圍心臟手術(shù)期強(qiáng)化胰島素治療的方法及機(jī)制研究

1、圍心臟手術(shù)期強(qiáng)化胰圍心臟手術(shù)期強(qiáng)化胰島素治療及機(jī)制研究島素治療及機(jī)制研究第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管病研究所 崔 勤 副教授研究背景研究背景van den berghe van den berghe 范圍：sicusicu方案：前瞻、隨機(jī)、對照研究 病例數(shù)：1548目標(biāo)血糖：80110 mg/dl結(jié)果：住院死亡率下降34% 急性腎功能衰竭下降 41% 輸血量下降 50% n. engl. j. med., nov 2001; 345: 1359 1367. 范圍：內(nèi)科icu病例數(shù)：1200 結(jié)果： 1、強(qiáng)化治療組與常規(guī)治療組對醫(yī)院內(nèi)的病死率并無差異 2、在預(yù)防arf，減少mv時(shí)間，縮短icu滯留

2、和住院時(shí)間有顯著差異結(jié)論：內(nèi)科icu中，強(qiáng)化胰島素治療顯著降低危重病人的發(fā)病率，而不是 病死率n. engl. j. med., feb 2006; 354: 449 - 461. krinsley j范圍：sicu時(shí)間： 2003-4 2004-1病例數(shù)：800目的：評估強(qiáng)化胰島素治療方案的效果設(shè)計(jì)：強(qiáng)化組: bg140mg/dl 常規(guī)組：bg200mg/dl結(jié)果：arf減少 75% ;prb輸注減少18.7% ;住院死亡率下降29.3% ;icu時(shí)間縮短 10.8%mayo clin proc, aug 2004; 79(8): 992-1000.furnary病例數(shù)：2933病種：cab

3、g目的：評估死亡率與術(shù)后3天平均血糖水 平相關(guān)性結(jié)果：endocr pract, mar 2004; 10 suppl 2: 21-33.furnary持續(xù)胰島素輸注減少糖尿病患者心臟外科手術(shù)傷口感染率治療分組insulin dose平均血糖mg/dl(mmol/l)目標(biāo)值：150200mg/dl (8.311.1) 改變治療的周期 最佳改善時(shí)間 手術(shù)傷口感染率 強(qiáng)化胰島素輸注方案（n=1499）85%患者達(dá)標(biāo)平均血糖1991.4術(shù)后第一天血糖1760.8術(shù)后第一天血糖1811.2術(shù)后第一天血糖1791.5 3天血糖控制滿意 0.8（減少2.5 倍）（12/1499） 皮下注射胰島素輸注方案（

4、n=1499） 47%患者達(dá)標(biāo)平均血糖2411.9術(shù)后第一天血糖2061.2術(shù)后第一天血糖1951.3術(shù)后第一天血糖1881.4 1.9%(19/968) furnary降低術(shù)后胸骨后深部感染(dswis)的風(fēng)險(xiǎn)66 ，從而每年拯救了372個(gè)進(jìn)行心臟手術(shù)的糖尿病人降低死亡率57危重病人中新發(fā)arf下降75%cicu內(nèi)的非糖尿病人的院內(nèi)感染大幅下降endocr pract, mar 2004; 10 suppl 2: 21-33.krinsley j perioperative glucose control.j krinsleycurr opin anaesthesiol, apr 2006;

5、 19(2): 111-6. effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients.js krinsleymayo clin proc, aug 2004; 79(8): 992-1000. furnary continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass graftinganthony

6、p. furnary, guangqiang gao, gary l. grunkemeier, yingxing wu, kathryn j. zerr, stephen o. bookin, h. storm floten, and albert starrj. thorac. cardiovasc. surg., may 2003; 125: 1007. continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients aft

7、er cardiac surgical proceduresanthony p. furnary, kathryn j. zerr, gary l. grunkemeier, and albert starrann. thorac. surg., feb 1999; 67: 352 - 360. effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures: the portland diabetic project.ap furna

8、ry, y wu, and so bookinendocr pract, mar 2004; 10 suppl 2: 21-33. 回顧性分析回顧性分析 500mg/dl 17.4% 300mg/dl 52.5% 150mg/dl 30.1%單次單次bg(max)bg(max)與與死亡率死亡率相關(guān)性分析相關(guān)性分析 3 3天天平均平均bgbg與與死亡率死亡率相關(guān)性分析相關(guān)性分析 500mg/dl 3.5% 300mg/dl 38.3% 150mg/dl 58.2%年齡年齡與與3 3天天平均平均bgbg相關(guān)性分析相關(guān)性分析194歲themegallery is a design digital c

9、ontent & contents mall developed by guild design inc.1940歲16724mg/dl 41歲18235mg/dl0 3歲14421mg/dl412歲 16032mg/dl1318歲15241mg/dl現(xiàn) 象 shg是死亡率相關(guān)因素1 3天平均bg偏高是死亡率相關(guān)因素2 嬰兒單次bg相對較高，但平均bg較低3第一部分強(qiáng)化胰島素治療方法研究強(qiáng)化胰島素治療方法研究圍術(shù)期血糖水平變化 麻醉誘導(dǎo)后麻醉誘導(dǎo)后 4 u/h（兒童0.2 ukg-1h-1）開開 胸胸 后后 10 u/h（兒童0.5 ukg-1h-1）復(fù)溫開始復(fù)溫開始 停 用 胰 島 素術(shù)術(shù)

10、后后 根據(jù)波特蘭方案調(diào)整 （兒童換算為ukg-1h-1）cpb開始開始 1 1.5 ukg-1h-1 （兒童1.52 ukg-1h-1）n每15 min測bg1次，再根據(jù)以下n方案進(jìn)一步調(diào)整胰島素輸入量：n bg insulinn160 170 mg/dl 加8 u/h（兒童0.2 u kg-1 h-1） ；n170 180 mg/dl 加12 u/h（兒童0.4 ukg-1h-1） ；n180 mg/dl以上 加16 u/h（兒童0.6 u kg-1h-1） ；n60 70 mg/dl 減去8 u/h（兒童0.2 ukg-1h-1）n50 60 mg/dl 減去16 u/h（兒童0.5 uk

11、g-1h-1） ；n50 mg/dl以下 停用胰島素，并靜推20%葡萄糖50 ml（兒童20%葡萄糖10 ml） ； furnary ap, wu y. clinical effects of hyperglycemia in the cardiac surgery population: the portland diabetic project j. endocr pract, 2006, 12(suppl 3): 22 - 26嬰幼兒血糖變化特點(diǎn)與處理要點(diǎn)重癥嬰兒嚴(yán)重高血糖狀況發(fā)病情況：術(shù)后易出現(xiàn)一過性高血糖，短期恢復(fù)至正常水平 重癥嬰兒嚴(yán)重低血糖狀況重癥嬰兒嚴(yán)重低血糖狀況發(fā)病情況：術(shù)前

12、營養(yǎng)不良、反復(fù)心衰、肺炎，術(shù)后長期帶機(jī)、循環(huán)不穩(wěn)，出現(xiàn)持續(xù)性低血糖狀態(tài) 處理：追加胰島素用量，定時(shí)并依據(jù)病情及時(shí)測定血糖以調(diào)整胰島素量，處理：25%葡萄糖液靜注；2550葡萄糖液持續(xù)泵入；胃管內(nèi)給予配方奶與與portlandportland方案不同點(diǎn)方案不同點(diǎn)兒童圍術(shù)期血糖控制方案術(shù)中bg控制方案低血糖的處理： 2525gsgs 25ml iv 25ml iv vs vs5050gsgs 50ml iv 50ml iv123第二部分第二部分強(qiáng)化胰島素治療的臨床研究強(qiáng)化胰島素治療的臨床研究強(qiáng)化胰島素治療與炎癥的相關(guān)性研究1.1.炎癥因子研究炎癥因子研究研研 究究 對對 象象cpb手術(shù)20例2.5

13、2.50.450.45歲歲8.88.81.261.26kgkgn = 10n = 10 嬰幼兒嬰幼兒年年 齡齡體體 重重例例 數(shù)數(shù)胰島素（u/ml）tnf-（pg/ml）il-1（pg/ml）il-6（pg/ml）il-10（pg/ml）組別常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組基礎(chǔ)8.21.67.9 2.53263166.21.67.22.221619544.6 1.651.9 2.6麻醉9.92.710.05.940540711.93.510.25.519619559.02.758.56.0cpb開始10.94.811.64.243842810.93.811.24.4

14、19522450.94.851.84.2cpb后0 h20.68.3b36.012.1bd6813b6211 bd24.19.6b27.46.6 bc6915b4713ad158.3 1.6b177.6 2.6 b3 h17.25.5a24.95.8ac7614b6212 bd30.97.3b26.04.8 ac21134b10441bd219.92.7b210.76.0 b12 h18.86.7a30.09.4bd6510b5413 ac38.311.6 b16.9 7.5 ac10830b7728bd328.2 1.6b317.4 2.6 b24 h17.25.725.65.8bc5084

15、0715.94.210.05.48023b5025ac129.22.7b130.16.0 b48 h14.03.415.33.33193287.93.56.93.83920311771.07.881.39.2兩組患者圍術(shù)期血漿胰島素、il-1、il-6、il-10和tnf-變化（n=10 ， ）sx與麻醉前基礎(chǔ)值比較，a p0.05，b p0.01；與常規(guī)組同期比較，c p0.05；d p0.01 圍術(shù)期血漿胰島素胰島素變化（n=10）圍術(shù)期血漿tnf-變化（n=10）sx圍術(shù)期血漿il-1變化（n=10 ）圍術(shù)期血漿il- 6 變化（n=10）圍術(shù)期血漿il-10變化（n=10） cpb前

16、cpb后 - + - +nf-bp65 insulina aa a fig 1. 心肌nf-bp65表達(dá)的變化。與cpb前對照組比較（n=10）， ap0.05；與對照cpb后比較兩組患者術(shù)后感染的比較 n，(%) 組別常規(guī)組強(qiáng)化組n n560804血液感染23(4.11)11 (1.36)a呼吸道感染20 (3.57)12 (1.49) a傷口感染7(0.78%)6 (0.50%) a其他感染7 (1.25)6 (0.74)a p0.05 vs 常規(guī)治療組2.2.臨床感染相關(guān)性研究臨床感染相關(guān)性研究強(qiáng)化胰島素治療對術(shù)后臟器功能及預(yù)后的影響20062006年年1010月月 20072007年年

17、5 5月月 瓣膜置換術(shù)瓣膜置換術(shù) 245245例例強(qiáng)化胰島素治療組強(qiáng)化胰島素治療組 7070150 mg/dl150 mg/dl回顧性分析回顧性分析20052005年年1212月月 20062006年年9 9月月 瓣膜置換術(shù)瓣膜置換術(shù) 265265例例常規(guī)治療組常規(guī)治療組 180 180 200 mg/dl200 mg/dl1.1.臨床研究臨床研究 兩組患者術(shù)后臟器功能的比較觀察指標(biāo)肝功能異常肝功能異常 alt峰值80 iu/l例數(shù)（%） ast峰值80 iu/l例數(shù)（%） 總膽紅素峰值34.2 mol/l例數(shù)（%）腎功能損害腎功能損害 肌酐峰值 221 mol/l例數(shù)（%） 尿素氮峰值19.

18、3 mmol/l例數(shù)（%）心臟功能狀況心臟功能狀況 正性肌力藥物評分常規(guī)治療組（n=265）34（12.83）57（21.51）46（17.36）30（11.32）19（7.17）13.338.52強(qiáng)化治療組（n=245）13（5.31）29（11.84）32（13.06）9（3.67）7（2.86）12.106.81p值0.003*0.004*0.218*0.001*0.028*0.538#* 用2檢驗(yàn)確定p值；# 用t檢驗(yàn)確定p值 兩組患者臨床預(yù)后的比較，觀察指標(biāo)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間（h， ）icu停留時(shí)間（d ， ）術(shù)后住院時(shí)間（d， ）院內(nèi)感染例數(shù)（%）死亡例數(shù)（%）低血糖例數(shù)（%）常規(guī)

19、治療組（n=265）14.0111.823.141.1515.978.2125（9.43）17（6.42）1（0.38）強(qiáng)化治療組（n=245）10.584.712.911.1912.165.3112（4.90）8（3.27）5（2.04）p值0.021#0.184#0.001#0.06*0.106*0.110*sx sx sx * 用2檢驗(yàn)確定p值；# 用t檢驗(yàn)或在方差不齊時(shí)用mann-whitney u檢驗(yàn)確定p值 20062006年年12 12 20072007年年1111月月cabg術(shù) 80例強(qiáng)化胰島素治療 70 150 mg/dl回顧性分析回顧性分析20052005年年1212月月

20、20062006年年1111月月cabg術(shù) 73例常規(guī)治療 180 200 mg/dl兩組患者臨床預(yù)后的比較 觀察指標(biāo)呼吸機(jī)輔助時(shí)間（h）icu停留時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）iabp例數(shù)（%）肝腎功能不全例數(shù)（%）院內(nèi)感染例數(shù)（%）死亡例數(shù)（%）常規(guī)治療組（n=73,%）18（12，24）3.0（3.0，4.0）18 (16,21)6(8.2)27(36.9)8(10.9)4(5.4)強(qiáng)化治療組（n=80,%）17（8，19）#30（2.0，4.0）16 (15,20) #2(2.5)16(20.0) #2(2.5) #2(2.5)# p0.05 vs常規(guī)治療組常規(guī)治療組和胰島素治療組血漿no的變化（mol/l） 組 別術(shù)前基礎(chǔ)值麻醉cpb開始cpb結(jié)束后 即刻 4 h 12 h 24 h 48 h常規(guī)