血?dú)夥治黾捌渑R床應(yīng)用

1、血?dú)夥治黾捌渑R床應(yīng)用血?dú)夥治黾捌渑R床應(yīng)用江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科 血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集和保存血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集和保存v消毒空針、肝素消毒空針、肝素v穿刺部位、消毒、采血穿刺部位、消毒、采血v動(dòng)脈血的判斷動(dòng)脈血的判斷(注明各種治療參數(shù)注明各種治療參數(shù))t（）、）、hb、fio2、吸氧方法、呼吸機(jī)工作、吸氧方法、呼吸機(jī)工作參數(shù)參數(shù)酸、堿使用情況酸、堿使用情況v立即送檢、否則低溫保存立即送檢、否則低溫保存 (血標(biāo)本在室溫下由于細(xì)胞代謝，血標(biāo)本在室溫下由于細(xì)胞代謝，ph po2 pco2測(cè)量指標(biāo)測(cè)量指標(biāo)ph、pao2、paco2_直接測(cè)定直接測(cè)定sao2、cao2、t-co2sb、ab、bb、be間接測(cè)定間

2、接測(cè)定動(dòng)脈血氧含量動(dòng)脈血氧含量(arterial content of o(arterial content of o2 2,cao,cao2 2) )cao2指每指每100ml100ml血液中所攜帶氧的毫升數(shù)血液中所攜帶氧的毫升數(shù)包括包括物理溶解的氧物理溶解的氧與血紅蛋白結(jié)合的氧與血紅蛋白結(jié)合的氧 正常范圍：正常范圍：1921ml/dlcaocao2=0.00315=0.00315paopao2+1.39 +1.39 sao sao2 hb hb氧的溶解系數(shù)為氧的溶解系數(shù)為0.003150.00315氧的溶解系數(shù)是指氧的溶解系數(shù)是指100ml100ml血液中每血液中每1mmhg1mmhg氧分

3、壓有氧分壓有0.00315ml0.00315ml物理溶解狀態(tài)的氧物理溶解狀態(tài)的氧 動(dòng)脈血氧含量動(dòng)脈血氧含量 1.39是是1g血紅蛋白在血紅蛋白在100氧飽和狀態(tài)下所能結(jié)氧飽和狀態(tài)下所能結(jié)合氧的毫升數(shù)合氧的毫升數(shù) 實(shí)際測(cè)量血紅蛋白結(jié)合氧能力為實(shí)際測(cè)量血紅蛋白結(jié)合氧能力為1.34ml/g原因變性血紅蛋白的存在原因變性血紅蛋白的存在 氧氣在血液中運(yùn)輸?shù)闹饕问窖鯕庠谘褐羞\(yùn)輸?shù)闹饕问绞桥c血紅蛋白結(jié)合的氧是與血紅蛋白結(jié)合的氧 結(jié)合的氧量結(jié)合的氧量與血紅蛋白、與血紅蛋白、sao2有關(guān)有關(guān)動(dòng)脈血氧含量動(dòng)脈血氧含量在在sao2為為95，hb為為15.5g狀態(tài)下?tīng)顟B(tài)下 正常人動(dòng)脈血紅蛋白結(jié)合氧量為正常人動(dòng)脈

4、血紅蛋白結(jié)合氧量為1.34(ml/g) 959515.5g15.5g=19.7ml/100ml=19.7ml/100ml 血氧含量為血氧含量為19.7ml/100ml+0.3ml/100ml=20ml/100ml動(dòng)脈血氧含量動(dòng)脈血氧含量在正常大氣壓下呼吸空氣時(shí)物理溶解氧量在正常大氣壓下呼吸空氣時(shí)物理溶解氧量(0.3ml)明顯低于血紅蛋白結(jié)合氧量明顯低于血紅蛋白結(jié)合氧量(19.7ml)物理溶解氧量與血氧分壓成正比物理溶解氧量與血氧分壓成正比1個(gè)大氣壓下個(gè)大氣壓下 物理溶解氧量約物理溶解氧量約0.3ml/100ml血血3個(gè)大氣壓下個(gè)大氣壓下 物理溶解氧量約物理溶解氧量約6ml/100ml血血 (可

5、滿足機(jī)體對(duì)氧需求可滿足機(jī)體對(duì)氧需求)動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓(pao2)(arterial partial pressure of o(arterial partial pressure of o2 2) )p大氣壓大氣壓=pn2+po2+pco2+p其他氣體其他氣體氧分壓為氧氣所占的部分壓力，即溶解狀態(tài)的氧氧分壓為氧氣所占的部分壓力，即溶解狀態(tài)的氧所占的壓力所占的壓力平原平原正常值正常值95100mmhg（年輕人）（年輕人）高原高原大氣壓大氣壓pao2正常值：正常值：1000.33年齡年齡5mmhg動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓氧氣在體內(nèi)運(yùn)輸?shù)耐緩窖鯕庠隗w內(nèi)運(yùn)輸?shù)耐緩酱髿獯髿?肺泡肺泡 肺泡毛細(xì)血

6、管肺泡毛細(xì)血管左心和動(dòng)脈左心和動(dòng)脈系統(tǒng)系統(tǒng) 組織、器官組織、器官 靜脈靜脈動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓 空氣、肺泡、動(dòng)脈血和混合靜脈血氧和二氧化碳空氣、肺泡、動(dòng)脈血和混合靜脈血氧和二氧化碳分壓的比較（分壓的比較（mmhg) 空氣空氣 肺泡肺泡 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血 混合靜脈血混合靜脈血popo2150150 102 102 93 934040pcopco20.30.34040 40 404646pa-ado2pao2與肺泡通氣量、每分鐘氧耗量及吸入與肺泡通氣量、每分鐘氧耗量及吸入氣氧濃度有關(guān)氣氧濃度有關(guān)pao2與吸入氣氧分壓、通氣功能、換氣功與吸入氣氧分壓、通氣功能、換氣功能及機(jī)體氧耗量有關(guān)能及機(jī)體氧耗量

7、有關(guān) pa-ado2 受彌散、通氣血流比例和靜脈血受彌散、通氣血流比例和靜脈血分流的影響（換氣功能指標(biāo)）分流的影響（換氣功能指標(biāo)）正常人呼吸空氣時(shí)正常人呼吸空氣時(shí)pa-ado2為為1520mmhg病理情況下病理情況下pa-ado2可明顯增大可明顯增大 pa-ado2pao2pao2 pao2pio2paco2/r （76047） 0.21 1.25paco2 150 1.25paco2 (海平面呼吸空氣時(shí)）海平面呼吸空氣時(shí)）動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度(saosao2 2) ) (arterial saturation of hb with (arterial saturation of hb

8、 with o o2 2) )sao2是血紅蛋白與氧結(jié)合的程度是血紅蛋白與氧結(jié)合的程度 即氧合血紅蛋白占總血紅蛋白的百分比即氧合血紅蛋白占總血紅蛋白的百分比sao2= hbo2/(hbo2+hb)100正常值為正常值為9598血紅蛋白氧離解曲線血紅蛋白氧離解曲線p50:so2為為50%時(shí)的時(shí)的po2，右移增大，左移減小右移增大，左移減小血紅蛋白氧離解曲線血紅蛋白氧離解曲線曲線右移曲線右移曲線左移曲線左移影響因素影響因素paco2 ph 體溫體溫 2,3-dpg （2,3-dpg :低氧血癥、慢性貧血、高原、運(yùn)動(dòng)）低氧血癥、慢性貧血、高原、運(yùn)動(dòng)） （2,3-dpg :輸庫(kù)血）輸庫(kù)血） 2,3-d

9、pg:紅細(xì)胞內(nèi)無(wú)氧酵解產(chǎn)物，能與還原血紅蛋白結(jié)合，紅細(xì)胞內(nèi)無(wú)氧酵解產(chǎn)物，能與還原血紅蛋白結(jié)合， 降低它對(duì)氧的親和力降低它對(duì)氧的親和力 pao260mmhg， sao2大幅度下降大幅度下降 pao250mmhg （sao270%），最低安全界限），最低安全界限 pao2,30mmhg，sao2sb呼堿，呼堿， hco3 absb代酸，代酸， hco3 absb正常值正常值phvph值是血液酸堿度的指標(biāo)值是血液酸堿度的指標(biāo)vphlgh+vph6.1+lghco3 /0.03pco2vhco3/h2co3 20 ：1v正常值正常值7.357.45v人體可生存的極限：人體可生存的極限：6.97.7 (

10、機(jī)體耐酸不耐堿）機(jī)體耐酸不耐堿） ph變化的臨床意義變化的臨床意義 7.45 堿血癥堿血癥 7.357.45 正常正常 代償性酸堿失衡代償性酸堿失衡 復(fù)合性酸堿失衡復(fù)合性酸堿失衡緩沖堿緩沖堿(buffer base,bb)(buffer base,bb)vbbbb是血液中具有緩沖能力的負(fù)離子的總和是血液中具有緩沖能力的負(fù)離子的總和正常值正常值454555mmol/l55mmol/l(平均平均50mmol/l50mmol/l)全血緩沖堿的組成全血緩沖堿的組成血漿血漿hcohco3 3 3535紅細(xì)胞紅細(xì)胞hcohco3 3 1818氧合和還原血紅蛋白氧合和還原血紅蛋白 3535血漿蛋白血漿蛋白7

11、 7有機(jī)、無(wú)機(jī)磷酸鹽有機(jī)、無(wú)機(jī)磷酸鹽5 5緩沖堿緩沖堿 代謝性酸堿失衡的指標(biāo)代謝性酸堿失衡的指標(biāo) 代酸，代酸，bb 代堿，代堿，bb堿剩余堿剩余(buffer excess,be)vbe是在是在37、血紅蛋白充分氧合、血紅蛋白充分氧合、pco240mmhg條件下，將條件下，將1升全血的升全血的ph滴定到滴定到7.40所需所需的酸或堿量的酸或堿量正常值正常值23mmol/l代謝性指標(biāo)代謝性指標(biāo)能反映血液緩沖堿的變化，指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或堿量能反映血液緩沖堿的變化，指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或堿量補(bǔ)酸補(bǔ)酸(堿堿)mmol量量=0.3be體重體重(kg) 先補(bǔ)先補(bǔ)1/31/2，然后依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果決定再次補(bǔ)充量，然后依據(jù)血

12、氣結(jié)果決定再次補(bǔ)充量血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用確定有無(wú)呼吸衰竭確定有無(wú)呼吸衰竭確定呼吸衰竭的類型和程度確定呼吸衰竭的類型和程度判斷酸堿失衡類型和程度判斷酸堿失衡類型和程度隨訪療效隨訪療效低 碳 酸 血 癥一、病因一、病因 1.代謝性酸中毒代謝性酸中毒 2.發(fā)熱發(fā)熱 3.低氧血癥低氧血癥 4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 5.藥物：黃嘌呤、水楊酸鹽藥物：黃嘌呤、水楊酸鹽 6.癔病癔病 7.機(jī)械通氣過(guò)度機(jī)械通氣過(guò)度二、血?dú)飧淖兌⒀獨(dú)飧淖?paco2 降低降低 pao2 正常、增高或下降正常、增高或下降 ph 大都增高大都增高 hco3-降低降低 血血ca2、k下降下降 三、處理三、

13、處理 1.提高提高paco2 癔病者重復(fù)呼吸癔病者重復(fù)呼吸 降低呼吸機(jī)通氣量降低呼吸機(jī)通氣量 2.糾正誘因糾正誘因 退熱、糾正酸中毒退熱、糾正酸中毒 3.病因治療病因治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病高 碳 酸 血 癥一、病因一、病因(一一)通氣動(dòng)力不足通氣動(dòng)力不足 1.代謝性堿中毒代謝性堿中毒 2.呼吸抑制劑呼吸抑制劑 3.腦疾患腦疾患 4.神經(jīng)肌肉疾患神經(jīng)肌肉疾患 5.中樞性睡眠呼吸暫停綜合征中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(二二)通氣阻力太大通氣阻力太大 1.氣道、肺、胸膜、胸廓病變氣道、肺、胸膜、胸廓病變 2.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(三三)其它其它 1.呼吸機(jī)通氣

14、不足呼吸機(jī)通氣不足 2.原發(fā)性肺泡通氣不足綜合征原發(fā)性肺泡通氣不足綜合征二、血?dú)飧淖兌?、血?dú)飧淖?paco2 pao2 ph大都大都 或正常下限或正常下限 hco3- ，代償極限，代償極限:45mmol/l 急性：急性： hco3- paco20.071.5 慢性：慢性： hco3- paco20.355.58三、處理三、處理 1.呼吸興奮劑呼吸興奮劑 2.機(jī)械通氣機(jī)械通氣 3.增加機(jī)械通氣量增加機(jī)械通氣量 4.減輕通氣負(fù)荷減輕通氣負(fù)荷 *防止糾正過(guò)度防止糾正過(guò)度低 氧 血 癥一、病因一、病因(一一)由于通氣不足引起由于通氣不足引起(伴高碳酸血癥伴高碳酸血癥)(二二)由于換氣功能衰竭由于換氣功

15、能衰竭 肺炎、肺水腫、肺炎、肺水腫、ards、肺不張、肺不張(三三)其它其它 高原高原 右右左分流的心血管病左分流的心血管病二、血?dú)飧淖兌?、血?dú)飧淖?pao2 paco2 降低、正?；蛟龈呓档?、正?；蛟龈?ph 增高、正?；蚪档驮龈摺⒄；蚪档?aado2 低氧血癥分級(jí)低氧血癥分級(jí)輕度輕度pao2 6080mmhg 中度中度pao2 4059mmhg重度重度pao2 40mmhg三、處理三、處理 1.改善通氣改善通氣(增加通氣動(dòng)力、減輕通氣負(fù)荷增加通氣動(dòng)力、減輕通氣負(fù)荷) 2.氧療氧療 3.改善換氣改善換氣 氣道通暢、控制感染、痰液引流、減輕肺水腫、氣道通暢、控制感染、痰液引流、減輕肺水腫、

16、peep呼吸衰竭呼吸衰竭診斷：診斷：pao2 50mmhg 病理生理分類、動(dòng)脈血?dú)飧淖儾±砩矸诸?、?dòng)脈血?dú)飧淖僷aopao2 2 paco paco2 2 a-ado a-ado2 2通氣功能衰竭通氣功能衰竭 n n換氣功能衰竭換氣功能衰竭 n n或或 混合性功能衰竭混合性功能衰竭 處理處理(一一)氧療氧療 1.指征：急性發(fā)作氧療指征：急性發(fā)作氧療 pao2 60mmhg 家庭氧療家庭氧療 pao2 60mmhg 3.原則：原則：paco2 者控制性氧療者控制性氧療 4.觀察氧療付作用：觀察氧療付作用：paco2是否是否 ，氧中毒，氧中毒 5.氧流量調(diào)節(jié)氧流量調(diào)節(jié)計(jì)算監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算監(jiān)測(cè)指標(biāo) 1

17、 pao2 = pio2 r paco2 paco2peco2 paco2peco2 vd/vt = paco2pico2 paco2 0.0031a-ado2 qs/qt = (吸純氧) 5 + 0.0031 a-ado2酸 堿 失 衡 的 類 型一、單純性酸堿紊亂一、單純性酸堿紊亂 代酸、代堿、呼酸、呼堿代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂二、混合性酸堿紊亂 呼酸代酸、呼酸代堿呼酸代酸、呼酸代堿 呼堿代酸、呼堿代堿呼堿代酸、呼堿代堿三、三重酸堿紊亂三、三重酸堿紊亂 代酸代堿呼酸代酸代堿呼酸 代酸代堿呼堿代酸代堿呼堿phpaco2hco3be未代償n代謝性酸中毒完全代償n未代償n代謝性堿

18、中毒完全代償n未代償n 稍n呼吸性酸中毒完全代償n未代償n 稍n呼吸性堿中毒完全代償n單純性酸堿紊亂的動(dòng)脈血?dú)飧淖兯釅A紊亂代償預(yù)計(jì)值、所需時(shí)間 原發(fā)原發(fā) 繼發(fā)繼發(fā) 代償公式代償公式 所需時(shí)間所需時(shí)間代代 酸酸 hco3 pco2 pco211.3hco3 1224hr代代 堿堿 hco3 pco2 pco20.66hco3 2436hr急呼酸急呼酸 pco2 hco3 hco30.07pco2 510min慢呼酸慢呼酸 pco2 hco3 hco30.35pco2 7296hr急呼堿急呼堿 pco2 hco3 hco30.2pco2 510min慢呼堿慢呼堿 pco2 hco3 hco30.5

19、pco2 7296hr代償極限：代償極限： 代酸pco210mmhg 代堿pco255mmhg 呼酸hco345mmol/l 呼堿hco312mmol/l血 氣 改 變 與 血 電 解 質(zhì) 紊 亂 k+ na+ cl hco3 ag呼酸呼酸 n呼堿呼堿 n代酸代酸 n n 代堿代堿 n ag的概念的概念 血清中常規(guī)測(cè)得的陽(yáng)離子總和與陰離子血清中常規(guī)測(cè)得的陽(yáng)離子總和與陰離子總和之差總和之差 ag = na+ hco3 cl 12 4mmol/l na+ uccl- + hco3- + ua aguauc 重要性：協(xié)助判斷代酸和重要性：協(xié)助判斷代酸和 血?dú)庵笜?biāo)不能揭示的復(fù)合性酸堿失衡血?dú)庵笜?biāo)不能揭

20、示的復(fù)合性酸堿失衡 ag30mmol/l，肯定酸中毒，肯定酸中毒 ag2030mmol/l，酸中毒可能性大，酸中毒可能性大 ag1719mmol/l，少數(shù)病例酸中毒，少數(shù)病例酸中毒ag 增 高 或 減 低 的 原 因 ag 16mmol/l 未檢測(cè)陰離子濃度未檢測(cè)陰離子濃度 如如 代酸代酸 嚴(yán)重稀釋性低嚴(yán)重稀釋性低na和低和低 嚴(yán)重代堿嚴(yán)重代堿 蛋白血癥蛋白血癥 含陰離子抗生素如羧芐含陰離子抗生素如羧芐 青青 血血cl估計(jì)過(guò)高，如高估計(jì)過(guò)高，如高 含含na強(qiáng)酸鹽強(qiáng)酸鹽(不包括鹽酸鹽不包括鹽酸鹽) 脂血癥或溴化物中毒脂血癥或溴化物中毒 血血na估計(jì)過(guò)低，如高估計(jì)過(guò)低，如高 血濃縮血濃縮 na血癥

21、或血粘度血癥或血粘度 其它陽(yáng)離子其它陽(yáng)離子 如如ca+、mg+ 嚴(yán)重高嚴(yán)重高cl性代酸性代酸 代 酸(一一)病因病因 1.攝入酸過(guò)多攝入酸過(guò)多 nh4cl、水楊酸鹽、水楊酸鹽 2.產(chǎn)生酸過(guò)多產(chǎn)生酸過(guò)多 脂肪脂肪 酮體酮體 碳水化合物碳水化合物 乳酸乳酸3.排出排出hco3過(guò)多過(guò)多 腎小管性酸中毒、高鉀、腎小管性酸中毒、高鉀、 碳碳 酸酐酶抑制劑、腹瀉酸酐酶抑制劑、腹瀉 4.排出酸減少排出酸減少 腎衰腎衰(二二)處理處理 na hco3代 酸 與 陰 離 子 隙 (ag)ag 增加的代酸增加的代酸 糖尿病酮癥 水楊酸中毒 乳酸血癥 腎衰ag不增加的代酸（不增加的代酸（hco3 喪失）喪失） 腹瀉

22、 腎小管酸中毒 碳酸酐酶抑制劑 輸尿管結(jié)腸瘺代 堿(一一)病因病因 1.攝入過(guò)多攝入過(guò)多 nahco3、乳酸鈉、枸櫞酸鈉、乳酸鈉、枸櫞酸鈉 2.失酸過(guò)多失酸過(guò)多 嘔吐嘔吐 3.低氯低氯 利尿劑利尿劑 4.低鉀低鉀 禁食、嘔吐、腹瀉、利尿劑、禁食、嘔吐、腹瀉、利尿劑、 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(二二)處理處理 nacl、kcl、nh4cl、精氨酸、精氨酸二 重 酸 堿 失 衡一、呼酸合并代酸一、呼酸合并代酸(一一)原因：通氣不足合并以下一項(xiàng)原因：通氣不足合并以下一項(xiàng) 低氧血癥、乳酸低氧血癥、乳酸 休克休克 組織缺氧組織缺氧 腎功能不全腎功能不全 饑餓酮癥饑餓酮癥 腹瀉丟失腹瀉丟失hco3(二二)治療治療 改善通氣改善通氣 補(bǔ)堿補(bǔ)堿二、呼酸合