acs急診指南與實踐PPT課件

1、 第1頁/共72頁急性冠脈綜合征的定義急性冠脈綜合征的定義u由于冠狀動脈病變造成的急性心肌缺血及反復(fù)缺血發(fā)作造成心肌損傷/壞死的狀態(tài)uACS包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛第2頁/共72頁 急性冠脈綜合征絕大多數(shù)是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)斑塊破裂、出血，引起冠脈內(nèi)血栓形成及/或冠脈痙攣，導(dǎo)致病變之冠狀動脈不同程度的堵塞或使原有堵塞明顯加重，引起心肌缺血、心肌損傷、壞死，以致于發(fā)展為急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛。其它原因?qū)е碌男募∪毖缢ㄈ?、血管夾層、血管損傷等相對少見。第3頁/共72頁血栓形成血栓形成脂池脂池ACS的病理基礎(chǔ)的病理基礎(chǔ)-不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊有裂縫的有裂縫的薄纖維帽薄纖維帽第4頁

2、/共72頁無癥狀穩(wěn)定勞力性心絞痛第5頁/共72頁急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征總體方案總體方案確認(rèn)ACSST段抬高 ST段不抬高盡快再灌注治療溶栓30分鐘內(nèi)開始PCI 90分鐘內(nèi)開始再灌注時間窗12小時風(fēng)險評估高危、中危早期介入低危保守治療收入CCU，監(jiān)護(hù)治療并進(jìn)一步評估急診室反復(fù)評估第6頁/共72頁ACS-急診/急救的主要任務(wù) 早期識別、迅速啟動EMSS，快速派遣 院前評估、準(zhǔn)確運(yùn)送（尤其是STEMI） 現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運(yùn)途中、急診室生命支持 急診室盡快和準(zhǔn)確的判斷（診斷和鑒別診斷） 正確選擇、盡早實施再灌注治療 危險評估和分層（注意留滯病人的反復(fù)評估） 早期藥物治療（阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/A

3、RB、受體阻滯劑、低分子肝素、他汀等） STEAMISTEAMI是時間窗急癥！-時間就是心??！第7頁/共72頁2010中國指南：急診ACS目標(biāo) 急診科對疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加“V7V9、V3RV5R）并進(jìn)行分析， 對有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。 第8頁/共72頁ST段抬高心肌梗死的診斷STEAMIuSTEAMI是時間窗急癥時間窗急癥，應(yīng)力爭盡早實施再灌注治療，因此及時正確的診斷非常重要。u缺血性胸痛癥狀、典型的心電圖表現(xiàn)、心肌標(biāo)記物升高是STEAMI診斷的條件，三

4、者有兩條存在就可以確診STEAMI；u心電圖常需要對照對照或動態(tài)動態(tài)分析；u新出現(xiàn)的相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm或新出現(xiàn)的LBBB加上缺血性胸痛（包括等同癥狀）即可確認(rèn)STEAMI的診斷，立即開始準(zhǔn)備再灌注治療。第9頁/共72頁關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義” 20122012年年ACCACC、AHAAHA、ESCESC、世界心臟聯(lián)盟、世界心臟聯(lián)盟(WHF)(WHF)專家專家組組 心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。 AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。 心肌梗死一詞用于臨床有心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死證

5、據(jù)者。存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死。第10頁/共72頁關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義” 20122012年年ACCACC、AHAAHA、ESCESC、世界心臟聯(lián)盟、世界心臟聯(lián)盟(WHF)(WHF)專專家組家組u1心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l項心肌缺血的證據(jù)： (1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和NSTEMI；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域

6、性室壁運(yùn)動異常。第11頁/共72頁關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義” 20122012年年ACCACC、AHAAHA、ESCESC、世界心臟聯(lián)盟、世界心臟聯(lián)盟(WHF)(WHF)專家專家組組u2突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。u3在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已

7、經(jīng)證實的支架血栓形成相關(guān)的亞型。u4基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的10倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。u5有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。冠脈造影或尸檢證實冠脈內(nèi)有血栓。第12頁/共72頁關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”臨床分類臨床分類l l型：型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。2 2型：型：繼發(fā)于缺血

8、的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。3 3型：型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測為新的sT段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動脈造影和(或)病理上冠狀動脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。4a4a型：型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死。4b4b型：型：伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。5 5型：型：伴發(fā)于CABG的心肌梗死。第13頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦u急性STEMI死亡患者中，約5050在發(fā)病后l h

9、內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常(室顫)所致。uSTEMI發(fā)病12h內(nèi)(再灌注時間窗)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確(I，A)。u應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。第14頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦u對有適應(yīng)證的STEMI患者，院前溶栓院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。u對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，有條件時可在救救護(hù)車上護(hù)車上開始溶栓治療(IIaIIa，A A)。第15頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診

10、斷和治療指南早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦l 在轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室之前，可進(jìn)行抗血小板和抗凝治療(IIb，C)。l 也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件設(shè)備但不能獨立進(jìn)行PCI的醫(yī)院，進(jìn)行直接PCI(b，C)。l 急救人員要掌握急救處理方法，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時給予除顫和心肺復(fù)蘇。l 在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)同意書時的猶豫和延誤。第16頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦第17頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南院前管理類建議：（1）具有ACS癥狀的患者應(yīng)送達(dá)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評

11、估，不應(yīng)僅僅電話咨詢（證據(jù)級別：C）。（2）具有ACS癥狀的患者應(yīng)當(dāng)由救護(hù)車轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，而不是親友自行護(hù)送（證據(jù)級別：B）。（3）除非有禁忌證或已經(jīng)使用了阿司匹林，院前急救人員應(yīng)當(dāng)給疑診ACS的患者160300 mg阿司匹林嚼服，嚼服非腸溶阿司匹林起效更快（證據(jù)級別：C）。（4）可疑ACS患者當(dāng)胸痛/胸部不適發(fā)作時，給予硝酸甘油舌下含服，首劑不超過1片。如果5分鐘未緩解或加重，可再次含服硝酸甘油1片（最多不超過3片），但在追加硝酸甘油之前，應(yīng)立即撥打急救電話（證據(jù)級別：C）。第18頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南減少院內(nèi)時間延遲l建立急診科與心臟?？泼芮袇f(xié)作，配備

12、24 h待命的急診PCI團(tuán)隊，力爭在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10 min內(nèi)完成首份心電圖，30 min內(nèi)開始溶栓治療，90 min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時間1020 min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；u含硝酸甘油不能完全緩解。第20頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南臨床評估u注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)；u特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者；u既往史：l冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，l未控制的嚴(yán)重高血壓，l糖尿病，l外科手術(shù)或拔牙，l出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管

13、意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，l腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)l應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。第21頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南臨床評估 體格檢查u密切注意生命體征。u一般狀態(tài)，外周循環(huán)，外周淤血；u聽診：肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；u神經(jīng)系統(tǒng)體征。u心功能評估：采用Killip分級法 I級：無明顯的心力衰竭； lI級：有左心衰竭，肺部啰音50肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫； IV級：心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學(xué)障礙。第22頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南臨床評估 心電

14、圖： 對疑似ACS/STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10 min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖(下壁心肌梗死時需加做V3R-V5R和V7-V9)。 如早期心電圖不能確診，需510 min重復(fù)測定。 T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。 與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。 左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。 強(qiáng)調(diào)盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。第23頁/共72頁第24頁/共72頁第25頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南臨床評估 血清生化標(biāo)志物： 敏感的心臟標(biāo)志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、24 h、69

15、h、1224 h測定血清心臟標(biāo)志物。 肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后24 h開始升高，1024 h達(dá)到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。 肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時超過正常上限并有動態(tài)變化。第26頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南臨床評估 血清生化標(biāo)志物： 由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(714 d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。 連續(xù)測定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通，此時CK-MB峰值前移(14 h以內(nèi))。 由于磷酸肌酸激酶(CK

16、)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AMI。 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氫酶同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。 肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。第27頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南臨床評估 影像學(xué)檢查： 超聲心動圖有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運(yùn)動障礙，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和心電圖等作出綜合判斷。 必須指出，不應(yīng)該因等待血清心臟生化標(biāo)志物測定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲PCI和溶栓治療。第28頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南鑒別

17、診斷l(xiāng)STEMI應(yīng)與主動脈夾層、心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。l向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動脈夾層。后者也可延伸至心包，導(dǎo)致心臟壓塞或冠狀動脈開口撕裂。l急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咯血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、D二聚體檢測及螺旋CT有助于鑒別。l急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)除aVR導(dǎo)聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。l氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。l消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴

18、暈厥、嘔血或黑便。l急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。第29頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南危險分層l危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。l高齡、女性、Killip分級級、既往心肌梗死史、心房顫動(房顫)、前壁心肌梗死、肺部I羅音、血壓100次min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高等獨立危險因素使STEMI患者死亡風(fēng)險增加。l另外，溶栓治療失敗(胸痛不緩解、ST段持續(xù)抬高)或伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率高。lSTEMI新發(fā)生心臟雜音時，提示可能有室間隔穿孔或二尖瓣反流，超聲心動圖檢查有助于確診，這些患者

19、死亡風(fēng)險增大，需盡早外科手術(shù)。第30頁/共72頁2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南危險分層u持續(xù)生命監(jiān)測: 心電、血壓和血氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥，糾正因肺淤血和肺通氣和(或)血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。u嚴(yán)重左心功能衰竭、肺水腫或有機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。u對血液動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息l3 d，一般第2天可允許患者坐在床旁大便，病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間可適當(dāng)延長。第31頁/共72頁 （中華醫(yī)學(xué)會心血管分會）（中華醫(yī)學(xué)會心血管分會） 心絞痛類型 發(fā)作時ST段下降 肌鈣蛋白

20、 幅度 時間 T或I （mm） （min）- 初發(fā)、惡化勞力性胸痛 1 20 正常 無靜止時發(fā)作 A：一個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛， 但48小時內(nèi)無發(fā)作者（多數(shù) 1 20 正?；?由勞力性心絞痛進(jìn)展而來） 輕度升高 B：梗死后心絞痛 A：48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作的靜息心 絞痛 1 20 升高 B：梗死后心絞痛 中危組高危組第32頁/共72頁危險評分的7個變量分別為： (1) 65(1) 65歲以上；歲以上； (2) (2) 至少至少3 3個冠心病危險因素；個冠心病危險因素； (3) (3) 既往冠脈狹窄超過既往冠脈狹窄超過50%50%； (4) (4) 就診時心電圖顯示就診時心電圖顯示STST段偏移；段

21、偏移； (5) 24 (5) 24小時內(nèi)至少有兩次心絞痛發(fā)作；小時內(nèi)至少有兩次心絞痛發(fā)作； (6) 7 (6) 7天內(nèi)服用阿斯匹林；天內(nèi)服用阿斯匹林； (7) (7) 血清心臟標(biāo)記物水平升高。血清心臟標(biāo)記物水平升高。第33頁/共72頁 隨著TIMI危險評分升高，事件發(fā)生率也上升 01分時，事件發(fā)生率為4.7%； 2分時為8.3； 3分時為13.2%； 4分時為19.9%;5分時則為26.2%; 67分時為40.9%(P0.001）。第34頁/共72頁ACS風(fēng)險評估-另一種思路 心肌標(biāo)記物升高者-高危！ 反復(fù)心絞痛發(fā)作者-高危！（尤其是靜息發(fā)作） 發(fā)作時心電圖有典型缺血改變且持續(xù)超過10分鐘者-

22、高危！ 發(fā)作時出現(xiàn)血液動力學(xué)變化-高危！ 反復(fù)無痛性或不典型心肌缺血更依賴于ECG診斷， 要警惕主動脈夾層、肺栓塞等其它危癥！ 評估不確切時，至少每6小時復(fù)查一次心電圖和心肌標(biāo)記物 心電圖穩(wěn)定、無心絞痛發(fā)作、心肌標(biāo)記物正常持續(xù)12小時可轉(zhuǎn)心內(nèi)科門診第35頁/共72頁留急診室反復(fù)評估的病人-低危低危ACSACS和不明診斷者和不明診斷者 每15-30分鐘復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖 不能除外STEAMI者每5-10分鐘復(fù)查一次 每6小時復(fù)查心肌標(biāo)記物（第1-2次之間隔適當(dāng)縮短） CK-MB；TNT/TNI；BNP 發(fā)病時間3小時以內(nèi)可檢測肌紅蛋白或FABP 懷疑或不能除外主動脈夾層者盡快CT或MRI掃描 懷疑

23、或不能除外肺栓塞者盡快檢測D-Dimer，盡快強(qiáng)化CT掃描（CTPA） 隨時記錄胸痛等癥狀，至少15分鐘（5-15）詢問一次 在不耽擱ACS救治前提下，X線胸片是常規(guī)檢查項目 床旁超聲心動圖是非常有用的急診檢查項目 其它常規(guī)檢測項目：血尿常規(guī)，生化，凝血功能，CRP等第36頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南疑診ACS患者的早期危險分層類建議：（1）在到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)，對所有胸部不適或其他提示有ACS癥狀的患者，應(yīng)該盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；如果最初的心電圖不能診斷，但患者仍有癥狀和臨床高度懷疑ACS，每間隔1530分鐘行連續(xù)心電圖檢查（B）。（2）對所有懷

24、疑ACS的患者應(yīng)該測定心肌標(biāo)志物，肌鈣蛋白是首選；若發(fā)作6小時內(nèi)心肌標(biāo)志物陰性，應(yīng)該在癥狀發(fā)作后812小時內(nèi)重復(fù)測定生物標(biāo)志物（B）。第37頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南疑診ACS患者的早期危險分層a類建議：（1）運(yùn)用危險分層模型，如TIMI、GRACE或PURSUIT危險評分，對幫助疑診ACS的患者確定治療方案選項有益（B）。（2）作為一個心肌梗死范圍大小和壞死程度的指標(biāo)，每間隔68小時重復(fù)測定陽性的心肌標(biāo)志物，連續(xù)23次或直到其水平到達(dá)峰值是合理的（B）。（ 3 ） 初始心電圖未能診斷的患者， 追加V7V9導(dǎo)聯(lián)心電圖以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死（B）。

25、（4）對初始心電圖未能診斷患者，使用持續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測或連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)的心電記錄是合理的（B）。第38頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南疑診ACS患者的早期危險分層b類建議 補(bǔ)充評估疑診為ACS的患者的總體危險時，應(yīng)考慮測定腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽（B）。類建議 對疑診為ACS的患者，總肌酸激酶（CK）（無CK-MB），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，-羥丁酸脫氫酶和（或）乳酸脫氫酶，不應(yīng)作為心肌損傷檢測的初始試驗（C）。第39頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南疑診ACS患者的早期處理類建議：（1）根據(jù)病史、體檢、

26、12導(dǎo)心電圖和最初心肌標(biāo)記物測定，將疑診ACS患者分四類：非心臟性胸痛、慢性穩(wěn)定性心絞痛、可能ACS和明確的ACS（C）。（2）對于可能的ACS，若最初的12導(dǎo)心電圖和心肌標(biāo)記物正常，應(yīng)留觀，并且動態(tài)復(fù)查心電圖（或持續(xù)12導(dǎo)心電監(jiān)測）和心肌標(biāo)記物（B）。（3）對于可能的ACS，如果動態(tài)復(fù)查的12導(dǎo)心電圖和心肌標(biāo)記物測定正常，負(fù)荷試驗（運(yùn)動或藥物）應(yīng)該在急診室、胸痛單元進(jìn)行，或者在具有及時處理能力的門診進(jìn)行；負(fù)荷試驗陰性的低?；颊呖稍陂T診隨訪（C）。第40頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南疑診ACS患者的早期處理（4）對于在門診行負(fù)荷試驗的低?；颊?，在等待試驗結(jié)果期

27、間，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性藥物（如阿司匹林、舌下含硝酸甘油，-受體阻滯劑）（C）。（5）對明確ACS并且伴有持續(xù)缺血癥狀、心肌標(biāo)記物陽性、新發(fā)ST段改變、新發(fā)T波深倒置、血流動力學(xué)不穩(wěn)或負(fù)荷試驗陽性的患者應(yīng)該收住院進(jìn)一步處理。對于頻繁持續(xù)發(fā)作缺血/損傷以及血流動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定的患者建議收住CCU（C）。第41頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南疑診ACS患者的早期處理a類建議： 對于可能的ACS患者，如果動態(tài)復(fù)查12導(dǎo)心電圖和心肌標(biāo)記物測定正常，采用冠狀動脈CT造影（CTA）來替代負(fù)荷試驗更為合理（B）。第42頁/共72頁關(guān)于STEMI院前溶栓l 符合上述的原則（時

28、間原則、評估原則）l 院前急救人員有評估、實施和處理急性事件的能力l 救護(hù)車配備所需的藥品和急救、監(jiān)護(hù)設(shè)備l 與目標(biāo)醫(yī)院操作的連續(xù)性l 有公認(rèn)的、一致的實施常規(guī)、細(xì)則和流程，這個常規(guī)和細(xì)則應(yīng)該由急救指揮調(diào)度中心、院前急救醫(yī)師、目標(biāo)醫(yī)院共同認(rèn)可第43頁/共72頁溶栓治療l STEMI直接PCI已成為首選方法，但能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。l 溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開通時間延長致獲益降低時，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。l 新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開通率和安全性。l 應(yīng)積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高再灌注成功率。l 溶栓獲益大小

29、主要取決于治療時間、是否達(dá)到TIMI3級血流和有效灌注。l 若能迅速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動脈血流和梗死區(qū)心肌灌注，則溶栓治療獲益最大。第44頁/共72頁溶栓治療l 一旦確診，在救護(hù)車上進(jìn)行溶栓治療能挽救更多的生命。l 院前溶栓需要具備以下條件：急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員；有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療指揮的醫(yī)生。l 目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30 min內(nèi)開始溶栓。l 注意，制定符合當(dāng)代專業(yè)指南要求、具體可行的急診操作常規(guī)！l 國內(nèi)大部分地區(qū)尚難以達(dá)到上述要求，溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。第45頁/共72頁溶栓療效評估u溶栓開始后60-180 mi

30、n內(nèi)應(yīng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。u血管再通的間接判定指標(biāo)包括： (1)6090 min內(nèi)抬高的ST段至少回落50。 (2)TnT(I)峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB峰提前到14 h內(nèi)。 (3)2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。 (4)治療后的23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。u上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。第46頁/共72頁AMI臨床路徑臨床路徑-急診10分鐘詢問病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測描記并評價“1

31、8導(dǎo)聯(lián)”心電圖開始急救和常規(guī)治療 第47頁/共72頁AMI臨床路徑臨床路徑-前10分鐘醫(yī)囑 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 臥床、禁活動 吸氧 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”第48頁/共72頁AMI臨床路徑臨床路徑-前10分鐘護(hù)理 建立靜脈通道 給予吸氧 實施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備 配合急救治療（靜脈/口服給藥等） 靜脈抽血準(zhǔn)備 完成護(hù)理記錄 指導(dǎo)家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作 第49頁/共72頁AMI臨床路徑臨床路徑-11-30分鐘 急請心血管內(nèi)科會診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急救治療 迅速評估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的

32、適應(yīng)證和禁忌證 確定再灌注治療方案 對擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實驗室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等） 對擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書并盡早實施 （30分鐘以內(nèi)） 早期藥物治療：阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI、他汀、受體阻滯劑等。第50頁/共72頁AMI臨床路徑臨床路徑-31-60分鐘 做好“急診室、導(dǎo)管室、CCU”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備 密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況 盡早運(yùn)送患者到導(dǎo)管室，實施“直接PCI” 密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過程 溶栓或介入治療后患者安全運(yùn)送至CCU繼續(xù)治療 重癥監(jiān)護(hù)和救治 若

33、無血運(yùn)重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院 第51頁/共72頁ACSACS急救流程- 2010 AHA2010 AHA心血管急救指心血管急救指南南提示心肌缺血或梗死的癥狀-呼叫EMSEMS啟動、院前評估、監(jiān)護(hù)、通知目標(biāo)醫(yī)院生命監(jiān)護(hù)，生命監(jiān)護(hù)，ABCABC支持，必要時及時實施支持，必要時及時實施CPRCPR和除顫和除顫吸氧，阿斯匹林，硝酸甘油，嗎啡（必要時）吸氧，阿斯匹林，硝酸甘油，嗎啡（必要時）完成完成1212導(dǎo)聯(lián)心電圖，如果有導(dǎo)聯(lián)心電圖，如果有STST段抬高做到以下幾點：段抬高做到以下幾點： 通知目標(biāo)醫(yī)院急診科，準(zhǔn)確告知起病時間和開始診治時間通知目標(biāo)醫(yī)院急診科，準(zhǔn)確告知起病時間

34、和開始診治時間接收信息的醫(yī)院應(yīng)動員醫(yī)院資源，做出接收接收信息的醫(yī)院應(yīng)動員醫(yī)院資源，做出接收STEMISTEMI的反應(yīng)的反應(yīng)如果考慮院前溶栓治療，填寫溶栓表格如果考慮院前溶栓治療，填寫溶栓表格10分鐘內(nèi)急診評估：檢查生命體征，評價血氧濃度檢查生命體征，評價血氧濃度建立靜脈通路建立靜脈通路完成簡要的、目標(biāo)性的病史、查體完成簡要的、目標(biāo)性的病史、查體重新審定溶栓表格，考察禁忌證重新審定溶栓表格，考察禁忌證首次心肌標(biāo)記物、電解質(zhì)、凝血分析首次心肌標(biāo)記物、電解質(zhì)、凝血分析X X線胸片（線胸片（3030分鐘內(nèi)完成）分鐘內(nèi)完成）立即開始急診一般治療：如果如果SaOSaO2 294%94%，開始吸氧，開始吸氧

35、4L/min4L/min，阿斯匹林阿斯匹林165-325mg(165-325mg(如果如果EMSEMS未使用未使用) )硝酸甘油舌下含服或噴霧硝酸甘油舌下含服或噴霧嗎啡靜脈注射（如果硝酸甘油未能緩解嗎啡靜脈注射（如果硝酸甘油未能緩解 胸痛癥狀）胸痛癥狀）心電圖分析第52頁/共72頁ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB,高度提示STEMIST段壓低或動態(tài)的T波倒置，強(qiáng)烈提示心肌缺血，提示高危UAP或NSTEMI正?；驘o診斷意義的ST段及T波改變提示低、中危ACS開始輔助治療硝酸甘油、-阻滯劑、 阿斯匹林、氯吡格雷、 肝素、嗎啡等不應(yīng)耽擱再灌注治療！距發(fā)病12h內(nèi)？再灌注治療30分鐘內(nèi)開始溶栓90分鐘內(nèi)開

36、始PCIACIE/ARB他汀類急診監(jiān)護(hù)，反復(fù)評估連續(xù)心電、ST監(jiān)測反復(fù)ECG反復(fù)心肌標(biāo)記物監(jiān)測考慮負(fù)荷試驗有影像學(xué)或功能學(xué)心血管異常？無缺血指征或證據(jù)穩(wěn)定12小時以上轉(zhuǎn)心內(nèi)科門診評估以下情況早期介入干預(yù)：心肌標(biāo)記物升高；頑固的缺血性胸痛反復(fù)/持續(xù)ST段壓低血流動力學(xué)不穩(wěn)定泵衰竭體征收入CCU，監(jiān)護(hù)、評估繼續(xù)阿斯匹林、肝素、 氯吡格雷、 b/AACEI/ARB、他汀類等根據(jù)指征輔助用藥：硝酸酯、BB、阿斯匹林、氯吡格雷、b/A有以下情況：臨床高危指標(biāo)心電圖動態(tài)ST變化心肌標(biāo)記物升高第53頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南 抗缺血治療 (硝酸脂、CCB、受體阻滯劑)

37、抗凝治療（低分子肝素或普通肝素） 抗血小板（抗栓）治療 阿司匹林，氯吡格雷 GPB/A Inhibitor阿昔單抗、拉米非班、替羅非班 其他治療 （吸氧、鎮(zhèn)痛、ACEI/ARB、他汀等）第54頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南類建議：u伴有持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS患者應(yīng)該每5分鐘接受一次硝酸甘油（0.5 mg）舌下含化，總計3次。此后，如果沒有禁忌證，應(yīng)進(jìn)一步評價靜脈應(yīng)用硝酸甘油的必要性（證據(jù)級別：C）。uNSTE-ACS患者第一個48小時內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心力衰竭或高血壓。應(yīng)用靜脈硝酸甘油不能妨礙其他已經(jīng)證實能降低死亡率的干預(yù)措施如-受體阻

38、滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（證據(jù)級別：B）。第55頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南類建議：u 除非存在以下之一或更多禁忌證，NSTE-ACS患者第一個24小時內(nèi)應(yīng)該開始口服-受體阻滯劑： 心力衰竭； 低輸出狀態(tài)； 增加心源性休克的風(fēng)險； 其他應(yīng)用-受體阻滯劑的相對禁忌證，如PR間期0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘或氣道反應(yīng)性疾病 （證據(jù)級別：B）。第56頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南類建議：u除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，對于持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及-受體阻滯劑有禁忌證的NSTE-ACS患者初始治

39、療應(yīng)該給予非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑（如維拉帕米或地爾硫卓）（證據(jù)級別：B）。u 如果不存在低血壓（收縮壓100 mm Hg或較基線下降30 mm Hg以上）或其他已知的禁忌證，對于伴有肺淤血或左室射血分?jǐn)?shù)（EF）40%的NSTE-ACS患者應(yīng)該在第一個24小時內(nèi)給予口服ACEI（證據(jù)級別：A）。第57頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南類建議：u對于具有心力衰竭的證據(jù)或左室EF40%而不能耐受ACEI的NSTE-ACS患者應(yīng)該給予血管緊張素受體阻斷劑ARB（證據(jù)級別：A）。u 由于非甾體類抗炎藥（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭或心臟破裂的風(fēng)險，一

40、旦患者發(fā)生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不論是非選擇性還是COX-2選擇性NSAIDs均應(yīng)立即停用（證據(jù)級別：C）。第58頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南類建議：l NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)在入院后即刻給予阿司匹林，如果可以耐受應(yīng)長期使用（證據(jù)級別：A）。l 阿司匹林過敏或胃腸道不能耐受的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后給予日常維持劑量）（證據(jù)級別：A）。l 有胃腸道出血史的患者，單用阿司匹林或氯吡格雷及兩者聯(lián)用時，應(yīng)使用胃黏膜保護(hù)劑（如質(zhì)子泵抑制劑）減少胃腸道再出血風(fēng)險（證據(jù)級別：B）。第59頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指

41、南類建議：l 初始選擇侵入性治療的NSTE-ACS患者，抗血小板治療應(yīng)該在診斷性血管造影前開始，除阿司匹林外，合用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后給予日常維持劑量）或靜脈血小板糖蛋白（GP）b/a受體拮抗劑（證據(jù)級別：A）l 阿昔單抗作為上游GP b/a治療選擇，僅用于無確切延遲時間的血管造影和可能執(zhí)行的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）；l 靜脈注射依替巴肽或替非羅班是GP b/a受體拮抗劑的首選（證據(jù)級別：B）。第60頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南類建議：l 初始選擇保守治療的NSTE-ACS的患者，入院后盡快在阿司匹林及抗凝治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后給予日常維

42、持劑量）至少一個月（證據(jù)級別：A），如能延長到1年更好（證據(jù)級別：B）。l 初始選擇保守治療的NSTE-ACS患者，如再次出現(xiàn)缺血癥狀、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)當(dāng)行冠脈造影檢查（證據(jù)級別：B）。l 行診斷性冠脈造影之前應(yīng)當(dāng)在阿司匹林和抗凝治療的基礎(chǔ)上加用GP b/a受體拮抗劑（依替巴肽或替羅非班）（證據(jù)級別：A）；或氯吡格雷（負(fù)荷劑量隨后給予日常維持量）（證據(jù)級別：A）。第61頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南類建議：l NSTE-ACS患者接診后盡早聯(lián)合抗凝和抗血小板治療。（1）介入治療患者，根據(jù)證據(jù)水平A（依諾肝素或普通肝素）和證據(jù)水平B（比伐盧定或磺達(dá)肝癸

43、鈉）選擇治療方案。（2）保守治療者，根據(jù)證據(jù)水平A（依諾肝素或低分子肝素）和證據(jù)水平B（磺達(dá)肝癸鈉）選擇治療方案。（3）保守治療但出血風(fēng)險增加的患者，應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉是適宜的（證據(jù)級別：B）。（4）住院期間持續(xù)UFH（普通肝素）治療48小時或依諾肝素或磺達(dá)肝素治療達(dá)到8天，停止抗凝治療（證據(jù)級別：A）第62頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南a類建議：u所有NSTE-ACS患者入院后頭6小時給予吸氧是合理的（C）。u合理使用了-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑和硝酸甘油后，仍有缺血癥狀的患者，在沒有禁忌證的情況下靜脈給予嗎啡是合理的（B）。u伴高血壓的NSTE-ACS患者給予靜脈-受體阻滯劑是合理的，除非存在以下禁忌證：心力衰竭；低輸出狀態(tài)；增加心源性休克的風(fēng)險；其他的-受體阻滯劑的相對禁忌證，如PR間期0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘或氣道反應(yīng)性疾?。˙）。第63頁/共72頁2011 ACCF/AHA NSTE-ACS診療指南a類建議：u如無禁忌證，NSTE-ACS患者在充分應(yīng)用-受體阻