乙肝兩對半檢測的意義穆仁懋

1、四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心病毒性肝炎病毒性肝炎血清學(xué)檢測血清學(xué)檢測結(jié)果的判斷及臨床意義結(jié)果的判斷及臨床意義穆仁懋穆仁懋肝炎的病因肝炎的病因v中毒性酒精、藥物、化學(xué)、生物v免疫性自身免疫性肝病v感染性寄生蟲、原蟲、細(xì)菌、病毒1.自身免疫性肝炎2.原發(fā)性膽汁性肝硬化3.硬化性膽管炎巨細(xì)胞病毒(cmv)eb病毒(ebv)皰疹病毒(shv)病毒性肝炎病毒性肝炎肝炎病毒(hv)肝炎病毒的類型肝炎病毒的類型甲肝甲肝戊肝戊肝丁肝丁肝丙肝丙肝乙肝乙肝急性肝炎急性肝炎重癥肝炎重癥肝炎慢性肝炎慢性肝炎原發(fā)性肝細(xì)胞癌原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝硬化肝硬化肝纖維化肝纖維化v病毒分離培養(yǎng)v血清學(xué)檢

2、測抗原、抗體病毒性肝炎的診斷病毒性肝炎的診斷直接從糞便查甲肝病毒顆粒（免疫吸附電鏡檢查） 甲肝抗體igm（抗hav igm） 甲肝抗體igg（抗hav igg）急性甲型肝炎病毒感染及甲肝的診斷急性甲型肝炎病毒感染及甲肝的診斷hav直徑27nm，腸道病毒屬單股線狀，只有一種血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)臨床用elisa檢測血清抗-hva igm，于發(fā)病數(shù)日即可檢出，黃疸期達高峰，持續(xù)2-4月，檢測抗-hav igm作為早期診斷甲型肝炎的特異性指標(biāo)血清抗-hav igg出現(xiàn)于病程恢復(fù)期，較持久，甚至終身陽性，是獲得免疫力的標(biāo)志，一般用于流調(diào)。急性戊肝病毒感染及戊肝的診斷急性戊肝病毒感染及戊肝的診斷hev

3、呈球狀，基因組為單股正鏈rna，用elisa檢測戊肝患者血清 抗-hev，抗-hev igm和抗-hev igg在血清中基本上同步出現(xiàn)，抗抗-hev igm消失較早，抗-hev igg于9-12月后達低水平。丙肝病毒感染及丙肝的診斷丙肝病毒感染及丙肝的診斷v抗hcv(無法確定現(xiàn)癥感染)vhcv-rna(定性、定量）hcv在受感染者的血清及肝組織內(nèi)數(shù)量少，用電鏡是看不到，hcv為黃病毒科丙型肝炎病毒屬，hcv直徑30-60nm球形顆粒，基因組為單股正鏈rnahcv在血中濃度低，檢測不出hcvag，檢測抗-hcv，無法確定現(xiàn)癥感染，且常出現(xiàn)假陽性，抗hcv為非保護性抗體pcr法檢測hcv rna在

4、血中檢出hcv rna，表明血液中有hcv存在，是有傳染性的直接證據(jù)。hcv感染后4-8周，血中才能檢出抗hcv，hcv感染后1-2周即可從血中檢出hcv rna丁肝病毒感染及丁肝的診斷丁肝病毒感染及丁肝的診斷vhbsag（重疊感染或合并感染）vhd-ag or 抗hdvhdv-rnahdv是一種缺陷rna病毒，必須有hbv或其他嗜肝dna病毒（whv）的輔助才能復(fù)制表達抗原及引起肝損傷。hdv為桿狀病毒屬單股負(fù)鏈環(huán)狀rnahdv可與hbv同時感染人體（合并感染），也可在hbv感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染。當(dāng)hbv感染結(jié)束時，hdv感染也隨之結(jié)束。用ria或elsa法可檢出血清中抗-hd，急性感染

5、時抗-hdigm首先出現(xiàn)，起病后30-40天才消失，繼而出現(xiàn)抗-hdigg在慢性hdv感染時，可在血清中檢出高滴度抗-hd，當(dāng)hdv處于復(fù)制狀態(tài)時，可在肝細(xì)胞，血液及體液中檢出hdv rna流行狀況n乙型肝炎在美國乙型肝炎在美國n100125萬慢性患者n大部分新感染者為 20-39歲n大約 50% 有急性癥狀n大約 5,000 由于慢性肝炎死亡 n在中國在中國nhbsag攜帶達10%（高發(fā)地區(qū)13%）n2800萬乙肝患者n每年新發(fā)病人23/10萬n感染率5080%,南方高于北方n全球全球3.53.5億帶菌者億帶菌者, ,幾乎一半在中國幾乎一半在中國hbv感染的地域分布感染的地域分布* note

6、: the map of hbsag prevalence generalizes available data, patterns may vary within countries.乙型肝炎的危害性nwho估計2000年全球慢性hbv感染達4000萬全球因乙肝死亡數(shù)100萬/年n慢性hbv感染是引起肝硬化和肝細(xì)胞癌的最主要原因n肝癌(hcc)在hbv感染者的發(fā)病率是正常人群的1000倍(江蘇啟東,廣西龍安)n3040%肝硬化病人的尸檢是hcc,而90%hcc的發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上n我國每年有數(shù)百萬人死于肝硬化和hcc乙型肝炎病毒屬嗜肝病毒科，雙鏈dna病毒，hbv感染者血清中存在三種形式的

7、顆粒，大球形顆粒，又名dane顆粒，為完整的hbv顆粒，直徑42nm；小球形顆粒，直徑22nm；核狀顆粒，直徑22nm。 乙肝病毒感染乙肝病毒感染hbv基因結(jié)構(gòu)由不完全的環(huán)狀雙鏈dna組成，兩條鏈長度不等，長鏈（正鏈）、負(fù)鏈（短鏈）hbv基因組中有4個開放讀框（orf）均位于長鏈。分別為s區(qū)、c區(qū)、p區(qū)和x區(qū)s基因區(qū)編碼前s1蛋白（pre s1），前s2蛋白（pre s2）及hbsagc基因區(qū)，由前c基因和c基因組成，前c基因開始編碼的蛋白為hbeag，前c基因核苷酸變異時，不能合成hbeag，形成hbeag陰性的前c區(qū)變異株。c基因開始編碼的蛋白為hbcag，血中檢測不出游離的hbcagnp

8、基因區(qū)是最長的orf，編碼多種功能蛋白，包括hbv dna多聚酶，逆轉(zhuǎn)錄酶，rna酶 h等x基因區(qū)，編碼x蛋白hbxag。血清hbxag也是hbv復(fù)制和傳染性標(biāo)志，可能激活肝細(xì)胞基因組內(nèi)的原癌基因，促使肝細(xì)胞癌變hbv基因組易突變，s基因突變可引hbsag亞型改變及hbsag陰性，前c區(qū)突變可致hbeag陰性，抗-hbe陽性，c區(qū)突變致抗hbc陰性，p區(qū)突變可致hbv復(fù)制停止抗體抗體anti-hbcanti-hbc-igmanti-hbeanti-hbs肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)bilirubinalbuminprothrombin time病毒標(biāo)志病毒標(biāo)志hbv dnahbeaghbs

9、ag肝臟損害指標(biāo)肝臟損害指標(biāo)altasthepatitis b 常用診斷指標(biāo)常用診斷指標(biāo)慢性乙肝攜帶者無血清學(xué)轉(zhuǎn)變圖慢性乙肝攜帶者無血清學(xué)轉(zhuǎn)變圖慢性乙肝攜帶者后期出現(xiàn)血清學(xué)圖慢性乙肝攜帶者后期出現(xiàn)血清學(xué)圖急性乙肝痊愈的血清指標(biāo)變化圖nhbsag第一個出現(xiàn)（13月）n12月后，hbc-igm出現(xiàn)，ast/alt升高，黃疸出現(xiàn)，hbsag和hbc-igm并存n隨病毒消除，hbsab出現(xiàn)n在少部分病人中，出現(xiàn)“core window”，只有hbc-igmn恢復(fù)期，hbsab和hbcab會長期存在乙肝病毒感染及乙肝的血清學(xué)診斷乙肝病毒感染及乙肝的血清學(xué)診斷vhbvmvhbv-dna的定性或定量hbsa

10、g +hbeag +hbsab -hbeab -hbcab +v大三陽v雙抗原陽性hbsag +hbeag +hbsab -hbeab -hbcab -v病毒復(fù)制， 具有傳染性hbsag +hbeag -hbsab -hbeab +hbcab +v小三陽v小二陽hbsag +hbeag -hbsab -hbeab -hbcab +v一般說，病毒停止復(fù)制，不再具傳染性，但如為復(fù)制，查hbv-dna定hbsag -hbeag -hbsab +hbeab -hbcab -hbsag -hbeag -hbsab +hbeab -hbcab +hbsag -hbeag -hbsab +hbeab +hb

11、cab +v接種乙肝疫苗成功，或乙肝病毒感染恢復(fù)期，對乙肝已有免疫力。hbsag -hbeag -hbsab -hbeab +hbcab +v既往感染v單獨抗hbc陽性不 是傳染性的指標(biāo)。hbsag -hbeag -hbsab -hbeab -hbcab +hbsag -hbeag -hbsab -hbeab -hbcab -v未感染乙肝，但為易感者。前s蛋白1.前s1病毒蛋白出現(xiàn)在急性hbv感染的最早期2.前s1病毒蛋白持續(xù)存在者將發(fā)展至慢性肝炎3.前s1病毒蛋白與hbv dna，hbeag高度相關(guān)4.在抗-hbe陽性的hbv感染者中，檢出前s1蛋白，表明病毒的復(fù)制區(qū)分好：區(qū)分好：v乙肝患者

12、v乙肝病毒攜帶者（無癥狀、肝功正常）乙肝病人病情發(fā)展的過程乙肝病人病情發(fā)展的過程急性感染急性感染肝纖維化肝纖維化肝肝 硬硬 化化慢性感染慢性感染慢性肝炎慢性肝炎反復(fù)炎癥活躍攜帶者攜帶者患者患者重肝重肝恢復(fù)恢復(fù)失代償期失代償期原發(fā)性肝細(xì)胞癌原發(fā)性肝細(xì)胞癌乙肝兩對半定量檢測的臨床意義n定量檢測的定義 乙肝兩對半定量檢測是對兩對半的各項內(nèi)容進行定量和半定量測定，而有別于定性檢測的陽性或陰性報告 乙肝定量檢測的cutoff值nhbsag(定量)0.05 nhbsab(定量)10.0nhbeag(半定量)1.0 nhbeab(半定量)1.0 定量檢測的優(yōu)勢能動態(tài)檢測其變化，特別是療效，其靈敏度可達0.1

13、ng/ml。（elisa為2ng/ml）可檢出低濃度的感染者協(xié)助判定定性矛盾結(jié)果案例分析大三陽大三陽” 與與“小三陽小三陽”的問題的問題n郭郭 男男 30歲歲 一直為“小三陽”，突然查出“大三陽” 即作hbvm定量復(fù)查： hbsag 250 hbsab 0.51 hbeag 0.341 hbeab 0.01 hbcab 15.31 案例分析n肖肖 男男 32歲歲 一直為“小二陽”，hbv-dna定量106，用賀普丁治療后仍為“小二陽”，hbv-dna定量103。 因停藥問題查hbvm定量： hbsag 250 hbsab 0.82 hbeag 0.698 hbeab 0.72 hbcab 13

14、.57 案例分析n王王 男男 17歲歲 一直為“大三陽”，用-干擾素(600萬impd6月) ,停藥7月,一直查僅hbeab + hbcab +。 復(fù)查hbvm定量： hbsag 0.06 hbsab 1.52 hbeag 0.523 hbeab 0.25 hbcab 12.8 案例分析n李李 男男 33 一直為“大三陽”，用護肝藥后肝功正常，但查時有“小二陽”。 復(fù)查hbvm定量 hbsag 250 hbsab 0 hbeag 3.132 hbeab0.85 hbcab14.94 案例分析 hbsag和和hbsab同時陽性的問題：同時陽性的問題：n王王 男男 40歲歲 hbsag及hbsab均為陽性，且多次變化很大。 hbvm定量結(jié)果： hbsag 0.89 hbsab 28.29 hbeag 29.89 hbeab 2.53 hbcab 13.79案例分析n程程 男男 42歲歲 因“大三陽”