pci的常見并發(fā)癥的防治PPT課件

1、進(jìn)攻之前，先做好防守進(jìn)攻之前，先做好防守第1頁/共44頁目 錄 外周血管并發(fā)癥 冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥 其它并發(fā)癥第2頁/共44頁外周血管并發(fā)癥 局部血腫 骨筋膜室綜合征 腹膜后血腫 假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈瘺 橈動(dòng)脈痙攣 動(dòng)脈夾層 動(dòng)脈血栓、閉塞第3頁/共44頁局部血腫預(yù)防：一針見血、透視下進(jìn)導(dǎo)絲、正確拔管、正確壓迫處理：密切觀察、及時(shí)處理股動(dòng)脈血腫前臂血腫第4頁/共44頁骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合癥：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征。 常見于局部血腫壓迫。癥狀：局部腫脹、疼痛、肌力減弱、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“5P癥。預(yù)防：局部出血及時(shí)處理。制動(dòng)

2、；壓迫止血（彈力繃帶或血壓計(jì)袖帶）；停用抗凝藥；冰敷；抬高患肢處理：本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。第5頁/共44頁腹膜后血腫病因：穿刺位置過高，又損傷后壁時(shí)，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。癥狀：腰背痛，失血性貧血、休克。特點(diǎn)：出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時(shí)，才得到懷疑。診斷：腹部超聲、CT可確診。預(yù)防：不要穿透壁。所有股動(dòng)脈穿刺的病人術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、失血，均應(yīng)考慮此癥的可能。治療；停抗凝藥，在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處壓迫止血，擴(kuò)容和輸血。若無效，請(qǐng)血管外科處理。第6頁/共44頁假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤

3、定義：經(jīng)皮穿刺后血液通過動(dòng)脈壁裂口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個(gè)或多個(gè)腔隙，收縮期動(dòng)脈血液流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動(dòng)脈。 表現(xiàn)：局部疼痛、搏動(dòng)性腫塊、血流雜音。 預(yù)防：一針見血。 處理：1、壓迫后加壓包扎：先用血管壓迫器或手加壓壓迫假性動(dòng)脈瘤的瘤頸部30-60分鐘，然后加壓包扎24-48小時(shí)，應(yīng)確認(rèn)是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。2、特別大的，壓迫無效的，在超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（UGTI）。巨大瘤體第7頁/共44頁動(dòng)靜脈瘺 臨床特點(diǎn)：同假性動(dòng)脈瘤，如：疼痛、硬節(jié)，血管雜音和震顫，大的動(dòng)靜脈瘺可增加心臟負(fù)荷。 診斷：穿刺區(qū)域聽到連續(xù)性血管雜音，血管多普勒彩超可確診。 處理：常需要外科修

4、補(bǔ)，也可先試用壓迫的方法治療，或介入封堵第8頁/共44頁橈動(dòng)脈痙攣原因：導(dǎo)絲導(dǎo)管刺激，女性易發(fā)生預(yù)防：穿刺前舌下含化1片硝酸甘油。進(jìn)導(dǎo)管前經(jīng)動(dòng)脈鞘注射雞尾酒，或硝酸甘油、或維拉帕米等。泥鰍導(dǎo)絲透視下進(jìn)。處理：發(fā)生血管痙攣時(shí)，術(shù)者可感覺到操縱導(dǎo)管困難，嚴(yán)重時(shí)甚至不能抽動(dòng)導(dǎo)管,動(dòng)作不能粗暴。不能拔管時(shí)，忌強(qiáng)行拔管。痙攣第9頁/共44頁股動(dòng)脈夾層股動(dòng)脈夾層預(yù)防：進(jìn)導(dǎo)絲一定不能有阻力夾層第10頁/共44頁股動(dòng)脈血栓、遠(yuǎn)端閉塞未及時(shí)拔管致股動(dòng)脈鞘管內(nèi)血栓形成，拔管后導(dǎo)致股動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞第11頁/共44頁冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥無復(fù)流、慢血流冠脈穿孔冠脈夾層急性支架內(nèi)血栓支架脫載急性冠脈閉塞第12頁/共44頁慢血流第

5、13頁/共44頁無復(fù)流第14頁/共44頁無復(fù)流無復(fù)流(Nore-flow) ：指冠脈原狹窄病變處無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄,其血流明顯減慢(TIMI 0-I級(jí))的現(xiàn)象；慢-血流(Slowflow)現(xiàn)象：指血流為TIMI II級(jí)。 機(jī)制機(jī)制: :微循環(huán)功能障礙有關(guān),包括痙攣、栓塞(血栓、氣栓或碎片)、氧自由基介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管被紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞堵塞,和因出血所致的心肌間質(zhì)水腫。處理:(1) 冠脈內(nèi)給替羅菲班、硝酸甘油、維拉帕米、硝普鈉等（或送微導(dǎo)管至遠(yuǎn)端血管內(nèi)注射以上藥物） (2) 循環(huán)支持(包括多巴胺升壓、IABP)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； (3) 通過引導(dǎo)管加壓注入動(dòng)脈血,試

6、圖清除微循環(huán)內(nèi)堵塞或栓塞物；預(yù)防:(1) 術(shù)前充分缺血小板抗凝； (2) 避免反復(fù)后擴(kuò)張； (3) 高危病人要注意，如ACS、靜脈橋血管病變、旋磨等；第15頁/共44頁冠狀動(dòng)脈穿孔第16頁/共44頁冠狀動(dòng)脈穿孔3.5*28Firebird支架，18atm壓力釋放病人出現(xiàn)煩躁、胸悶、大汗、惡心、嘔吐，血壓下降、心率加快第17頁/共44頁冠狀動(dòng)脈穿孔1型：血管腔外局限性造影劑滯留,無外滲2型：心包或心肌內(nèi)局部造影劑著色,但無噴射狀外滲3型：造影劑經(jīng)破口呈噴射狀進(jìn)入心包腔致心包填塞常見原因：1、球囊等器械選擇過大；2、硬鋼絲或親水導(dǎo)絲所致；3、旋磨；第18頁/共44頁冠狀動(dòng)脈穿孔處理：球囊封堵-少量

7、魚精蛋白-擴(kuò)容、升壓-心包穿刺引流覆膜支架外科?；螂p層支架？第19頁/共44頁導(dǎo)絲致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿孔第20頁/共44頁導(dǎo)絲致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿孔處理：經(jīng)微導(dǎo)管遠(yuǎn)端注射腦外科常用的血管瘤栓塞劑NCBA膠，成功封堵穿孔口。第21頁/共44頁冠狀動(dòng)脈穿孔的預(yù)防和處理 預(yù)防： 嚴(yán)格適應(yīng)證、規(guī)范操作 處理： 局部球囊壓迫 3型穿孔：覆膜支架、雙層支架 遠(yuǎn)端穿孔：彈簧圈、明膠海棉、自體血栓、NCBA膠、手術(shù)縫線等等第22頁/共44頁導(dǎo)管打折第23頁/共44頁冠狀動(dòng)脈夾層左主干開口夾層； 導(dǎo)絲至螺旋型夾層 夾層的IVUSIVUS圖片； 預(yù)防：切忌粗暴操作、密切觀察、防止球囊擴(kuò)過后導(dǎo)絲脫位第24頁/共44頁定義：

8、血管擴(kuò)張部位造影可見管腔內(nèi)充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內(nèi)膜片。IVUS顯示斑塊碎裂和內(nèi)膜撕裂，并在內(nèi)膜和中膜之間新出現(xiàn)液性暗區(qū)。形成原因：器械及技術(shù)原因：導(dǎo)引導(dǎo)管操作不當(dāng)，導(dǎo)絲、球囊、支架等選擇不當(dāng)。解剖因素：扭曲、成角病變；長(zhǎng)病變；CTO病變；嚴(yán)重鈣化；偏心性狹窄。冠狀動(dòng)脈夾層預(yù)防：選擇正確的手術(shù)器械，規(guī)范操作過程。處理：無臨床癥狀、無缺血心電圖改變的小損傷、血流TIMI3級(jí)近、遠(yuǎn)期預(yù)后好，不需處理。mm）長(zhǎng)時(shí)間低壓擴(kuò)張，可使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑。大血管、夾層長(zhǎng)度50%、多普勒冠脈血流儲(chǔ)備受損或有壓差則需植入第2個(gè)支架。第25頁/共44頁急性支架內(nèi)血栓急性下壁心梗3小時(shí)入院，行急

9、診右冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)，術(shù)中比伐盧定抗凝第26頁/共44頁急性支架內(nèi)血栓術(shù)后2 2小時(shí)再次發(fā)作胸痛、心電圖STST段抬高。復(fù)查造影，急性支架內(nèi)血栓形成第27頁/共44頁分型：急性：24小時(shí)內(nèi)造影示支架部位血栓。亞急性：24小時(shí)后造影示支架部位血流TIMI0-1級(jí)或1月內(nèi)的猝死。早期支架內(nèi)血栓：30天內(nèi)支架部血管供血區(qū)心電圖缺血或梗死性改變。晚期支架內(nèi)血栓：30天至一年內(nèi)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓。極晚期支架內(nèi)血栓：一年后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓。易患因素：支架擴(kuò)張不全術(shù)中抗凝不夠停用抗血小板藥左室射血分?jǐn)?shù)降低小血管、血栓病變支架內(nèi)血栓第28頁/共44頁術(shù)前：充分抗血小板：PCI術(shù)前阿司匹林、波立維服用3天，不足3天的

10、，術(shù)前一天口服各300mg，急診手術(shù)波立維術(shù)前600mg。術(shù)中：充分抗凝常規(guī)后擴(kuò)張、支架貼壁良好血栓負(fù)荷重的使用IIbIIIa受體拮抗劑（替羅非班）術(shù)后：常規(guī)普通肝素24小時(shí)，后改為低分子肝素3天。阿司匹林、波立維血栓病變、長(zhǎng)病變、小血管、鈣化病變，加強(qiáng)抗栓（阿司匹林300mg3個(gè)月）支架內(nèi)血栓的預(yù)防第29頁/共44頁氣栓 預(yù)防：注意排氣、用環(huán)柄注射器。 處理：自體動(dòng)脈血冠脈快速推注；阿托品；臨時(shí)起搏。第30頁/共44頁術(shù)中冠狀動(dòng)脈閉塞超滑導(dǎo)絲致右冠狀動(dòng)脈近端閉塞第31頁/共44頁急性冠脈閉塞預(yù)防正確選用器材:導(dǎo)引導(dǎo)管/導(dǎo)引鋼絲規(guī)范操作 導(dǎo)引導(dǎo)管深插、注射造影劑用力適當(dāng)、導(dǎo)引鋼絲由軟至硬、球囊

11、從小直徑開始、支架覆蓋病變(夾層)充分抗血小板(抗凝)保證PCI時(shí)質(zhì)量：支架覆蓋病變(夾層)、支架擴(kuò)張充分、貼壁良好(IVUS)、血流良好術(shù)后充分抗栓 (高危人群)第32頁/共44頁分支血管閉塞術(shù)前評(píng)估分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)、邊支架導(dǎo)絲保護(hù)、邊支預(yù)埋球囊、預(yù)估閉塞風(fēng)險(xiǎn)對(duì)角支閉塞第33頁/共44頁支架脫載處理：（1）取出支架用一小球囊套入支架，擴(kuò)張時(shí)取出；（2）用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架；（3）伸進(jìn)球囊，原位植入；（4）再植入一支架將其壓扁原因：（1）病變未充分?jǐn)U張時(shí)植入支架（2）病變彎曲、鈣化（3）支架與球囊未緊貼（4）支架后撤被指引導(dǎo)管卡脫（5）經(jīng)支架網(wǎng)孔進(jìn)分支支架支架第34頁/共44頁其它并發(fā)

12、癥造影劑過敏造影劑腎病血管迷走反射其它部位出血第35頁/共44頁造影劑過敏 癥狀：1、皮膚瘙癢、皮疹 2、咳嗽、噴嚏、喉部緊縮感、呼吸困難 3、喉頭水腫、休克 處理：1、地塞米松20mgIV 2、快速補(bǔ)液 3、喉部水腫壓迫的必要時(shí)氣管插管 預(yù)防：1、有無過敏史 2、術(shù)前皮試第36頁/共44頁造影劑腎病預(yù)防及處理：1、盡量減少造影劑用量；用低滲造影劑。2術(shù)前水化治療高危病人術(shù)前4小時(shí)靜脈滴注生理鹽水，以50-100ml/h的速度靜脈輸注，持續(xù)至造影后24h。3、造影后鼓勵(lì)病人多飲水，24h飲水應(yīng)超過1500ml，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜。定義：造影術(shù)后3天內(nèi)，肌酐升高值大于基礎(chǔ)值的25%或增加（

13、）。第37頁/共44頁血管迷走反射 癥狀：血壓降低、心率減慢、頭暈、面色蒼白、出汗、惡心和嘔吐。 病因：穿刺血管時(shí)發(fā)生與緊張有關(guān)；術(shù)后拔管時(shí)發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)。 處理：阿托品靜脈推注；若有血壓降低，多巴胺5mg靜注；同時(shí)給予快速補(bǔ)液。 預(yù)防：避免空腹時(shí)間太長(zhǎng)、拔管動(dòng)作輕柔第38頁/共44頁出 血 穿刺點(diǎn) 腹膜后出血 消化道出血 腦出血 其它部位（導(dǎo)絲曾到過的部位、術(shù)前留置管道的部位）低體重、老年人、女性、術(shù)前血小板下降等都是危險(xiǎn)因素。術(shù)后（特別是24小時(shí)之內(nèi)）密切觀察，特別是出現(xiàn)煩燥、血壓下降、血色素降低等情況時(shí)。第39頁/共44頁術(shù)后黃金24小時(shí) 胸痛：支架內(nèi)血栓？夾層？邊支閉塞？ 血壓下降：出血？心包填塞？迷走反射？ 傷口疼痛：血腫？血管閉塞？不要放過任何一個(gè)細(xì)節(jié)！第40頁/共44頁術(shù)前術(shù)后常規(guī) 術(shù)前: 1、抗血小板；2、抗凝（低分子肝素手術(shù)當(dāng)天不用）；3、水化；4、胃粘膜保護(hù)；5、僅第一臺(tái)手術(shù)禁食； 術(shù)后 1、傷口觀