單病種質量管理實施方案

1、2013年單病種質量管理實施方案 單病種質量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號）及省、市有關要求，結合臨床路徑管理，根據(jù)我院實際，特制定本實施方案。一、指導思想進一步加強醫(yī)療質量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。二、組織領導為加強對單病種質量控制工作的領導，醫(yī)院成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協(xié)調工作：組 長：副組長：成 員

2、：醫(yī)院信息報送員：領導小組下設辦公室，由醫(yī)務科負責單病種質量管理的日常工作。 三、具體工作職責：“單病種質量管理”工作領導小組： 定期研究、協(xié)調和解決有關在單病種質量控制過程中出現(xiàn)的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。根據(jù)實施過程中存在的問題，向“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。執(zhí)行科室職責：認真執(zhí)行相關診療規(guī)范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。四、工作

3、目標通過學習和實踐單病種的臨床診療常規(guī)和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具，提高醫(yī)療技術水平，改進醫(yī)院的服務流程，提高醫(yī)院服務質量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取2013年內開展臨床路徑的11個單病種的過程（核心）質量指標總體達標率到70%以上。五、工作內容和安排暫以開展臨床路徑的11個單病種為單位，組織臨床各專科開展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報工作。（一）基線調查和動員工作1、以開展臨床路徑的11個單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進行調查和動員工作，了解單病種質量管理實施過程中存在的問題，動員相關科室人員積極參與單病種質量控制。2、根據(jù)開展臨床路徑的

4、11個單病種的icd編碼，檢索2012年6月至2012年12月底的11個單病種收治情況，初步了解我院2012年度單病種的基本質量控制指標。3、召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關專科和職能科室匯報2012年度11個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。醫(yī)務科：負責監(jiān)督單病種質量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。病案管理科：負責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調閱工作。護理部：組織制定單病種護理規(guī)范及工

5、作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或his系統(tǒng)獲取單病種上報的相關數(shù)據(jù)。 質量控制科：根據(jù)單病種質量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數(shù)據(jù)分析對比）或對照組方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數(shù)據(jù)分析對比），進行定期效果評估。4、對各?？茊尾》N信息上報員進行培訓，解決各上報科室的具體問題。（二）策劃和落實階段

6、單病種質量管理是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的開展臨床路徑的11個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協(xié)調與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，

7、制定“單病種質量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。各臨床科室將開展臨床路徑的11個“單病種質量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案在2013年1月15日前交醫(yī)務科。在2013年3月1日前完成相關單病種的實施方案。2、積極實施單病種質量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。（1）、各?？瞥闪尾》N質量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫(yī)生及護士等。主要負責單病種質量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實工作。（2）、從2013年2月3日起，各臨床科室正式開展11個單病種的信息上報工作，在完成11個單病種的每例診療后10日內報送相關病例信息，2012年開展的診療病例信息于2

8、013年3月30日前補報完畢。3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系（1）由醫(yī)務科協(xié)同單病種質量管理成員組，負責單病種質量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。（2）加強單病種醫(yī)療質量的統(tǒng)計分析和質量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據(jù)預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。（三）工作總結階段1、2013年7月30日前，各臨床科室提交單病種質量管理中期總結報告，主管職能部門提交單病種質量管理工作中期監(jiān)測報告。2、2013年12月30日前，各臨床科室提交單病種質量管理全年總結報告，主管職能部門提交單病種質量管理工作全年監(jiān)測報告。六、要求單病種質量控制指標是衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動方案四項重點工作之一，也是2011年醫(yī)院管理年活動方案八項重點工作之一。單病種質量管理工作由衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院協(xié)會進行組織和管理，包括單病種網(wǎng)上直報系統(tǒng)的建立、質量控制指標的制定以及質