PICC置管術(shù)PPT課件

1、 國(guó)外于60年代開(kāi)始研究PICCPICC技術(shù)，并于1992年由德國(guó)醫(yī)生Forssmann在x線輔助定位下，成功地完成了第一例導(dǎo)管術(shù)，后PICC迅速發(fā)展為一種有效的置管術(shù)。于19971997年引進(jìn)中國(guó)，其感染的發(fā)生率較鎖骨下靜脈置管（CVCCVC）低且無(wú)類似CVCCVC置管中危及生命的并發(fā)癥，操作簡(jiǎn)便，留置時(shí)間較長(zhǎng)，所以近十幾年來(lái)在我國(guó)腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，長(zhǎng)期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應(yīng)用，目前全國(guó)每年應(yīng)用5050余萬(wàn)條PICCPICC導(dǎo)管。概述概述(Peripherally Inserted Central Catheter)第1頁(yè)/共50頁(yè)P(yáng)ICCPICC導(dǎo)管的定義導(dǎo)管的

2、定義 PICC（Peripherally Inserted Central Catheters）導(dǎo)管是經(jīng)由外周靜脈（貴要靜脈、 肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的末端，靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術(shù)。用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（5天-1年）。第2頁(yè)/共50頁(yè)3頭靜脈頭靜脈貴要靜脈貴要靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈腋靜脈腋靜脈 PICCPICC途徑的血管解剖圖途徑的血管解剖圖第3頁(yè)/共50頁(yè)P(yáng)ICC 與與 CVC 的比較的比較PICCPICC外周穿刺外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高穿刺成功率高外周留置外周留置感染率低感染率低 (2%) (26%) (26%)短

3、期留置短期留置急重癥、大手術(shù)，急重癥、大手術(shù)，短期留置短期留置第4頁(yè)/共50頁(yè) 保護(hù)外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性損傷 建立中長(zhǎng)期安全靜脈通道 減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦 減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生PICC置管的目的置管的目的第5頁(yè)/共50頁(yè) 外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者 輸液時(shí)需要使用一些對(duì)外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補(bǔ)鉀、TPNTPN等） 輸液治療超過(guò)一周以上者 長(zhǎng)期需要間歇治療者 需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等） kg)kg) 需進(jìn)行家庭靜脈治療者PICC適應(yīng)癥適應(yīng)癥第6頁(yè)/共50頁(yè)P(yáng)ICC的禁忌癥的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻

4、塞）確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，菌血癥或膿毒血癥感染性心內(nèi)膜炎確診或疑似患者對(duì)器材的材質(zhì)過(guò)敏相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重的出凝血功能異常乳腺癌患側(cè)肢體置管部位擬行放療血栓栓塞史安裝起搏器拄拐杖置管部位或全身皮膚感染血液透析第7頁(yè)/共50頁(yè) 目前國(guó)內(nèi)使用的PICC一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)。 按導(dǎo)管型號(hào)可分為：1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr，其 中成人一般選擇4Fr、5Fr，兒童選擇3Fr，新生兒選擇1.9Fr；按導(dǎo)管結(jié)構(gòu)分為：前端開(kāi)口式，三向瓣膜式；按導(dǎo)管功能分為：耐高壓注射型及非耐高壓注射型；另外還有單腔、雙腔及多腔之分。PICC導(dǎo)管的分類導(dǎo)管的分類第8頁(yè)/共50頁(yè)第9頁(yè)/共50頁(yè)第1

5、0頁(yè)/共50頁(yè)第11頁(yè)/共50頁(yè)第12頁(yè)/共50頁(yè)P(yáng)ICC靜脈選擇靜脈選擇貴要靜脈貴要靜脈-首選首選肘正中肘正中-次選次選頭靜脈頭靜脈-第三選擇第三選擇貴要靜脈貴要靜脈頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈第13頁(yè)/共50頁(yè)P(yáng)ICC靜脈選擇靜脈選擇-貴要靜脈貴要靜脈直、粗，靜脈瓣較少直、粗，靜脈瓣較少90%90%的的PICCPICC放置于此放置于此當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈腔靜脈第14頁(yè)/共50頁(yè)P(yáng)ICC靜脈選擇靜脈選擇-肘正中靜肘正中靜脈脈粗直，但個(gè)體差異較大，粗直，但個(gè)

6、體差異較大，靜脈瓣較多。靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。位。理想情況下，肘正中靜脈理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。靜脈。第15頁(yè)/共50頁(yè)P(yáng)ICC靜脈選擇靜脈選擇-頭靜脈頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂導(dǎo)管困難，使病人的手臂

7、與軀干垂直將有助于導(dǎo)管與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/ /頸靜脈。頸靜脈。第16頁(yè)/共50頁(yè)臨床常用穿刺技術(shù)臨床常用穿刺技術(shù)(一一) 傳統(tǒng)置管技術(shù)傳統(tǒng)置管技術(shù)(盲插）盲插） 指以肘部靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后將PICC導(dǎo)管緩慢送入上腔靜脈，通過(guò)X線確定導(dǎo)管尖端位置。穿刺工具為14G16G的穿刺鞘（中間為穿刺針，外套置管鞘），結(jié)構(gòu)類似套管針。特點(diǎn)：特點(diǎn)：直接由肘窩處穿刺； 操作簡(jiǎn)單、方便、省時(shí)； 必須選擇非常大的血管，成功率低； 外露導(dǎo)管固定與肘窩影響病人活動(dòng)，增加并發(fā)癥。 第17頁(yè)/共50頁(yè)（二）改良塞丁格置管技術(shù)（盲塞

8、） MST技術(shù)是以一個(gè)相對(duì)較細(xì)的穿刺針插入靜脈，送入導(dǎo)絲，局麻擴(kuò)皮后，將擴(kuò)張器及導(dǎo)入鞘順導(dǎo)絲送入血管內(nèi)，然后撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，沿導(dǎo)入鞘送入導(dǎo)管，直至上腔靜脈，最后以X線確定導(dǎo)管尖端位置。 特點(diǎn)：穿刺工具為20G-22G的穿刺針，使用導(dǎo)絲及擴(kuò)張器 漸推進(jìn)送入導(dǎo)管； 操作過(guò)程較直接，穿刺法較復(fù)雜費(fèi)時(shí)，成功率高； 血管較細(xì)仍可嘗試放置。臨床常用穿刺技術(shù)臨床常用穿刺技術(shù)第18頁(yè)/共50頁(yè)（三）（三）B超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)穿刺工具為20G-20G-的穿刺針（穿刺針中間為空心，導(dǎo)引導(dǎo)絲可以通過(guò)）， 穿刺針尖帶有金屬涂層或經(jīng)過(guò)磨削技術(shù)制造，在B超下可以顯影；經(jīng)可撕裂型帶擴(kuò)張器的置

9、管鞘送管。特點(diǎn)： 引導(dǎo)穿刺； 引導(dǎo)PICC管位置; 穿刺后評(píng)估； 肘上置管，不影響活動(dòng); 提高穿刺成功率，解決了血管條 件差患者的難題; 并發(fā)癥少.臨床常用穿刺技術(shù)臨床常用穿刺技術(shù)第19頁(yè)/共50頁(yè) 什么是塞丁格穿刺技術(shù)？ 經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明非超聲引導(dǎo)非超聲引導(dǎo)MST技術(shù)置入技術(shù)置入PICC第20頁(yè)/共50頁(yè)塞定格穿刺流程用小號(hào)針頭或套管針進(jìn)行靜脈穿刺通過(guò)套管針或小號(hào)針頭送入導(dǎo)絲拔出穿刺針或套管通過(guò)插管器置入導(dǎo)管到預(yù)定部位拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器或插管器組件第21頁(yè)/共50頁(yè) 核對(duì)醫(yī)囑 環(huán)境準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備 治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）

10、患者年齡、既往史、皮膚、靜脈狀況、教育背景、心理狀態(tài) 其它（活動(dòng)狀況、出凝血指標(biāo)等） 簽署知情同意書(shū)置管前的準(zhǔn)備工作置管前的準(zhǔn)備工作（評(píng)估）（評(píng)估）第22頁(yè)/共50頁(yè) 手消液 PICC PICC穿刺包 一次性治療巾 微插管鞘套件 止血帶 PICC PICC導(dǎo)管 記號(hào)筆 輸液接頭 皮尺 透明敷料（紗布） 皮膚消毒劑 2% 2%利多卡因 無(wú)菌手套2 2副 無(wú)菌生理鹽水 注射器（10ml10ml、1ml1ml） 肝素鈉 無(wú)菌膠帶 利器盒 彈力繃帶 維護(hù)手冊(cè)物品準(zhǔn)備清單物品準(zhǔn)備清單第23頁(yè)/共50頁(yè)測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及臂圍測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及臂圍 病人手臂與身體成90度角從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第

11、三肋間成人測(cè)量肘上10cm臂圍兒童測(cè)量肘上6cm臂圍注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致一致第24頁(yè)/共50頁(yè)第三肋間示意圖第三肋間示意圖第25頁(yè)/共50頁(yè)皮膚消毒皮膚消毒戴無(wú)菌手套，患者臂下鋪墊無(wú)菌治療巾75%酒精消毒皮膚3遍待干%碘伏消毒皮膚3遍要求：順、逆、順?lè)秶阂源┐厅c(diǎn)為中心，上下各不小于10cm（即上下直徑不小于20cm），左右至臂緣。建議：整臂消毒建議：整臂消毒。第26頁(yè)/共50頁(yè)建立無(wú)菌區(qū)建立無(wú)菌區(qū)采用最大無(wú)菌屏障穿無(wú)菌衣戴無(wú)菌手套鋪治療巾孔巾覆蓋暴露穿刺點(diǎn)第27頁(yè)/共50頁(yè)微插管鞘套件微插管鞘套件 a、導(dǎo)絲、導(dǎo)絲 b、2

12、1G的鋼針的鋼針 c、20G的套管針的套管針 d、皮膚擴(kuò)張器、皮膚擴(kuò)張器 e、解剖刀、解剖刀第28頁(yè)/共50頁(yè)預(yù)沖第29頁(yè)/共50頁(yè)穿刺穿刺 去掉針套去掉針套1515-30-30實(shí)施穿實(shí)施穿刺刺確定確定成功后有回血第30頁(yè)/共50頁(yè)將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙軐?dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙茏⒁猓簩?dǎo)絲在體外保留至少注意：導(dǎo)絲在體外保留至少10-15cm 10-15cm ！第31頁(yè)/共50頁(yè)撤出穿刺針撤出穿刺針 擴(kuò)大穿刺點(diǎn)擴(kuò)大穿刺點(diǎn)注：注：擴(kuò)皮前可酌情給予局麻擴(kuò)皮前可酌情給予局麻解剖刀刀背沿導(dǎo)絲前行擴(kuò)皮；擴(kuò)大穿刺點(diǎn)使微插管鞘更容易進(jìn)入血管第32頁(yè)/共50頁(yè)沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器第33頁(yè)/共50頁(yè)擴(kuò)張器

13、沿導(dǎo)絲推入靜脈內(nèi)擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲推入靜脈內(nèi)第34頁(yè)/共50頁(yè)撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器內(nèi)芯撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器內(nèi)芯第35頁(yè)/共50頁(yè)P(yáng)ICC導(dǎo)管從插管鞘中送入到導(dǎo)管從插管鞘中送入到測(cè)量長(zhǎng)度測(cè)量長(zhǎng)度將導(dǎo)管輕柔、勻速、緩慢送入，每次送入長(zhǎng)度不得超過(guò)2厘米.送入10-15厘米時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部直至送到測(cè)量長(zhǎng)度。第36頁(yè)/共50頁(yè)撕裂穿刺鞘撕裂穿刺鞘第37頁(yè)/共50頁(yè)撤出支撐導(dǎo)絲 分離導(dǎo)管和金屬柄 左手輕壓穿刺點(diǎn)固定導(dǎo)管 右手緩慢勻速撤出導(dǎo)管第38頁(yè)/共50頁(yè)修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度清潔導(dǎo)管上血跡清潔導(dǎo)管上血跡導(dǎo)管體外留導(dǎo)管體外留6cm，以，以無(wú)菌剪刀垂直剪斷導(dǎo)無(wú)菌剪刀垂直剪斷導(dǎo)管。管。 注意：注意：

14、 （1 1）修剪導(dǎo)管時(shí)不）修剪導(dǎo)管時(shí)不要剪出斜面、毛碴要剪出斜面、毛碴 （2 2）導(dǎo)管最后的）導(dǎo)管最后的1cm一定要剪掉一定要剪掉第39頁(yè)/共50頁(yè) 先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼行部分的金屬柄上 注意： （1 1）一定要推到底，導(dǎo)管不能有皺 褶將連接器鎖定。 （2 2）連接器一旦鎖上就不能再拆開(kāi) 重新使用安裝連接器安裝連接器第40頁(yè)/共50頁(yè)抽回血和沖封管抽回血和沖封管 抽回血至透明延長(zhǎng)管處抽回血至透明延長(zhǎng)管處 多腔導(dǎo)管則每個(gè)腔都要抽回血多腔導(dǎo)管則每個(gè)腔都要抽回血 生理鹽水生理鹽水 20ml 20ml脈沖式?jīng)_管脈沖式?jīng)_管 安裝正壓接頭安裝正壓接頭 正壓封管正壓封管多腔導(dǎo)管則每個(gè)腔都要沖多腔導(dǎo)管則每個(gè)腔都要沖封封管管 第41頁(yè)/共50頁(yè)導(dǎo)管固定導(dǎo)管固定 安裝思樂(lè)扣安裝思樂(lè)扣 思樂(lè)扣上箭頭應(yīng)指向穿刺點(diǎn)思樂(lè)扣上箭頭應(yīng)指向穿刺點(diǎn)第42頁(yè)/共50頁(yè)導(dǎo)管固定導(dǎo)管固定 白色固定翼用輸液貼固定 穿刺點(diǎn)上放置小紗布第43頁(yè)/共50頁(yè)導(dǎo)管固定導(dǎo)管固定 粘貼透明敷料 無(wú)張力貼10 x12透明敷料 透明敷料 先塑形 按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框 用輸液貼固定導(dǎo)管（第一條帶敷料的交叉固定，第二條橫向固定） 記錄穿刺日期、外露刻度、操作者 必要時(shí)彈力繃帶加壓固定第44頁(yè)/共50頁(yè)終末處理 拖