(shí)不超過28mmhg，吸純氧時(shí)不超過60mmhg。 pio2=(大氣壓飽和水蒸氣壓）吸氧濃度 =（pbph h2 2o o）fio2。 pao2=(pb-ph h2 2o o) fio2paco2/r p(a-a)o2=pao2pao2 pao2中為肺泡氣氧分壓，pb為大氣壓， ph h2 2o o為水蒸汽壓(47mmhg)，fio2為吸氧濃度，r為呼吸商（正常為0.8）意義意義: 1) 判斷肺換氣功能判斷肺換氣功能( 靜動(dòng)脈分流、靜動(dòng)脈分流、v/q、呼吸膜彌散）、呼吸膜彌散） 2）判斷低氧血癥的原因判斷低氧血癥的原因： a.顯著增大，且顯著增大，且pao2 明顯降低（

11、明顯降低（60mmhg），吸），吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)“短路短路”，如肺不張，如肺不張 和和 ards； b.輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺；輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺； c.正常，但正常，但paco2增高，考慮增高，考慮cns或或n、m病變所致通病變所致通氣不足氣不足 ； d.正常，且正常，且paco2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧；低氧； 3）心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后的重要指標(biāo)，顯著增大，反映肺的重要指標(biāo)，顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。11、血氧飽和度

12、(so2)： 指血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。動(dòng)脈血氧飽和度(so2)正常值963%。 soso2 2% = hbo% = hbo2 2/(hbo/(hbo2 2+hb)+hb)100100 so2與血氧分壓和血紅蛋白氧解離曲線有直接關(guān)系。血氧飽和度50%時(shí)氧分壓（p50）：參考值：26.3 mmhg 意義: 反映血液輸氧能力、hb與o2的親和力 p50 增加，氧離曲線右移，即相同pao2下，so2%降低， 氧與hb親和力降低，hbo2易釋放氧。降低，則反之氧解離曲線：氧解離曲線：“s”s”形形 上段平坦部（上段平坦部（6060100mmhg100mmhg）：）： sao2s

13、ao2隨隨 po2po2的變化小的變化小 po260po260100100150mmhg150mmhg， sao2 90sao2 909797100100 中下段陡直部（中下段陡直部（ 60mmhg 60mmhg）：）： po2po2小變，小變，sao2sao2大變大變臨床上缺氧時(shí)吸氧的治療價(jià)值：臨床上缺氧時(shí)吸氧的治療價(jià)值：paopao2 2低至低至60mmhg60mmhg以下僅低流量吸氧即可明顯提高以下僅低流量吸氧即可明顯提高soso2 2oxyhemoglobin dissociation curve 12:氧合指數(shù)(oi): 動(dòng)脈血氧分壓/ 吸入氣氧濃度（pao2/fio2)參考值： 4

14、00-500mmhg 意義：1)在一定程度上，排除了fio對(duì)pao2的影響，故在氧療時(shí)，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能。 2) oi300mmhg，可診斷為呼吸衰竭 3)在急性肺損傷（ali)和急性呼吸窘迫綜合征（ards)：oi300mmhg為ali， oi200mmhg為ards 血?dú)夥治鰠⒖贾捣?hào) 名稱 參考值ph 血漿酸堿度 7.400.05pao2 動(dòng)脈血o2分壓 80-100 paco2 動(dòng)脈血co2分壓 35-45ab（hco3） 實(shí)際的hco3 22-27be 堿剩余 3sb 標(biāo)準(zhǔn)hco3 22-27sao2 動(dòng)脈血氧飽和度 95-99% svo2 混合靜脈血o2飽和度

15、75%p50 sao250%時(shí)的pao2 3.60.2 paco2 肺泡氣co2分壓 5.30.7pvco2 混合靜脈血co2分壓 6.10.2 t-co2 血漿co2總含量 264ag 血漿陰離子隙 124r 呼吸商 0.8 pao2 肺泡氣o2分壓 13.3pvo2 混合靜脈血o2分壓 5.30.5 c-o2 血o2含量 184%血?dú)夥治龅淖饔?動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谂R床上廣泛應(yīng)用 在危重病人的救治中顯示了重要作用診斷：判斷危重病人的呼吸功能 判斷酸堿失衡類型治療：指導(dǎo)治療 判斷預(yù)后 機(jī)械通氣應(yīng)用指征 1.經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化； 2.意識(shí)障礙； 3.呼吸頻率大于3040或小于68次/分，節(jié)律

16、異常，自主呼吸微弱或消失； 4.血?dú)馐緡?yán)重通氣和氧合障礙，pao2小于50mmhg，尤其是充分氧療后pao2仍小于50mmhg；paco2進(jìn)行性升高；ph動(dòng)態(tài)下降。判斷呼吸功能輕度低氧血癥: pao2在6080mmhg，sao2在9196%； 中度低氧血癥： pao2在4060mmhg， sao2 在7591%； 重度低氧血癥： pao2 40mmhg， sao275%。根據(jù)血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托汀Ｐ秃粑ソ撸?亦稱換氣衰竭（氧合衰竭），標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣的條件下pao260mmhg，paco2正?；蛳陆怠Ｐ秃粑ソ撸?亦稱通氣衰竭，標(biāo)準(zhǔn)為海平面呼吸空氣的條件下pao250mm

17、hg。吸氧條件下判斷有無呼吸衰竭：可見于以下兩種情況：（1）吸氧條件下，若出現(xiàn)paco250mmhg，pao260mmhg可判斷為型呼吸衰竭。（2）吸氧條件下，若paco260mmhg，應(yīng)計(jì)算氧合指數(shù)（oi） 氧合指數(shù)（oi）= pao2/fio2 若oi16mmol/l應(yīng)考慮高ag代酸的存在。 高ag代酸的原因：乳酸酸中毒，酮癥酸中毒，尿毒癥，水楊酸鹽中毒等。 agag升高的常見原因是體內(nèi)存在過多的ua，即乳酸根，丙酮酸鹽，磷酸根及硫酸根等。這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必然要取代hco3- 使 hco3-下降，稱為高ag代謝性酸中毒，臨床上重要意義就是ag升高，代表高ag代酸。 agag增高

18、還見于與代酸無關(guān)：增高還見于與代酸無關(guān)： 脫水（水丟失多于鹽時(shí)）、使用大量含鈉脫水（水丟失多于鹽時(shí)）、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。 agag降低，僅見于降低，僅見于uaua減少如低蛋白血癥或減少如低蛋白血癥或ucuc增多增多2、潛在hco3-（potential bicarbonate） 是指排除并存高ag代酸對(duì)hco3-掩蓋作用之后的hco3- 。 潛在hco3- =實(shí)測(cè)hco3- +ag 即無高即無高agag代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的hco3-值值 可提示代堿+高ag代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在。 例：例：ph 7.4

19、ph 7.4 ，pacopaco2 2 40 mmhg 40 mmhg ，hcohco3 3- -24mmol/l24mmol/l，clcl- - 90mmol/l 90mmol/l，nana+ + 140mmol/l 140mmol/l 分析分析 ： 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)hcohco3 3- - 24mmol/l24mmol/l似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因ag=26mmolag=26mmol16mmol16mmol，提示存在高，提示存在高agag代酸，掩蓋代酸，掩蓋了真實(shí)的了真實(shí)的hcohco3 3- -值，需計(jì)算潛在值，需計(jì)算潛在hcohco3 3- - = = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)hcohco3 3-

20、- + +ag=24+ag=24+ag=34 mmol/lag=34 mmol/l，高于正常，高于正常高限高限27mmol/l27mmol/l，故存在高，故存在高agag代酸并代堿代酸并代堿phph、pcopco2 2,hco,hco3 3- -三者之間的關(guān)系三者之間的關(guān)系henderson-hassalbalch公式（h-h公式） ph、pco2,hco3-三者之間的關(guān)系可用h-h公式（等離子原則）表示： h h2 2coco3 3 h h+ +hco+hco- -3 3 h h2 2popo4 4 h h+ +hpo+hpo4 42-2- hh+ +=k=k1 1h h2 2coco3 3

21、/hco/hco3 3- -=k=k2 2h h2 2popo4 4- -/hpo/hpo4 42-2-= = k1 k2-loghh+ +=ph=pk+loghco3- -/h2co3 =pk+loghco3- -/apco2 正常：ph=pk+loghco3/apco2 =6.1+log24/0.0340 =6.1+log20/1 7.401 （pk=6.1，a系co2的溶解系數(shù)為0.03mmol/lmmhg ） 只要測(cè)定任何一對(duì)緩沖對(duì)的有關(guān)數(shù)據(jù)，均可分析體液的酸堿變化，鑒于碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)是人體唯一能自我更新的緩沖對(duì)，而且體內(nèi)儲(chǔ)量豐富，兩者均易測(cè)定，hco3-反映酸堿變化的代謝成分，h2

22、co3（pco2）反映酸堿變化的呼吸成分，因此臨床常以測(cè)定比值作為衡量體液酸堿平衡的主要指標(biāo)。由上式可以看出：代償規(guī)律。（1）ph變化取決于hco3- /pco2 的比值，并非單純?nèi)Q于hco3-或pco2 任何一變量的絕對(duì)值。 （2）ph是隨hco3-和pco2兩個(gè)變量而變化的變量。 hcohco3 3- -和和pcopco2 2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化任何一個(gè)變量的原發(fā)變化必然會(huì)引起另一變量的必然會(huì)引起另一變量的同向同向代償變化。代償變化。ph=pk+log hco3- /apco2 因人體內(nèi)存在肺腎緩沖系統(tǒng)等多種防御機(jī)制，因此hco3-或pco2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同

23、向代償變化，使hco3-/pco2比值趨向正常，從而使ph值亦趨向正常，但決不能使ph恢復(fù)到原有的正常水平（原發(fā)失衡必大于代償變化）。據(jù)此可以得出以下三個(gè)結(jié)論：（1）原發(fā)失衡決定ph 是偏堿抑或偏酸（以ph7.40為標(biāo)準(zhǔn)）。（2）hco3-和 pco2 呈反向變化，必有混合性酸堿失衡存在。（3）pco2和hco3-明顯異常，而ph正常，應(yīng)考慮混合性酸堿失衡存在。判斷方法 1、首先通過ph、pco2和hco3-三個(gè)參數(shù)并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡是代謝性或呼吸性酸堿失衡。2、以代償是合乎規(guī)律判斷單純性或混合性酸堿失衡。多用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來判斷，已少用酸堿圖表。 根據(jù)原發(fā)失衡選用公式，將公式計(jì)算所

24、得結(jié)果與實(shí)測(cè)hco3-或pco2相比較作出判斷 預(yù)計(jì)代償公式 凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍之外判斷為混合性酸堿失衡。 但在臨床使用上述公式時(shí)，應(yīng)考慮酸堿失衡的代償時(shí)間和代償極限。代償是繼發(fā)的而且是有限的，代償超過極限者（不管ph值正常與否）均為混合性酸堿紊亂。此外，除呼堿外，代償后的ph或大于7.40或小于7.40而不會(huì)是7.40。代謝性酸堿失衡主要經(jīng)肺代償時(shí)間快，無急、慢性之分，但呼吸性酸堿失衡主要經(jīng)腎臟代償，因腎最大代償能力發(fā)揮需3-5天，所以在臨床上對(duì)呼吸性酸堿失衡按時(shí)間小于3天或大于3天，分成急性，慢性呼酸或呼堿，兩者代償差異極大。3、計(jì)算ag，ag升高實(shí)際上

25、是代酸的同義詞，若ag正常，那么前面判斷所得的酸堿失衡類型就是最后診斷，若ag16mmol/l則提示高ag代酸。4、若ag增高，且前面判斷的酸堿失衡類型未揭示代堿，則應(yīng)計(jì)算潛在hco3-，將潛在hco3-替代實(shí)測(cè)hco3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)hco3-相比，若潛在hco3-大于預(yù)計(jì)hco3-則可判斷并發(fā)代堿的存在，可揭示代堿并高ag代酸和三重酸堿失衡中代堿的存在。 ag=na+(hco3+cl) 5、結(jié)合臨床綜合分析： 動(dòng)脈血?dú)怆m對(duì)酸堿失衡判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單判斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤，因此必須結(jié)合臨床，其它檢查及多次血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。 具體步驟： 先看ph定酸堿， 看原發(fā)因素定

26、代呼 使用預(yù)計(jì)代償公式定單混 計(jì)算ag，計(jì)算潛在hco3- 看臨床表現(xiàn)作參考血?dú)夥治鰣?bào)告1：呼吸功能判斷： 有無低氧血癥和呼吸衰竭（型和型） 輕度低氧血癥：pao2在6080mmhg， 中度低氧血癥：pao2在4060mmhg， 重度低氧血癥：pao2 24mmol/l，但不會(huì)超過代償極限30mmol/l 。 結(jié)論：急性呼吸性酸中毒合并代堿（失代償）如果是慢性：選用呼酸預(yù)計(jì)代償公式 hco3- =0.35paco25.58 =0.35（60-40）5.58， 預(yù)計(jì)hco3- =正常hco3- + hco3- =24+75.58 =315.58=25.4236.58(mmol/l)； 實(shí)測(cè)hco

27、3- 30mmol/l落在此范圍內(nèi)。 結(jié)論：呼酸（失代償失代償）例2：ph7.47、 hco3-14mmol/l、paco2 20mmhg。 分析：paco240mmhg、hco3- 1424、ph7.477.40， 判斷原發(fā)失衡為呼堿；選用呼堿預(yù)計(jì)代償公式 hco3-=0.49paco21.72=0.49（20-40）1.72= -9.81.72， 預(yù)計(jì)hco3-=正常hco3-+ hco3-=249.81.72 =14.21.7=12.4815.92（mmol/l）實(shí)測(cè)hco3-14mmol/l落在此范圍內(nèi)。 結(jié)論：呼堿（失代償失代償）例3：ph7.34、hco3-15mmol/l pac

28、o228.5mmhg。 分析： paco228.540mmhg、 hco3-1524mmol/l、ph7.347.40，判斷原發(fā)失衡為代酸； 選用代酸預(yù)計(jì)代償公式paco2=1.5hco3+8=1.515+8=22.5+82=30.52=28.532.5mmhg； 實(shí)測(cè)paco2 28.5mmhg落在此范圍內(nèi)。 結(jié)論：代酸（失代償失代償）例4：ph7.45、 hco3-32mmol/l、paco248mmhg。 分析： hco3-3224mmol/l、paco24840mmhg、ph7.457.40，判斷原發(fā)失衡為代堿；選用代堿預(yù)計(jì)代償公式paco2=0.9 hco3-5=0.9(32-24)

29、5 =7.25； 預(yù)計(jì)paco2=正常paco2+paco2 =40+7.25=42.52.2mmh實(shí)測(cè)paco248mmhg落在此范圍內(nèi)。 結(jié)論：代堿。例5：ph7.20, paco280mmhg, hco3-30mmol/l,k+5.6mmol/l, na+139mmol/l,cl 100mmol/l。判斷方法：paco280mmhg40mmhg，可能為呼酸； hco3-30mmol/l24mmol/l,可能為代堿；但ph7.207.40，提示：可能為呼酸。若結(jié)合病史，呼酸發(fā)生時(shí)間在3天以上，可用慢性呼酸 預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： hco3-=0.35paco25.58=0.35（80-40）5

30、.58=145.58， 預(yù)計(jì)hco3-=正常hco3-+ hco3- =24+145.58=385.58=32.4243.58mmol/l； 而實(shí)測(cè)hco3-3032.42mmol/l，提示代酸. 結(jié)論：慢性呼酸并代酸。例6：ph7.39, paco270mmhg, hco3-41mmol/l，k+4.0mmol/l,na+140mmol/l,cl-90mmol/l。 判斷方法：paco270mmhg40mmhg可能為呼酸； hco3-41mmol/l24mmol/l，可能為代堿；但ph7.397.40，提示：可能原發(fā)為呼酸。 若結(jié)合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： hco

31、3-=0.35paco25.58=0.35（70-40）5.58=10.55.58mmol/l， 預(yù)計(jì)hco3-=正常hco3-+ hco3-=24+10.55.58=34.55.58=28.9240.08， 實(shí)測(cè)hco3-4140.08mmol/l,示代堿。 結(jié)論：慢性呼酸并代堿例7：ph7.50,paco213mmhg，hco3- 11mmol/l,k 3.5mmol/l, na 140mmol/l,cl 107mmol/l。 判斷方法： paco213mmhg40mmhg，可能為呼堿； hco3-11mmol/l24mmol/l，可能為代酸； 但ph7.507.40，提示：原發(fā)可能為呼堿

32、。 結(jié)合病史，若按急性呼堿考慮， hco3-11mmol/l小于急性呼堿代償極限（18mmol/l），提示代酸存在。 結(jié)論：急性呼堿并代酸。 結(jié)合病史，若按慢性呼堿考慮， hco3-11mmol/l也小于慢性呼堿代償極限（12-15mmol/l），提示代酸存在。 結(jié)論：慢性呼堿并代酸。例8：ph7.58,paco220mmhg， hco3- 18mmol/l，k+3.2mmol/l,na+140mmol/l,c1110mmol/l。 判斷方法：paco220mmhg40mmhg，可能為呼堿； hco3-18mmol/l24mmol/l，可能為代酸；但ph7.587.40，提示：可能為呼堿。結(jié)合

33、病史，若此病人是急性起病，可用急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： hco3-=0.2paco22.5=0.2（20-40）2.5=-42.5，預(yù)計(jì)hco3-=正常hco3-+ hco3-=24+（-42.5）=202.5=17.522.5mmol/l， 實(shí)測(cè)hco3-18mmol/l落在上述代償范圍內(nèi)， 結(jié)論：急性呼堿。結(jié)合病史，若此病是慢性起病，可用慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： hco3-=0.49paco21.72=0.49（20-40）1.72= -9.81.72， 預(yù)計(jì)hco3-=正常hco3-+ hco3- =24+（-9.81.72） =14.21.72=12.4815.92mmol/l，可

34、考慮代堿。 結(jié)論：雖然此時(shí)hco3-18mmol/l24mmol/l，仍可診斷慢性呼堿并相對(duì)代堿。例9： ph7.29, paco230mmhg， hco3-14mmol/l,k+5.2mmol/l,na+140mmol/l,cl-108mmol/l。 判斷方法： paco230mmhg40mmhg,可能為呼堿； hco3-14mmol/l24mmol/l,可能為代酸； 但ph7.297.40,偏酸性，提示：可能為代酸； 按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： 預(yù)計(jì)paco2=1.5 hco3-+82=1.514+82=292=2731mmhg，實(shí)測(cè)的paco230mmhg落在此代償落圍內(nèi)， 結(jié)論為代酸；

35、但ag=140-（14+108）=140-122=18mmol/l，示高ag代酸。而單純性高cl性代酸的c1-升高= hco3-降低， 如果 hco3-降低c1-升高，提示高cl性代酸；本例c1- =108-100=8mmol/l, hco3-降低=10c1-升高=8；ag=18-16=2mmol/l， hco3-=cl+ag=8+2=10mmol/l。因此一旦出現(xiàn)ag升高伴有 hco3-c1 或ag hco3-，應(yīng)考慮混合性代酸存在的可能。結(jié)論： 高ag代酸合并高cl性代酸（混合性代酸）ag=na+(hco3+cl) 1:糖尿病酮癥酸中毒可引起高ag代酸，并腹瀉可引起高cl性代酸.2:腎功能

36、不全時(shí)，腎小管功能不全可引起引起高cl性代酸，腎小球損傷可引起高ag代酸，例10：ph7.40，paco240mmhg, hco3-25mmol/l,k+3.5mmol/l,na+140mml/l,cl-95mmol/l。 分析：ag=140-(25+95)=20mmol/l，提示高ag代酸潛在hco3-=實(shí)測(cè)hco3-+ag=25+(20-16)=25+4=29mmol/l,29mmol/l27mmol/l,提示代堿。結(jié)論：高ag代酸并代堿。若忽視計(jì)算ag和潛在hco3-，必誤診為無酸堿失衡 糖尿病酮癥酸中毒不適當(dāng)補(bǔ)堿時(shí)，即糖尿病酮癥酸中毒引起高ag代酸，不適當(dāng)補(bǔ)堿引起醫(yī)源性代堿。例11呼酸

37、型tabd：呼酸+代堿+高ag代酸。 ph下降、正常均可，少見升高， paco2升高； hco3-升高或正常； ag升高，ag hco3-； 潛在hco3-=實(shí)測(cè)hco3-+ag正常 hco3- =(24)+0.35pco2+5.58。 多見于嚴(yán)重肺心病呼吸衰竭伴腎功能衰竭時(shí)。例：ph7.33、paco270mmhg(9.33kpa)、 hco3-36mmol/l、na+140mmol/l、cl 80mmol/l. 判斷方法：paco27040mmhg、 hco3-36mmol/l24mmol/l、ph7.337.40，示呼酸。 按呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： hco3-=0.35(70-40)+5.58=10.5+5.58,預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)hcohco3 3- -=24+10.5+5.58=34.5+5.58=28.9240.08mmol/l；ag=140(80+36)=2416(mmlo/l),示高ag代酸；潛在hco3-=實(shí)測(cè)hco3-+ag=36+(24-26)=36+8=44mmol/l40.08mmol/l,示代堿。結(jié)論：呼酸+代堿+高ag代酸(呼酸型tabd)。 若不計(jì)算潛在hco3-和ag必誤診為單純性呼酸。 例12呼堿型tabd：呼堿代堿代酸。ph升高、正常，少見下降，paco2下降； hco3- 下降或正常；