磺脲類藥物繼發(fā)失效

1、Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and CompanyDIA-3-20130531-466 用優(yōu)泌樂25起始胰島素治療病例分享Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and CompanyDIA-3-20130531-466病例138歲女性，5年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高: FBG 8.6mM, 2hBG 14.2mM，血脂TC 4.2mmol/L，LDL-C 2.3mmol/L，TG 1.9 mmol/L。體重正常（H:160cm, W:55kg)，血壓126/78mmHg

2、。有DM家族史。予生活方式干預(yù)及二甲雙胍治療。但患者服藥后消化道反應(yīng)明顯，體重下降，故患者不愿繼續(xù)服二甲雙胍。停用二甲雙胍，改為格列吡嗪mg Tid治療，血糖控制尚可，HbA1c維持在6.5%-7%。每年行眼底檢查正常，尿ACR正常。近1年患者血糖逐漸升高，空腹血糖7.5mM 左右，餐后血糖10.5-16.7mM，1周前查HbA1c 7.8%，患者希望醫(yī)生調(diào)整治療方案。從初診至今體重下降4kg（51kg）Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company病例 1該患者的主要問題：發(fā)病年齡早，有DM家族史，體重正常使用磺脲類

3、藥物治療繼發(fā)性失效，伴體重下降在飲食及活動量基本穩(wěn)定的情況下血糖波動仍較大目前HbA1c 7.8%該患者的血糖控制目標(biāo)？下一步治療方案應(yīng)如何調(diào)整？ Lilly Diabetes患者態(tài)度和期望的治療效果低血糖相關(guān)風(fēng)險，其他不良事件發(fā)生率病程平均壽命重要并發(fā)癥資源，醫(yī)療系統(tǒng)更嚴(yán)格的控糖方案更寬松的控糖方案依從性高,自我管理能力好依從性低,自我管理能力差低高新診斷病程長長短無少/輕重豐富有限D(zhuǎn)iabetes Care 2012;35:1364-1379Diabetologia 2012;55:1577-1596Lilly DiabetesMetforminHealthy eating,weight

4、control,increased physical activityInitial drugmonotherapyEfficacy( HbA1C)HypoglycemiaWeightSide effects Costshighlow riskneutral/lossGl/lactic acidosis lowIf needed to reach individualized HbA1c target after3 months,proceed to two-drug combination (order not meant to denote any specific preference)

5、: Three-drugcombinationsMore complexInsulin strategiesMetformin+Metformin+Metformin+Metformin+Metformin+SulfonylureabThiazolidine-dioneDPP-4 InhibitorGLP-1 receptoragonistInsulin(usuallybasal)+ororororororororororororTZDDPP-4-iGLP-1-RAInsulindDPP-4-iGLP-1-RAInsulindvSUbSUbTZDInsulindvSUbTZDInsulindv

6、TZDDPP-4-iGLP-1-RA If combination therapy that includes basal insulin has failed to achieve HbA1c target after 3-6months, proceed to a more complex insulin strategy,usually in combination with one or two non-insulin agents: Insuline(multiple daily doses)Two-drugcombinationsaMetforminMetforminMetform

7、inMetformin+highmoderate riskgainhypoglycemiaclowhighlow riskgainEdema,HF,Fx,scHighintermediatelow riskneutralrarechighhighlow riskLossGlchighEfficacy( HbA1C)HypoglycemiaWeightMajor side effect(s) CostsSulfonylureabThiazolidine-dioneDPP-4 InhibitorGLP-1 receptoragonistIf needed to reach individualiz

8、ed HbA1c target after3 months,proceed to three-drug combination (order not meant to denote any specific preference): Metforminhighesthigh riskgainhypoglycemiacvariableInsulin(usuallybasal)Lilly Diabetes2012ADA-EASD立場聲明 要點(diǎn)血糖控制目標(biāo)與降糖治療方案必須個體化.在無禁忌癥的情況下，二甲雙胍是T2DM的首選藥物在二甲雙胍后，只有有限的數(shù)據(jù)可以供我們參考。聯(lián)用12種口服藥或注射制劑的

9、聯(lián)合治療方案是合理的，只在將可能存在的副作用降到最低。大多數(shù)T2DM患者最終需要胰島素單獨(dú)或聯(lián)合口服藥治療以控制血糖.治療方案的選擇應(yīng)考慮患者的意愿、要求、費(fèi)用等因素Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company2型糖尿病是一種異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病胰島素敏感性胰島素分泌年齡 (歲)胰島素需要量胰島素分泌功能隨年齡增加胰島素需要量增加發(fā)病隨年齡增加胰島素分泌能力逐漸減少10 20 30 40 50 60 70 80 90100% 50%0 0 50% 100%Lilly DiabetesCompany Confidentia

10、l 2012 Eli Lilly and Company哪些臨床特征提示內(nèi)源性胰島素分泌不足？ 提示內(nèi)源性胰島素分泌不足的臨床表現(xiàn)：低體重患者肥胖或正常體重患者近期出現(xiàn)體重明顯下降顯著高血糖非饑餓性酮癥血糖波動大胰島素釋放試驗(yàn)胰島素曲線低平0h1h2h3h血糖(mmol/L）10.818.417.115.6胰島素(mU/L)7.811.214.515.3Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company細(xì)胞功能與胰島素敏感性之間的關(guān)系外周組織對胰島素的敏感性M Value(umol/min /kg)胰島素分泌能力(pmol

11、 /min)0501005001000NGTABIGTCT2DMDT2DM對于內(nèi)源性胰島素分泌功能不足為主的2型糖尿病患者, 應(yīng)盡早開始胰島素治療。Stumvoll M, Diabetologia 47; 770-81, 2004T2DM對于胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者,應(yīng)加強(qiáng)生活方式干預(yù)及加用Met/TZDLilly Diabetes如何決定T2DM胰島素注射方案？Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company病例 1治療方案：S U 基礎(chǔ)胰島素治療方案：預(yù)混胰島素早晚餐前注射治療方案：短中長 (MDI)胰島素強(qiáng)化

12、治療Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company4:0025507516:0020:00 24:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素U/ml) 胰島素替代治療方案(MDI)8:0012:008:00時間基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company4:0025507516:0020:00 24:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素 U/ml) 胰島素替代治療方案(優(yōu)泌樂25BID)8:0012:008:00時間Lilly Di

13、abetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company患者的要求醫(yī)生的觀點(diǎn)個人對血糖控制的要求 依從治療方案的能力 治療方案對個人的益處 治療方案對生活方式的影響重建胰島素作用的生理模式血糖控制達(dá)標(biāo)減少并發(fā)癥的危險性Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company病例 1患者不愿采用1天4次胰島素治療方案停用SU，改用優(yōu)泌林(70/30) U，早晚餐前注射。此后根據(jù)血糖檢測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量(14 U、12 U)，餐前偶有低血糖反應(yīng)，血糖監(jiān)測結(jié)果如下：空腹早餐后2h午餐

14、后2h晚餐后2h血糖(mM)6.88.912.19.2午餐前晚餐前睡前午夜3pm血糖(mM)4.16.54.43.9Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company優(yōu)泌林(R)與優(yōu)泌樂皮下注射后吸收曲線比較胰島素水平時間（小時） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 優(yōu)泌林優(yōu)泌樂隨優(yōu)泌樂劑量增加胰島素吸收曲線上移隨優(yōu)泌林劑量增加胰島素吸收曲線右移與上移Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company增加胰島素注射劑量時，優(yōu)泌林70/30與優(yōu)泌樂25的

15、吸收曲線不同胰島素水平時間（小時） 0 4 8 12 16 20 24優(yōu)泌林 70/30優(yōu)泌樂25Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company病例 1改用優(yōu)泌樂25早、晚餐前注射（14 U、12 U），餐前無低血糖現(xiàn)象，血糖監(jiān)測結(jié)果如下： 早餐前 早餐后 午餐后晚餐后血糖(mM)6.08.111.18.4 如果采用1天2次預(yù)混胰島素治療方案午餐后血糖控制欠佳，應(yīng)如何調(diào)整治療方案？中餐前注射小劑量優(yōu)泌樂25 （4-6 IU）中餐前加服短效促分泌劑中餐時加服阿卡波糖Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company胰島素作用曲線受每次皮下注射劑量的影響。劑量較小，作用曲線相對較窄，劑量較大，作用曲線相對較寬。0 3 6 9 12時間（小時）胰島素作(GDRmg/kg/min)可溶性人胰島素R24 IU12 IU6 IU不同注射劑量下的胰島