上消化道出血護理查房

1、 上消化道出血護理查房上消化道出血護理查房消化內(nèi)一科消化內(nèi)一科潘崇燕潘崇燕1本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 屈氏韌帶屈氏韌帶位于十二指腸上襞右上方深部，由纖維組織和肌組織構(gòu)成，有上提和固定十二指腸空腸曲的作用,是空腸起點標志，也叫十二指腸懸韌帶2本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。一、概念：概念：上消化道出血系指屈氏概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽

2、道出血而言。腺、膽道出血而言。臨床表現(xiàn)：嘔血及臨床表現(xiàn)：嘔血及/或黑便，往往伴有血容量減或黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變，病情危重，如不及少引起的急性周圍循環(huán)改變，病情危重，如不及時診治，?？晌＜吧?，因此，及時的診斷，有時診治，?？晌＜吧?，因此，及時的診斷，有效合理的治療是成功救治的關(guān)鍵。病死率效合理的治療是成功救治的關(guān)鍵。病死率8.013.7%。3本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。4本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。上消化道急性大量出血一般指

3、在數(shù)小時內(nèi)失血量上消化道急性大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過超過1000ml1000ml（或占循環(huán)血容量的（或占循環(huán)血容量的20%20%）。）。主要臨床表現(xiàn)為：主要臨床表現(xiàn)為：嘔血和（或）黑便嘔血和（或）黑便常見臨床急癥，死亡率約為常見臨床急癥，死亡率約為10%10%，老年人、伴有嚴，老年人、伴有嚴重疾患的病人死亡率可達重疾患的病人死亡率可達25%-30%25%-30%。5本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。6本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。A上胃腸道疾病上胃腸

4、道疾病C上胃腸道鄰近器上胃腸道鄰近器官或組織的疾病官或組織的疾病B門靜脈高壓門靜脈高壓D全身性疾病全身性疾病【病因】（【病因】（EtiologyEtiology）7本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病1 1、食管疾病、食管疾病: :返流、返流、CaCa、嘔吐、異物、操作、放射、嘔吐、異物、操作、放射 2 2、胃十二指腸疾病、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、CaCa AV AV瘤、術(shù)后吻合口潰瘍、內(nèi)鏡損傷瘤、術(shù)后吻合口潰瘍、內(nèi)鏡損傷 克羅恩病克羅恩病 上胃腸

5、道疾病上胃腸道疾病8本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。（二）門靜脈高壓致（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂或或門脈高壓門脈高壓性胃病性胃病門靜脈高壓門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病9本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄈ┥舷类徑鞴倩蚪M織的疾病1 1、膽道出血、膽道出血 Ca Ca 膽總管引流壓迫膽總管引流壓迫 2 2、胰腺疾病、胰腺疾病 Ca

6、Ca 胰腺壞死胰腺壞死 3 3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管縱隔腫瘤或膿腫破入食管上消化道鄰近器官或組織的疾病上消化道鄰近器官或組織的疾病10本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。（四）全身性疾病（四）全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等、血液?。喊籽　⒀巡〉?、尿毒癥、尿毒癥3、血管性疾病、血管性疾病4、風濕性疾病、風濕性疾病5、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷全身性疾病全身性疾病11本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，

7、請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除?！静∫颉静∫颉浚‥tiology）： 最常見的病因（占上消化道出血的最常見的病因（占上消化道出血的80%-90%）消化性潰瘍消化性潰瘍急性糜爛出急性糜爛出血性胃炎血性胃炎食管胃底靜食管胃底靜脈曲張破裂脈曲張破裂胃癌胃癌12本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 食管潰瘍食管潰瘍1 1、消化性潰瘍、消化性潰瘍十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出血1313本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。食管炎食管炎2 2、急性糜爛出血性胃炎、急性糜爛出血性胃炎急

8、性胃粘膜病變急性胃粘膜病變1414本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。3 3、食管胃底靜脈曲張破裂、食管胃底靜脈曲張破裂食管靜脈曲張食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張1515本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。4 4、胃癌、食管癌、胃癌、食管癌食管癌食管癌胃癌胃癌1616本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除?；颊叩妮o助檢查：患者的輔助檢查： 10.30 血常規(guī)血常規(guī) ：白細胞：白細胞：15.87 X109

9、/L 中性粒細胞中性粒細胞: 12.18 X109/L 紅細胞紅細胞: 2.59 X10 12/L 血紅蛋白血紅蛋白: 76g/L 凝血四項凝血四項:部分凝血活酶時間部分凝血活酶時間:20.2S 生化示：生化示： 總蛋白總蛋白: 41.7 g/L 白蛋白白蛋白: 27.1 g/L 鈣鈣: 1.94mmol/L17本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。11、嘔血與黑便 22、失血性周圍循環(huán)衰竭33、貧血以及血象變化44、氮質(zhì)血癥55、發(fā)熱【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】 (Clinical presentation)(Clinical pres

10、entation)18本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。1 1、嘔血與黑便、嘔血與黑便 ：特征性表現(xiàn)：特征性表現(xiàn) 大量出血時： 一般順序為：惡心嘔血黑便 食管、胃出血： 多為嘔血和黑便，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。 十二指腸出血： 多僅有黑便， 但如出血量大，速度快， 亦可有嘔血。【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 (Clinical presentation)19本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 (Clinical presentation)嘔血多

11、呈咖啡色血紅素 胃酸 正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物 硫化鐵20本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。2、失血性周圍循環(huán)衰竭：是最重要的臨床表現(xiàn)、失血性周圍循環(huán)衰竭：是最重要的臨床表現(xiàn) 循環(huán)血量下降循環(huán)血量下降 回心血量不足回心血量不足 心排出量降低心排出量降低 周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭 程度隨出血量多少和快慢而異程度隨出血量多少和快慢而異【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 】(Clinical presentation)(Clinical presentation)2121本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依

12、據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。表現(xiàn)：頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥組織缺氧的表現(xiàn)體征：脈搏細速、脈壓減小，血壓可以正常或升高，及時搶救，否則血壓迅速下降嚴重時呈休克狀態(tài)：表現(xiàn)：面色蒼白、口唇發(fā)干、呼吸急促、皮膚濕冷呈灰白色體征：體表靜脈塌陷、精神萎靡或煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、意識模糊，收縮壓80mmHg，脈壓25-30mmHg，心率加快至120次/分以上，尿量減少循環(huán)衰竭早期：循環(huán)衰竭早期：22本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。占占40%2323本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。

13、文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。判斷上消化道出血量的血液指標判斷上消化道出血量的血液指標失血量（）失血量（） HGBHGB（g /Lg /L）紅細胞紅細胞（10101212/L/L）血細胞比容血細胞比容10101515100100440.40.4202070-10070-1003-43-40.35-0.40.35-0.430307070330.334天：提示有繼續(xù)出血或再次出血u出血導致周圍循環(huán)衰竭，腎血流量和濾過率減少，致氮質(zhì)潴留，是腎前性的因素u沒有活動性出血的證據(jù)，血容量足而尿量減少，是原有腎病腎損害而發(fā)生的腎衰竭LOREM27本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請

14、忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除?！九R床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】 (Clinical presentation)(Clinical presentation)5 5、發(fā)熱、發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5，可持續(xù)3-5天機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血是影響因素之一若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有肺炎或其他并發(fā)癥存在28本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。繼續(xù)出血跡象繼續(xù)出血跡象1.反復嘔鮮紅色血，黑糞次數(shù)增加且質(zhì)稀色暗紅，腸鳴音亢進。2.補液輸血后，血容量未改善或

15、好轉(zhuǎn)后再惡化，中心靜脈壓波動或穩(wěn)定后又下降。3.RBC、HGB及血細胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)升高。4.補液與尿量足夠，血尿素氮持續(xù)升高。29本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。測定紅、白細胞；血小板、血紅蛋白、血細胞比容、肝腎功能實驗室檢查實驗室檢查是上消化道出血定位和定性診斷的首選檢查方法出血24小時內(nèi)可行急診內(nèi)鏡內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查放射性核掃描、選擇性動脈造影在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進行X X線鋇劑造影等檢查線鋇劑造影等檢查【實驗室及其他檢查【實驗室及其他檢查】3030本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請

16、忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 鑒別診斷鑒別診斷上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血部位部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引屈氏韌帶以上的消化器官病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血空腸病變出血 屈氏韌帶以下的腸道出血屈氏韌帶以下的腸道出血 常見病因常見病因消化性潰瘍、急性糜爛性出血性消化性潰瘍、急性糜爛性出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌胃癌 大腸癌、大腸息肉大腸癌、大腸息肉病史病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾患病史或嘔血史疾患病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹部包塊及多

17、有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史排便異常病史或便血史出血先兆出血先兆急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加劇等加劇等中、下腹痛或里急后重等中、下腹痛或里急后重等特征性臨床表特征性臨床表現(xiàn)現(xiàn)嘔血、黑便嘔血、黑便血便，不伴嘔血血便，不伴嘔血便血特點便血特點柏油樣便、黑便或大便隱血（柏油樣便、黑便或大便隱血（+ +），），無血塊無血塊暗紅或鮮紅色血便（大量出暗紅或鮮紅色血便（大量出血時可有血塊），粘液膿血血時可有血塊），粘液膿血便便糞便性狀糞便性狀稠或成形，血與糞便均勻混合稠或成形，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血表面，

18、或大便后滴血3131本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。11.2 21:29 患者感腹部不適,排黑色稀便約300g 患者意識清,精神差, 血壓:63/57 mmHg 心率:90次/分 22:00 輸注懸浮紅細胞2U 23:20 患者嘔暗紅色血液3次,約500ml, 血壓:45/23mmHg 心率:121次/分 請ICU會診,轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科治療.32本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。（一）補充血容量（一）補充血容量立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。立即配血，快速輸液

19、，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征：緊急輸血指征：（1）體位改變出現(xiàn)暈厥、）體位改變出現(xiàn)暈厥、 Bp下降、心率增快下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb1520mmHg1520mmHg、P10 P10 次次/ /分（示血容量明顯不足，需緊分（示血容量明顯不足，需緊急輸血）急輸血）90mmHg120120次次/ /分（伴休克表現(xiàn)示嚴重大量出血，分（伴休克表現(xiàn)示嚴重大量出血，需積極搶救）需積極搶救）3838本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。3 3）出血量的估計：出血量的估計： 大便潛

20、血大便潛血陽性（）陽性（）： 出血量出血量 5-10ml5-10ml 黑便：黑便： 出血量出血量50-70ml50-70ml 嘔血：嘔血： 出血量出血量250-300ml250-300ml 不出現(xiàn)全身癥狀不出現(xiàn)全身癥狀: 1: 1次出血量次出血量400ml400-500ml: 400-500ml 急性周圍循環(huán)衰竭，休克急性周圍循環(huán)衰竭，休克: 1000ml: 1000ml3939本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。4 4）繼續(xù)或再次出血的判斷：繼續(xù)或再次出血的判斷：反復嘔血反復嘔血黑便次數(shù)增多且稀薄黑便次數(shù)增多且稀薄周圍循環(huán)衰竭經(jīng)

21、充分補液、輸血后改善不明顯周圍循環(huán)衰竭經(jīng)充分補液、輸血后改善不明顯血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容持續(xù)下降血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容持續(xù)下降在補液足夠、尿量正常下，血尿素氮升高在補液足夠、尿量正常下，血尿素氮升高門靜脈高壓病人，脾臟暫時縮小門靜脈高壓病人，脾臟暫時縮小5 5）病人原發(fā)病的病情觀察：如肝硬化病人原發(fā)病的病情觀察：如肝硬化+ +上消化道大出血上消化道大出血觀察有無并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病等觀察有無并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病等4040本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。護理診斷護理診斷 2 2、活動無耐力、活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)措施措施（1 1）休息與活動：）休息與活動：少量出血少量出血：臥床休息：臥床休息大量出血大量出血：絕對臥床、定時變化體位、注意保暖、治療：絕對臥床、定時變化體位、注意保暖、治療 和護理有計劃集中進行