整形術(shù)前知情同意書范本模板

1、整形術(shù)前知情同意書根據(jù)醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。現(xiàn)依法告之如下：一、 整形手術(shù)禁忌證。嚴(yán)重精神異常；。嚴(yán)重心理障礙；。嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；。嚴(yán)重血液病；。注射部位感染；。妊娠期和哺乳期等。二、 微整形需知1. A 型 BOTOX 勺療效通常為 6 個(gè)月，若想保持療效，需再次使用；玻尿酸的療效根據(jù)型號(hào)通常持續(xù) 9 個(gè)月至 2 年，若想保持療效，需再次使用；2. 注射后局部皺紋會(huì)明顯減少，但并不會(huì)使局部皺紋全部消失，更不會(huì)永久保持療效；3. 注射后局部會(huì)有輕度腫脹，或輕度瘀斑，但

2、2 至 3 日內(nèi)會(huì)消失；4. BOTOX 注射后少數(shù)人可能產(chǎn)生短期局部紅疹、麻木、輕度頭部緊繃感等反應(yīng)；5. BOTOX 注射后有局部肌肉緊繃感，但會(huì)隨藥力的減弱在2 至 7 日內(nèi)消失；6. 其他：三、 整形手術(shù)注意事項(xiàng)1. 受術(shù)者必須為具有完全行為能力的人；2. 受術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑 ）治療。若有異常，應(yīng)盡快來院就診，以便及時(shí)處理；3. 受術(shù)者如有禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或處在妊娠期或哺乳期， 受術(shù)者在治療前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師。若隱瞞病史，由此岀現(xiàn)的不良后果，由受術(shù)方負(fù)責(zé)；4. 若有需要受術(shù)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要接受必要的術(shù)前檢查。四、 醫(yī)生承諾1. 醫(yī)生承諾尊重受術(shù)者的隱私權(quán)，未經(jīng)受術(shù)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露受術(shù)者資料；2. 醫(yī)生承諾未經(jīng)受術(shù)者或其監(jiān)護(hù)人同意，不將拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途；五、 受術(shù)者承諾1. 受術(shù)者承諾向院方如實(shí)告知受術(shù)者個(gè)人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果；2. 受術(shù)者承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果；3. 受術(shù)者對(duì)美容治療前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于資料保存。受術(shù)者聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于其的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受