經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)基礎(chǔ)與臨床

1、1經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)基礎(chǔ)與臨床廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科譚 冠 先2005年3月2前言前言 forssmann 首次描述經(jīng)前臂靜脈穿首次描述經(jīng)前臂靜脈穿刺，將塑料導(dǎo)管插至心臟。刺，將塑料導(dǎo)管插至心臟。 自自1952年年aubaniac報道鎖骨下靜脈穿報道鎖骨下靜脈穿刺插管以來，經(jīng)皮中心靜置管術(shù)刺插管以來，經(jīng)皮中心靜置管術(shù)（percutaneous central venous catheteization,pcvc）形成了一套操作程）形成了一套操作程序序,pcvc已成為臨床治療，監(jiān)測的一個重已成為臨床治療，監(jiān)測的一個重要因素。要因素。3 2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代后年代后pvccpvcc

2、的穿刺進(jìn)路、技的穿刺進(jìn)路、技術(shù)、材料和器材均不斷改進(jìn)和發(fā)展。術(shù)、材料和器材均不斷改進(jìn)和發(fā)展。 但是，目前在但是，目前在pcvcpcvc的臨床實踐中仍有的臨床實踐中仍有一定的意外和并發(fā)癥，各種大小機(jī)械性并一定的意外和并發(fā)癥，各種大小機(jī)械性并發(fā)癥幾率約為發(fā)癥幾率約為1010。中心靜脈置管失敗率。中心靜脈置管失敗率約為約為1919。提高一次試穿成功率及置管成。提高一次試穿成功率及置管成功率、預(yù)防意外及并發(fā)癥發(fā)生，仍是需要功率、預(yù)防意外及并發(fā)癥發(fā)生，仍是需要不斷研究和實踐的問題。不斷研究和實踐的問題。4 我院近我院近17年來，對年來，對pcvc各種進(jìn)路進(jìn)各種進(jìn)路進(jìn)行了實踐，總數(shù)達(dá)行了實踐，總數(shù)達(dá)40,

3、000例以上，僅發(fā)生例以上，僅發(fā)生頸部血腫壓迫氣管頸部血腫壓迫氣管1例，無氣胸、血胸、例，無氣胸、血胸、神經(jīng)損傷、全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，神經(jīng)損傷、全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥， 并并對高位頸動脈旁對高位頸動脈旁pcvc鎖骨上途徑行鎖骨上途徑行鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈pcvc和小兒和小兒pcvc進(jìn)行了研進(jìn)行了研究。究。5一、 pcvc的解剖學(xué)基礎(chǔ)61.1.貴要靜脈應(yīng)用解剖貴要靜脈應(yīng)用解剖( (圖圖2 23 3）起自手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)起自手背靜脈網(wǎng)尺側(cè) 遠(yuǎn)端貴要靜脈遠(yuǎn)端貴要靜脈 近端貴要靜脈近端貴要靜脈 腋靜脈腋靜脈 上腔靜脈上腔靜脈貴要靜脈遠(yuǎn)端（前臂）貴要靜脈遠(yuǎn)端（前臂）4-8個瓣膜。個瓣膜。 近端（上臂）有近

4、端（上臂）有3-7個瓣膜。個瓣膜。是是picc最常用途徑最常用途徑主要穿刺部位：前臂或肘部貴要靜脈置管成功率主要穿刺部位：前臂或肘部貴要靜脈置管成功率高于頭靜脈高于頭靜脈肱動脈內(nèi)側(cè)大園肌下緣沿前臂的內(nèi)側(cè)上行至上臂中部深筋膜移行為72.2.頭靜脈應(yīng)用解剖（圖頭靜脈應(yīng)用解剖（圖2 24 4）起自橈側(cè)手背靜脈網(wǎng)起自橈側(cè)手背靜脈網(wǎng) 遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端 頭靜脈頭靜脈 近端頭靜脈近端頭靜脈 腋靜脈或鎖骨下靜脈腋靜脈或鎖骨下靜脈 上腔靜脈上腔靜脈全長有全長有11個瓣膜個瓣膜(多為雙葉瓣多為雙葉瓣)主要穿刺部位：前臂或肘部頭靜脈主要穿刺部位：前臂或肘部頭靜脈置管成功率低置管成功率低前臂外側(cè)上行經(jīng) 肱二頭肌外側(cè)緣，胸大肌

5、、三角肌間溝 鎖骨中點外幾成直角注入83 3. .腋靜脈應(yīng)用解剖腋靜脈應(yīng)用解剖( (圖圖5)5)貴要靜脈貴要靜脈 腋靜脈腋靜脈 鎖骨下鎖骨下靜脈。靜脈。長度長度 男男:83.52.6mm, 女女:78.9 2.7mm;口徑口徑 第一段第一段7.8 1.6mm 第二段第二段 9.52.5mm 第三段第三段12.52.7mm大圓肌下緣大圓肌下緣第一肋外緣第一肋外緣94.4.鎖骨下靜脈應(yīng)用解剖鎖骨下靜脈應(yīng)用解剖10v鎖骨下靜脈走向及特點鎖骨下靜脈走向及特點腋靜脈腋靜脈 移行為鎖骨下靜脈移行為鎖骨下靜脈 頭臂靜脈頭臂靜脈 上腔靜脈上腔靜脈鎖骨下靜脈長度鎖骨下靜脈長度 男：男：3.86cm ; 女：女：

6、3.63cm鎖骨下靜脈口徑鎖骨下靜脈口徑 男：男：1.22cm ; 女：女：1.08cm鎖骨下靜脈起始部與鎖骨下緣交角鎖骨下靜脈起始部與鎖骨下緣交角: 39.99 1.0第一肋外緣鎖骨中內(nèi)1/3頸內(nèi)靜脈胸鎖關(guān)節(jié)后右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后方11v鎖骨下靜脈周圍解剖關(guān)系鎖骨下靜脈周圍解剖關(guān)系前方前方 鎖骨鎖骨: 鎖骨下靜脈體表定位標(biāo)志鎖骨下靜脈體表定位標(biāo)志 鎖骨下肌鎖骨下肌: 使鎖骨下靜脈保持開放狀態(tài)使鎖骨下靜脈保持開放狀態(tài)12后方后方前斜角肌：在鎖骨上方將鎖骨下靜脈與鎖骨下動脈及臂叢神 經(jīng)分隔開，減少損傷。 鎖骨下動脈：在鎖骨下靜脈后上方臂叢：在鎖骨下靜脈外段、前斜角肌后外側(cè)膈神經(jīng)、胸膜頂、胸廓內(nèi)動脈：在

7、鎖骨下靜脈內(nèi)段、前斜角 肌止點內(nèi)側(cè)后方胸導(dǎo)管：左側(cè)靜脈角氣管、食管：后內(nèi)側(cè)，如穿刺不慎，可能損傷13表表3 3 胸膜頂高出鎖骨上緣的距離（胸膜頂高出鎖骨上緣的距離（cmcm）男男女女左左2.980.23(2.63.3)2.72 0.74(2.04.2)右右2.520.48(1.73.0)2.380.82(1.13.5)杜湘柯等，中華放射學(xué)雜志1997,31(7):480-1145.5.頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖15v頸內(nèi)靜脈走向及徑路（圖頸內(nèi)靜脈走向及徑路（圖6、7）乙狀竇乙狀竇 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頭臂靜脈頭臂靜脈 上腔靜脈上腔靜脈.體表投影：耳垂體表投影：耳垂 胸

8、鎖乳突肌三角內(nèi)胸鎖乳突肌三角內(nèi)直徑直徑 男男:12.80.4mm 女女:12.3 0.4mm胸鎖關(guān)節(jié)后方胸鎖關(guān)節(jié)后方頸靜脈孔頸靜脈孔16頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系（圖頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系（圖7 7、8 8）伴行于頸內(nèi)動脈，與頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、迷伴行于頸內(nèi)動脈，與頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)。走神經(jīng)。上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈的后外側(cè)。上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈的后外側(cè)。下段：頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈前外側(cè)。下段：頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈前外側(cè)。后方：有膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸膜后方：有膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸膜頂及胸導(dǎo)管（左側(cè)）等。頂及胸導(dǎo)管（左側(cè)）等。前方（淺面）：胸鎖乳突肌、二腹肌、肩胛舌

9、前方（淺面）：胸鎖乳突肌、二腹肌、肩胛舌骨肌骨肌17男男女女左左3.540.78(2.04.7)3.29 0.65(2.14.6)右右3.450.64(2.04.4)3.320.71(2.45.0)摘自 杜湘柯等，中華放射學(xué)雜志1997,31(7):480-1184.4.頸外靜脈應(yīng)用解剖頸外靜脈應(yīng)用解剖頭部淺靜脈頭部淺靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 鎖骨下靜鎖骨下靜脈、靜脈角或頸內(nèi)靜脈。脈、靜脈角或頸內(nèi)靜脈。口徑口徑 上段上段4.11 0.12mm 中段中段5.25 0.15mm 下段下段6.29 0.17mm在匯入鎖骨下靜脈上方在匯入鎖骨下靜脈上方2.5 5cm有兩對靜脈瓣有兩對靜脈瓣,可可影響導(dǎo)絲

10、的置入。影響導(dǎo)絲的置入。下頜角處下頜角處下下 行行鎖骨中點上方鎖骨中點上方下行下行197.7.股靜脈應(yīng)用解剖股靜脈應(yīng)用解剖20v股靜脈走向股靜脈走向（圖（圖12） 下肢靜脈下肢靜脈 股靜脈股靜脈 髂外靜脈髂外靜脈髂髂總靜脈總靜脈下腔靜脈下腔靜脈長度：自收肌管裂孔至腹股溝韌帶中點下方（約長度：自收肌管裂孔至腹股溝韌帶中點下方（約一掌寬）一掌寬）口徑：腹股溝韌帶下方：口徑：腹股溝韌帶下方：13.62.62mm 大收肌裂孔處大收肌裂孔處: 8.82.1mm腹腹 股股 溝溝韌帶深面韌帶深面收肌管裂孔收肌管裂孔21v股靜脈周圍解剖關(guān)系（圖股靜脈周圍解剖關(guān)系（圖1212）上段（上段（34 cm):股鞘包裹

11、（結(jié)締組織）股鞘包裹（結(jié)締組織）外側(cè)：股動脈、股神經(jīng)外側(cè)：股動脈、股神經(jīng)腹股溝韌帶上方：腹膜腔、髂動脈腹股溝韌帶上方：腹膜腔、髂動脈22231.導(dǎo)管材料的改進(jìn)：導(dǎo)管材料的改進(jìn)：聚氯乙烯：缺少柔化性，已不用聚乙烯：缺少柔化性，已不用硅酮（隧道式導(dǎo)管）：高度柔軟、含增型劑聚氨基甲酸乙酯：軟硬度適中，不易彎折和變形，血栓率低24 2.穿刺插管器材的改進(jìn)（圖13、14、15）單腔、雙腔、多腔有刻度導(dǎo)管；導(dǎo)管光潔度高；尖端柔軟；圓錐形；不透x線抗感染導(dǎo)管薄壁穿刺針帶活瓣y型穿刺針導(dǎo)引細(xì)鋼絲可撕裂外套器帶活瓣注射器25三、穿刺及插管方法的進(jìn)展三、穿刺及插管方法的進(jìn)展 266. 超聲引導(dǎo)中心靜脈超聲引導(dǎo)中心

12、靜脈穿刺技術(shù)穿刺技術(shù)legler等1984年介紹超聲定位用于ijv的pcvc儀器方法：二維超聲儀，超聲探頭置于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈相應(yīng)部位皮膚上，通過超聲圖像確定血管位置，引導(dǎo)穿刺。套管針內(nèi)帶多普勒探頭，根據(jù)聲頻信號定位。27 作用作用:指示穿刺目標(biāo)指示穿刺目標(biāo),減少誤傷，提高減少誤傷，提高穿刺成功率。穿刺成功率。適應(yīng)癥適應(yīng)癥:嚴(yán)重并發(fā)癥病人；穿刺置管困嚴(yán)重并發(fā)癥病人；穿刺置管困難；高危人群；盲探穿刺失敗者；新難；高危人群；盲探穿刺失敗者；新生兒、嬰幼兒生兒、嬰幼兒實用性仍有爭議。實用性仍有爭議。28四、四、pcvcpcvc的途徑的途徑29301.可供可供pcvc靜脈的基本條件靜脈的基本條件靜

13、脈導(dǎo)管容易插至中心靜脈(上腔或下腔靜脈)外周靜脈可在明視下定位并有足夠大小的口徑以供穿刺深部靜脈則血管口徑較粗大,解剖學(xué)關(guān)系清楚靜脈的體表投影及穿刺定位標(biāo)志清楚穿刺及插管安全性大31上肢靜脈上肢靜脈貴要靜脈貴要靜脈頸外靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈* 高位高位 ： 低位：低位：鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨上路：鎖骨上路：鎖骨下路：鎖骨下路：股股 靜靜 脈脈*頭靜脈頭靜脈前路前路前路前路yoffa法、法、james法中法中點法、中內(nèi)點法、中內(nèi)1/3法法肘正中靜脈肘正中靜脈中路、中路、中路、中路、haapaniemi法法中點外法中點外法腋靜脈腋靜脈后路后路后路后路改良法改良法改良法改良法2. pcvc常

14、用的穿刺靜脈及進(jìn)路常用的穿刺靜脈及進(jìn)路32上肢外周靜脈中心靜脈置管（上肢外周靜脈中心靜脈置管（picc）1 . 概況概況20世紀(jì)世紀(jì)60年代至年代至70年代臨床推廣應(yīng)用，年代臨床推廣應(yīng)用，但置管成功率較低（但置管成功率較低（44%75%）。后）。后期改用軟導(dǎo)管和近端靜脈置管成功率提期改用軟導(dǎo)管和近端靜脈置管成功率提高（高（90%98%）。）。最近，由于器材改進(jìn)，安全性大，長期最近，由于器材改進(jìn)，安全性大，長期留置方便病人活動而推薦使用。留置方便病人活動而推薦使用。新生兒推薦使用，安全性大。新生兒推薦使用，安全性大。33表表4 . 上肢靜脈中心靜脈置管成功率上肢靜脈中心靜脈置管成功率作者（年代）

15、作者（年代）h01t(1967)webre(1973)bridges(1976)ayim(1977)部位部位bascephbascephbascephbas(軟導(dǎo)管軟導(dǎo)管)axillprobas成功率（成功率（%）7144654572.5769895.893.134 3. 技術(shù)改進(jìn)技術(shù)改進(jìn)軟導(dǎo)管應(yīng)用：硅膠管、聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)軟導(dǎo)管應(yīng)用：硅膠管、聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管。管?？伤毫淹馇侍坠茚槕?yīng)用可撕裂外鞘套管針應(yīng)用j 型導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)法置管（型導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)法置管（seldinger 法）法）止血帶法提高穿刺置管成功率止血帶法提高穿刺置管成功率臂叢阻滯下穿刺置管提高成功率臂叢阻滯下穿刺置管提高成功率推薦用

16、右側(cè)近端貴要靜脈穿刺推薦用右側(cè)近端貴要靜脈穿刺頭偏向穿刺側(cè)穿刺插管頭偏向穿刺側(cè)穿刺插管35腋路臂叢阻滯用于早產(chǎn)嬰兒腋路臂叢阻滯用于早產(chǎn)嬰兒piccpicc 組別組別 插管失敗率插管失敗率 試驗組試驗組 9% 對照組對照組 27%（pignott:acta biomed ateneo parmeuse, 2000; 71(1):641-5）36 5.5.上肢靜脈穿刺插管的優(yōu)缺點上肢靜脈穿刺插管的優(yōu)缺點優(yōu)點優(yōu)點一般可明視下穿刺,安全性大不存在氣胸、血胸等嚴(yán)重穿刺并發(fā)癥方便病人活動缺點缺點導(dǎo)管到位率較低血栓發(fā)生率高于深靜脈置管器材價格較貴37 6.適應(yīng)癥適應(yīng)癥 長期留管病人 不宜采用深部靜脈穿刺病人

17、 新生兒38 鎖骨下靜脈置管術(shù)鎖骨下靜脈置管術(shù)39 鎖骨下靜脈穿刺插管的進(jìn)路鎖骨下靜脈穿刺插管的進(jìn)路 鎖骨下進(jìn)路鎖骨下進(jìn)路(圖圖24)aubaniac（1952），），wilson(1962)：鎖骨中點鎖骨下：鎖骨中點鎖骨下1cm morgil (1967) : 鎖骨中、內(nèi)鎖骨中、內(nèi)1/3交點下緣交點下緣 tofield (1969) : 鎖骨中點外側(cè)鎖骨下鎖骨中點外側(cè)鎖骨下1cm 方機(jī)，等（方機(jī)，等（2002）鎖骨中點外側(cè)）鎖骨中點外側(cè)0.51cm，鎖骨下，鎖骨下1 2cm 張海波，等（張海波，等（2002）：第）：第2前肋與鎖骨中線交點前肋與鎖骨中線交點40鎖骨上進(jìn)路鎖骨上進(jìn)路(圖圖24)

18、yoffa(1967):鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處james (1973):鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線haapaniemi (1974):胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,鎖鎖 骨上骨上3cm 譚冠先等：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上譚冠先等：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上1cm處處譚冠先等：鎖骨中點外譚冠先等：鎖骨中點外0.51cm,鎖骨上鎖骨上1cm 412.2.鎖骨下靜脈置管相關(guān)研究進(jìn)展鎖骨下靜脈置管相關(guān)研究進(jìn)展 肩部不同位置對鎖骨下靜脈與鎖骨位置關(guān)系的影響肩部不同位置對鎖骨下靜脈與鎖骨位置關(guān)系的影響 肩部正常位肩部正常位 :

19、鎖骨下靜脈與鎖骨中內(nèi)鎖骨下靜脈與鎖骨中內(nèi)1/3段前后重疊段前后重疊 輕度放低肩部輕度放低肩部:增加鎖骨下靜脈與鎖骨重疊范圍增加鎖骨下靜脈與鎖骨重疊范圍 抬高肩部抬高肩部:減少鎖骨下靜脈與鎖骨重疊區(qū)減少鎖骨下靜脈與鎖骨重疊區(qū) tan bk: j trauma 2000, 48(1):82-642 體體 位位頭正常位，不抬肩頭正常位，不抬肩頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90不抬肩不抬肩頭正常位，抬肩頭正常位，抬肩頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90，抬肩，抬肩lickish:j trauma , 2002 , 53(2):2725鎖骨下靜脈橫截面鎖骨下靜脈橫截面(cm2)0.390.240.31 0.240.34 0.

20、210.32 0.23表表5 5 兒童不同體位對鎖骨下靜脈橫截面兒童不同體位對鎖骨下靜脈橫截面影響影響43鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈插管鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈插管44首選右側(cè)穿刺置管首選右側(cè)穿刺置管病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位或頭稍偏向置管一側(cè)（傳自然頭位或頭稍偏向置管一側(cè)（傳統(tǒng)：肩后墊枕、頭偏向?qū)?cè)、頭后統(tǒng)：肩后墊枕、頭偏向?qū)?cè)、頭后仰）仰）進(jìn)針點：進(jìn)針點： 正?；蚱菪停烘i骨中點，下正常或偏瘦型：鎖骨中點，下1cm 肥胖型：鎖骨中點外側(cè)肥胖型：鎖骨中點外側(cè)1 2cm , 下下1 2cm 45進(jìn)針方向：進(jìn)針方向： 穿刺針針尖指向胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣與穿刺針針尖

21、指向胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣與胸骨頭后緣之間的鎖骨后方胸骨頭后緣之間的鎖骨后方 指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣緣 傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結(jié)上窩、喉結(jié)46穿刺技巧：左手拇指壓于進(jìn)針點，食指輕穿刺技巧：左手拇指壓于進(jìn)針點，食指輕按于針尖擬刺進(jìn)鎖骨下靜脈部位的體表投按于針尖擬刺進(jìn)鎖骨下靜脈部位的體表投影處（如：胸瑣乳突肌鎖骨頭前緣與鎖骨影處（如：胸瑣乳突肌鎖骨頭前緣與鎖骨夾角處夾角處 圖圖27）。）。置管體位：頭偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi)靜脈置管體位：頭偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導(dǎo)管誤

22、入頸與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈內(nèi)靜脈。47置管深度：置管深度： 穿刺點穿刺點 胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié) 第二肋間距離第二肋間距離 穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)距離穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)距離 + 46 cm 王宏志等：王宏志等：13 15cm（右側(cè)）（右側(cè)） 方機(jī)等：方機(jī)等：11 14cm chalkiadis等：等：11.5 15cm48鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈置管建議鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈置管建議 高度肺氣腫、呼吸困難、胸廓顯著隆起病人慎用高度肺氣腫、呼吸困難、胸廓顯著隆起病人慎用 進(jìn)針前測量估計穿刺針針尖抵達(dá)預(yù)計目標(biāo)（鎖骨下靜脈）進(jìn)針前測量估計穿刺針針尖抵達(dá)預(yù)計目標(biāo)（鎖骨下靜脈）的深度的深度 選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)

23、針點選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針點 穿刺針與冠狀面夾角不宜穿刺針與冠狀面夾角不宜30 穿刺針靠近鎖骨下緣后面緩慢推進(jìn)穿刺針靠近鎖骨下緣后面緩慢推進(jìn) 進(jìn)針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)49 當(dāng)進(jìn)針深度抵達(dá)（或稍超過）預(yù)計深度而無回血時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)針深度抵達(dá)（或稍超過）預(yù)計深度而無回血時，應(yīng)稍抬高（稍抬高（2030度）注射器，在保持抽吸下緩慢退針度）注射器，在保持抽吸下緩慢退針 用擴(kuò)張器擴(kuò)張靜脈穿刺口或插導(dǎo)管前必須明確排除誤入用擴(kuò)張器擴(kuò)張靜脈穿刺口或插導(dǎo)管前必須明確排除誤入鎖骨下動脈鎖骨下動脈504.4.鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈置鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈置管管51鎖

24、骨上途徑鎖骨下靜脈置管的解剖學(xué)優(yōu)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈置管的解剖學(xué)優(yōu)勢（圖勢（圖8 8，9 9） 進(jìn)針點距鎖骨下靜脈近，容易找準(zhǔn)目標(biāo)。進(jìn)針點距鎖骨下靜脈近，容易找準(zhǔn)目標(biāo)。 針尖從鎖骨下靜脈末段或其與頸內(nèi)靜脈匯合針尖從鎖骨下靜脈末段或其與頸內(nèi)靜脈匯合部進(jìn)入血管，此部靜脈管腔粗大，一次試穿成部進(jìn)入血管，此部靜脈管腔粗大，一次試穿成功率高功率高 不存在狹窄的鎖肋間隙影響不存在狹窄的鎖肋間隙影響 前斜角肌將鎖骨下靜脈（在前）與鎖骨下動前斜角肌將鎖骨下靜脈（在前）與鎖骨下動脈和胸膜頂（在后）分隔開，減了誤穿并發(fā)癥脈和胸膜頂（在后）分隔開，減了誤穿并發(fā)癥52鎖骨上途徑鎖骨下路靜脈穿刺插管技術(shù)操作的優(yōu)勢 穿刺

25、針可始終與冠狀面成負(fù)向角穿刺針可始終與冠狀面成負(fù)向角度（度（10 15 ）針尖指向前方，）針尖指向前方，有利于預(yù)防誤穿鎖骨下動脈和胸有利于預(yù)防誤穿鎖骨下動脈和胸膜頂膜頂 穿刺針從鎖骨下靜脈上方刺入血穿刺針從鎖骨下靜脈上方刺入血管，插管自上而下，導(dǎo)管不容易管，插管自上而下，導(dǎo)管不容易誤入頸內(nèi)靜脈誤入頸內(nèi)靜脈53表表6 6歲以下小兒不同途徑歲以下小兒不同途徑pcvc成功率及并發(fā)癥比成功率及并發(fā)癥比較較組別組別總成功總成功例（例（%）一次成功一次成功例（例（%）失敗失敗例例（%）誤穿動誤穿動脈例脈例（%）氣胸氣胸例例（%）血胸血胸例例（%）插管困插管困難例難例（%）鎖骨上鎖骨上(n=60)60(10

26、0)*52(86.67)*0*0*000*鎖骨下鎖骨下(n=60)55(91.67)31(51.67)5(8.33)2(3.3)004(5)頸內(nèi)頸內(nèi)(n=60)56(93.33)35(58.33)4(6.67)3(5.0)000譚憲湖.中華麻醉學(xué)雜志,2003,10（7）：43-5546歲以下小兒不同途徑歲以下小兒不同途徑pcvc完成時間比較（完成時間比較（xs）譚憲湖.中華麻醉學(xué)雜志,2003,10（7）:43-5組別組別例數(shù)例數(shù)穿刺成功時間穿刺成功時間（s）插管完成時間插管完成時間（s）鎖骨上鎖骨上60185*13439*鎖骨下鎖骨下55652125768頸內(nèi)頸內(nèi)5651161845355

27、鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈置管的建議鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈置管的建議 以胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣或胸骨頭后緣或以胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣或胸骨頭后緣或鎖骨上切跡為針尖進(jìn)入血管的標(biāo)志鎖骨上切跡為針尖進(jìn)入血管的標(biāo)志 穿刺針靠近鎖骨后面并始終與冠狀面成負(fù)穿刺針靠近鎖骨后面并始終與冠狀面成負(fù)向向10 15 進(jìn)針進(jìn)針 穿刺向內(nèi)、向下、向前推進(jìn)，針尖不宜超穿刺向內(nèi)、向下、向前推進(jìn)，針尖不宜超過鎖骨下緣和同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)過鎖骨下緣和同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié) 56 頸內(nèi)靜脈插管術(shù)頸內(nèi)靜脈插管術(shù)571.頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)路（圖頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)路（圖30） 高位前路：成功率高，特別安全高位前路：成功率高，特別安全 高位后路高位后路 高位中央進(jìn)路高位中

28、央進(jìn)路 低位后路低位后路:推薦用于嬰兒及兒童推薦用于嬰兒及兒童 低位中央進(jìn)路：有作者推薦嬰幼兒首選低位中央進(jìn)路：有作者推薦嬰幼兒首選58 2.頸內(nèi)靜脈穿刺的操作要點59表表8 頸內(nèi)靜脈穿刺定位及進(jìn)針方向頸內(nèi)靜脈穿刺定位及進(jìn)針方向 （圖（圖3133）進(jìn)進(jìn) 路路高位前路高位前路高位后路高位后路高位中路高位中路 定位定位甲狀軟骨上緣水平，或第甲狀軟骨上緣水平，或第4頸椎水平胸鎖乳突肌前緣、頸椎水平胸鎖乳突肌前緣、頸動脈外側(cè)頸動脈外側(cè)胸鎖乳突肌后緣與頸外靜胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交點的上方或下方脈交點的上方或下方胸鎖乳突肌兩個頭與鎖骨胸鎖乳突肌兩個頭與鎖骨形成的三角形成的三角 之頂點或稍下之頂點或稍下

29、方方進(jìn)針方向進(jìn)針方向同側(cè)乳頭同側(cè)乳頭穿刺針與胸鎖乳突肌穿刺針與胸鎖乳突肌后緣成后緣成1530 角，角，指向胸骨結(jié)節(jié)指向胸骨結(jié)節(jié)指向胸鎖乳突肌三角指向胸鎖乳突肌三角下方、針體與冠狀面下方、針體與冠狀面成成2030 60進(jìn)進(jìn) 路路低位中路（低位中路（1）低位中路（低位中路（2）定位定位胸鎖乳突肌三角之中央胸鎖乳突肌三角之中央鎖骨結(jié)節(jié)、鎖骨上緣處鎖骨結(jié)節(jié)、鎖骨上緣處進(jìn)針方向進(jìn)針方向與中線平行指向下向與中線平行指向下向后后,或向內(nèi)與矢狀線或向內(nèi)與矢狀線成成1015 與中線平行指向下與中線平行指向下,向后向后,與冠狀面成與冠狀面成3040 表9 頸內(nèi)靜脈穿刺點定位標(biāo)志及進(jìn)針方向（圖34，35）低位后路低

30、位后路胸瑣乳突肌鎖骨頭后緣、胸瑣乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上兩橫指處鎖骨上兩橫指處指向胸骨結(jié)節(jié)外側(cè)指向胸骨結(jié)節(jié)外側(cè)與冠狀面成與冠狀面成15角角61表10 不同頸內(nèi)靜脈進(jìn)路的優(yōu)缺點（1）進(jìn)進(jìn) 路路高位前路高位前路高位后路高位后路高位中央進(jìn)路高位中央進(jìn)路優(yōu)優(yōu) 點點標(biāo)志標(biāo)志 清楚，成功率高，清楚，成功率高，不誤穿動脈容易壓迫止不誤穿動脈容易壓迫止血；不易損傷胸膜頂和血；不易損傷胸膜頂和肺尖肺尖穿刺操作不受下頜影響，穿刺操作不受下頜影響，誤穿動脈容易壓迫止血；誤穿動脈容易壓迫止血；不易損傷胸膜頂不易損傷胸膜頂標(biāo)志尚清楚，安全性較標(biāo)志尚清楚，安全性較大大缺缺 點點要求病人頭后仰，突要求病人頭后仰，突出的下頜

31、骨可影響操出的下頜骨可影響操作，對頭部活動不適作，對頭部活動不適有少許影響有少許影響頸內(nèi)靜脈體表投影欠頸內(nèi)靜脈體表投影欠清楚，一次成功率不清楚，一次成功率不及高位前路：誤穿動及高位前路：誤穿動脈發(fā)生率較高脈發(fā)生率較高頸動脈搏動欠清楚；頸動脈搏動欠清楚；62進(jìn)進(jìn) 路路低位中央進(jìn)路低位中央進(jìn)路低位后路低位后路優(yōu)點優(yōu)點對病人頭體要求不對病人頭體要求不高；標(biāo)志清楚，成高；標(biāo)志清楚，成功率高功率高標(biāo)志清楚，操作方標(biāo)志清楚，操作方便，不易損傷胸膜便，不易損傷胸膜頂和肺尖頂和肺尖缺點缺點頸動脈搏動欠清楚；誤傷頸動脈搏動欠清楚；誤傷胸膜頂和肺尖；誤穿動脈胸膜頂和肺尖；誤穿動脈不易壓迫；血腫容易壓迫不易壓迫；血

32、腫容易壓迫氣道；氣道；血管體表投影欠清楚；一血管體表投影欠清楚；一次試穿成功率不及中央進(jìn)次試穿成功率不及中央進(jìn)路路表11 不同頸內(nèi)靜脈進(jìn)路的優(yōu)缺點（2）63 股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)641.1.技術(shù)要點技術(shù)要點病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋45進(jìn)針點進(jìn)針點:腹股溝韌帶中點稍偏內(nèi)側(cè)，股動腹股溝韌帶中點稍偏內(nèi)側(cè)，股動脈外側(cè)，腹股溝韌帶下脈外側(cè)，腹股溝韌帶下1 2cm，嬰兒近，嬰兒近韌帶下方，股動脈旁進(jìn)針韌帶下方，股動脈旁進(jìn)針進(jìn)針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍進(jìn)針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍部），針與冠狀面成部），針與冠狀面成20 30 （dutty , 19

33、49）或）或10 15 （hohn , 1966）65表表 13 經(jīng)皮股骨靜脈穿刺置管優(yōu)缺點經(jīng)皮股骨靜脈穿刺置管優(yōu)缺點優(yōu)優(yōu) 點點操作較簡單操作較簡單無氣胸并發(fā)癥無氣胸并發(fā)癥缺缺 點點置管經(jīng)路長、血栓發(fā)生率置管經(jīng)路長、血栓發(fā)生率較高、并發(fā)癥發(fā)生率高較高、并發(fā)癥發(fā)生率高（導(dǎo)管錯位、誤穿動脈和（導(dǎo)管錯位、誤穿動脈和出血、污染和感染）出血、污染和感染）管理不方便管理不方便662.2.適應(yīng)癥適應(yīng)癥成人、兒童、嬰幼兒、新生兒均可選用成人、兒童、嬰幼兒、新生兒均可選用推薦用于嬰兒、新生兒中央線導(dǎo)管或中心靜脈置管推薦用于嬰兒、新生兒中央線導(dǎo)管或中心靜脈置管一次性或短期（數(shù)天）中央線導(dǎo)管、介入治療一次性或短期（

34、數(shù)天）中央線導(dǎo)管、介入治療鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜穿刺困難時替代途徑鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜穿刺困難時替代途徑67五五 、小兒、小兒pcvc681 穿刺靜脈及進(jìn)路的選擇適用于成人的各種進(jìn)路均可用于小兒新生兒（極低體重新生兒）推薦picc新生兒亦可選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺嬰兒（小嬰兒）：picc、頸內(nèi)靜脈穿刺（尤其低位后路）均可選擇嬰兒和兒童：各種途徑均可選用692 穿刺置管技術(shù)要點推薦seldinger 技術(shù)嚴(yán)格選用適合于不同年齡段小兒的穿刺針（細(xì)短）和導(dǎo)管70表表12 小兒頸動脈旁高位內(nèi)靜脈置管成功率小兒頸動脈旁高位內(nèi)靜脈置管成功率年齡年齡例數(shù)例數(shù)成功例數(shù)成功例數(shù)成功率成功率（%）212個月個月20178513歲歲151493.446歲歲2222100714歲歲3333100合計合計908695.6譚冠先等，中華麻醉學(xué)雜志，198971六、pcvc穿刺靜脈及進(jìn)路的選擇721.穿刺途徑及進(jìn)路選擇原則應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管的目的病人情況、體格、病情、配合程度及其他情況術(shù)者自身的