骨髓增生異常綜合征課件

1、骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征 【概述】【病因】【分類】【臨床表現(xiàn)】【診斷標準】 【治療】 【護理】 【概述】 v骨髓增生異常綜合癥（ myelodysplastic syndrome, MDS）是一組起源于造血髓系定向干細胞或多能干細胞的異質性克隆性疾患，主要特征是無效造血和高危演變?yōu)榧毙运柘蛋籽?，臨床表現(xiàn)為造血細胞在質和量上出現(xiàn)不同程度的異常變化。其具體臨床表現(xiàn)為貧血，可伴有感染或出血，部分病人可無癥狀。部分患者可有肝，脾，淋巴結輕度腫大，少數(shù)患者可有胸骨壓痛，肋骨或四肢關節(jié)痛。血象可呈全血細胞減少，或任何一系及二系血細胞減少。 MDS發(fā)病率約10/10萬12/10萬人口，多累及中

2、老年人，50歲以上的病例占5070，男女之比為2：1。MDS30%60%轉化為白血病。其死亡原因除白血病之外，多數(shù)由于感染，出血，尤其是顱內出血。 病因及發(fā)病機理病因及發(fā)病機理vMDS原發(fā)的，即原因不明?；蛟谢瘜W致癌物質、烷化劑治療或放射線接觸史，即繼發(fā)性。在全部急性白血病病例中，僅少數(shù)患者臨床能觀察到明確的MDS過程。約50%MDS患者可見到特殊的染色體異常。MDS患者的進展方式及其是否向急性白血病轉化，很大程度上取決于細胞內被激活的癌基因類型和數(shù)量。MDS和急性白血病一樣，是由一個異常的造血干細胞衍生的惡性克隆發(fā)展起來的“克隆性疾病”。主要累及髓系細胞，使骨髓粒，紅及巨三系細胞無效病態(tài)造

3、血，其凋亡細胞數(shù)量明顯增加。 分類v形態(tài)學分類形態(tài)學分類.難治性貧血(RA)難治性貧血伴環(huán)形鐵粒細胞(RAS) 難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB) 慢性粒單核細胞白血病(CMML) 難治性貧血伴原始細胞過多轉變型(RAEB-T) 難治性貧血(RA)v多發(fā)生在50歲以上的老年患者,臨床以貧血為主,網織紅細胞減少,外周血中中性粒細胞和血小板大多也是減少的。周圍血中原始細胞極少見,不超過1%。骨髓細胞增生正常或亢進,紅系增生多較明顯,環(huán)形鐵粒幼細胞少見,紅細胞形態(tài)異常多見。粒系和巨核系細胞也有一定形態(tài)異常,但通常較輕。骨髓內原始 細胞不超過5%。 難治性貧血伴環(huán)形鐵粒細胞(RASv這組病例與RA的

4、主要區(qū)別是出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞,占骨髓有核紅細胞的15%以上。外周血白細胞和血小板計數(shù)多數(shù)正常,血清鐵蛋白濃度增高。 難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)v患者年齡較大,多數(shù) 在50歲以上。外周血中三系細胞大多數(shù)均有不同程度減少,少數(shù)病例只有兩系細胞減少。三系細胞均有明顯異常。外周血常有原始細胞出現(xiàn),但最多不超過5%。骨髓中原始細胞在5% 20%間。粒系和紅系幼稚細胞數(shù)量增多,形態(tài)改變明顯。 慢性粒單核細胞白血病(CMML)v較多見于年長者。肝、脾腫大多見。有貧血及血小板減少。最主要的特點是血液和骨髓中有較多的單核細胞。外周血中單核細胞的絕對數(shù)超過1 109 /L,常伴有中性粒細胞增多及形態(tài)異常

5、。外周血中原始細胞少于5%。骨髓細胞增生顯著增多,粒:紅比率增高,原始細胞在5 %20 %。三系細胞可有明顯形態(tài)異常。 難治性貧血伴原始細胞過多轉變型(RAEB-T)v患者大多在50歲以上,但國內報道青中年也不少見。肝脾不腫大。血液及骨髓除具有RAEB的一些改變外,常有以下特點:外周血中原始細胞5%,但不超過20%;骨髓中原始細胞超過20%,但小于30%;原始細胞中可見Auer小體;約50%以上病人演變?yōu)榧毙园籽?患者生存時間短,多數(shù)不超過一年。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v本病起病多隱襲，以男性中老年多見，約70%病例50歲以上。兒童少見，但近年青少年發(fā)病亦有增加。臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特殊表現(xiàn)，常以貧

6、血、出血和感染就診，部分病人可無癥狀，在體檢過程中被發(fā)現(xiàn)。 貧血 v除個別病人外，絕大多數(shù)患者以不同程度貧血癥狀為主要臨床表現(xiàn)，如面色蒼白、頭暈乏力、活動后心悸氣短等。 出血 v半數(shù)以上的患者有出血，但早期的出血癥狀較輕，多為皮膚粘膜出血，牙齦出血或鼻衄，因不嚴重，很少需特別處理，女性患者也很少出現(xiàn)月經過多；但隨疾病發(fā)展到晚期，出血趨勢加重，腦出血成為患者死亡的主要原因之一。 感染 v因粒細胞減少和功能異常導致感染發(fā)生，病情初期（難治性貧血，RA）較穩(wěn)定，多無嚴重的感染與發(fā)熱，后期（RAEB或RAEBt）較易合并感染。由于免疫力低下，易引起潛在性膿瘍以及化膿性關節(jié)炎、結核、綠膿桿菌性結膜炎、壞

7、疽等不常見的感染。霉菌感染在后期較普遍，敗血癥常為疾病終末期的合并癥和主要的死亡原因。 【診斷標準】【診斷標準】 v 1、臨床表現(xiàn) 以貧血癥狀為主，可兼有發(fā)熱或出血。 2、血象 全細胞減少，或任一，二系細胞減少，可有巨大紅細胞，巨大血小板，有核紅細胞等病態(tài)造血表現(xiàn) 3、骨髓象 有三系或二系，或任一系血細胞的病態(tài)造血，或是淋巴樣小巨核細胞 4、除外其他伴有病態(tài)造血的疾病。 5、法美英（ FAB）協(xié)作組將MDS分為五型。 檢查v 一、血象：外周血全血細胞減少，其程度依不同分型而異。如難治性貧血（RA）以貧血為主，難治性貧血伴有原始細胞增多（RAEB）或轉變中的RAEB（RAEBT）則常有明顯的全血

8、細胞減少。v 二、骨髓象：骨髓活檢在MDS已廣泛應用，不僅提供診斷依據，還有助于預測預后。ALIP現(xiàn)象。v三、細胞遺傳學研究：異?？寺〉臋z出率顯著提高。染色體的檢查對預測預后具有一定價值。v 四、體外骨髓培養(yǎng)的研究：體外培養(yǎng)的異常程度與向白血病轉化的可能性關系密切。v 五、其他：約20血清或尿溶菌酶升高。血清鐵蛋白有不同程度增加。治療 v一、支持治療一、支持治療 當患者有明顯貧血或伴心、肺疾患時，可輸當患者有明顯貧血或伴心、肺疾患時，可輸紅細胞。紅細胞。RA和和RAS常因反復輸血造成鐵負常因反復輸血造成鐵負荷增加。在有出血和感染時，可輸入血小板荷增加。在有出血和感染時，可輸入血小板和應用抗生素

9、。預防性輸注粒細胞和血小板和應用抗生素。預防性輸注粒細胞和血小板對對MDS患者無明確療效?；颊邿o明確療效。 治療二、維生素治療二、維生素治療 部分RAS對維生素B6治療有效，200500mg/日靜滴，可使網織紅細胞升高，輸血量減少。 治療三、三、腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素約1015%MDS患者，應用腎上腺皮質激素治療后，外周血細胞計數(shù)明顯上升，但皮質激素治療帶來的易感染，血糖升高等副作用不容忽視。 治療四、分化誘導劑四、分化誘導劑 國內多采用全反式維甲酸20mg每日三次口服。小劑量阿糖胞苷對髓性白血病有分化誘導作用，目前已用于MDS，特別是RAEB和RAEBT，緩解率約30%，1020mg/

10、m2/d皮下注射，721天。但小劑量阿糖胞苷對骨髓的抑制作用仍不能忽視，約15%患者死亡與藥物相關。 治療五、雄激素五、雄激素炔睪醇（炔睪醇（danazol)是目前最常用的男性激素，是目前最常用的男性激素，600800mgd，持續(xù)，持續(xù)24月，但無確切療效。月，但無確切療效。有報道認為男性激素有加速向急性白血病轉有報道認為男性激素有加速向急性白血病轉化的可能?；目赡堋?治療六、聯(lián)合化療六、聯(lián)合化療就多數(shù)就多數(shù)MDS而言，常規(guī)的抗白血病治療無益。而言，常規(guī)的抗白血病治療無益。MDS對化療耐受性低，治療療效差，即使獲對化療耐受性低，治療療效差，即使獲得緩解，緩解期也短。若病人年齡小于得緩解，緩解

11、期也短。若病人年齡小于50歲，歲，處于處于RAEBT臨床狀態(tài)好，可酌情用常規(guī)化臨床狀態(tài)好，可酌情用常規(guī)化療。療。 骨髓增生異常綜合癥護理骨髓增生異常綜合癥護理v病情觀察病情觀察 v癥狀護理癥狀護理 v一般護理一般護理 v健康指導健康指導 病情觀察病情觀察v有無局部或全身感染的表現(xiàn)，如發(fā)熱，寒戰(zhàn)，疼痛。v病人入院前的活動水平。癥狀護理v貧血v高熱v出血癥狀護理癥狀護理 1.貧血的護理（1）嚴重時要臥床休息，限制活動，注意安全。（2）貧血伴心悸氣促時遵醫(yī)囑給予吸氧。（3）給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類等。注意色、香、味的烹調，促進食欲。（4）觀察貧血癥狀，如面色、瞼結膜、口

12、唇、甲床蒼白程度，注意有無頭暈眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。（5）必要時遵醫(yī)囑輸血。癥狀護理癥狀護理2.高熱護理 ：按高熱護理常規(guī)執(zhí)行。癥狀護理癥狀護理3.出血護理v有出血傾向的患者飲食應以軟食為主，忌食硬食及多刺的食物以免口腔、食管粘膜擦傷，忌食酒、生蔥、生姜辣椒等辛辣刺激性食物，以免耗血動血，加重出血。 v保持大便通暢，因排便困難，腹壓過高可誘發(fā)顱內出血，同時有出血傾向的病人也應避免低頭洗頭等以防球結膜和眼底出血或誘發(fā)顱內出血。 v皮膚有出血點或口腔牙齦滲血的患者應避免搔抓皮膚，要用軟毛牙刷刷牙，避免注射用藥，必須肌注時要充分壓迫止血，且要避免活動過度和外傷，盡量臥床休息，如有明顯出血時應絕對臥床休息配合醫(yī)生治療，出血停止后可逐漸增加活動，有消化道出血的患者，應禁食，出血停止后給予冷、溫流食，逐漸給與半流食、軟食、普