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文檔簡介
1、主動(dòng)脈和周圍血管病第一節(jié) 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(aortic dissection)是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥,如不及時(shí)診治,48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50。美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)2006年報(bào)道本病年發(fā)病率為2530/100萬,國內(nèi)無詳細(xì)統(tǒng)計(jì)資料,但臨床上近年來病例數(shù)有明顯增加趨勢(shì)。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料對(duì)比,國內(nèi)的發(fā)病率高于西方發(fā)達(dá)國家。本病系主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入囊樣變性的中層,形成夾層血腫,隨血流壓力的驅(qū)動(dòng),逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展,是主動(dòng)脈中層的解離過程。臨床特點(diǎn)為急性起病,突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動(dòng)脈分支血管時(shí)出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。本病起病兇險(xiǎn),死亡率極高。但如能及時(shí)診斷,
2、盡早積極治療,特別是近十年來采用主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù),挽救了大量患者的生命,使本病預(yù)后大為改觀。【病因、病理與發(fā)病機(jī)制】目前認(rèn)為本病的基礎(chǔ)病理變化是遺傳或代謝性異常導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊樣退行性變,部分患者為伴有結(jié)締組織異常的遺傳性先天性心血管病,但大多數(shù)患者基本病因并不清楚。在馬方(Marfan)綜合征患者并發(fā)本病者約為40。先天性二葉主動(dòng)脈瓣患者并發(fā)本病占5。研究資料認(rèn)為囊性中層退行性變是結(jié)締組織的遺傳性缺損,原纖維基因突變,使彈性硬蛋白(elastin)在主動(dòng)脈壁沉積進(jìn)而使主動(dòng)脈僵硬擴(kuò)張,致中層彈力纖維斷裂、平滑肌局灶性喪失和中層空泡變性并充滿黏液樣物質(zhì)。還有資料證明,主動(dòng)脈中層的基質(zhì)金屬蛋白酶
3、(metrix metal proteinase,MMPs)活性增高,從而降解主動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)蛋白,可能也是發(fā)病機(jī)制之一。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和增齡為主動(dòng)脈夾層的重要促發(fā)因素,約3/4的主動(dòng)脈夾層患者有高血壓,6070歲的老年人發(fā)病率較高。此外,醫(yī)源性損傷如安置主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵,主動(dòng)脈內(nèi)造影劑注射誤傷內(nèi)膜等也可導(dǎo)致本病。【分型】最常用的分型或分類系統(tǒng)為De Bakey分型,根據(jù)夾層的起源及受累的部位分為三型(圖3-12-1):I型:夾層起源于升主動(dòng)脈,擴(kuò)展超過主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈,甚至腹主動(dòng)脈,此型最多見。型:夾層起源并局限于升主動(dòng)脈。型:病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,可直至
4、腹主動(dòng)脈。病變涉及升主動(dòng)脈的約占夾層的2/3,即De Bakey I、型又稱STanford A型,而De Bakey 型的病變不涉及升主動(dòng)脈的約占1/3,又稱Stanford B型。以升主動(dòng)脈涉及與否的Stanford分型有利于治療方法的選擇?!九R床表現(xiàn)】根據(jù)起病后存活時(shí)間的不同,本病可分為急性期,指發(fā)病至2周以內(nèi),病程在2周以上則為慢性期。以2周作為急慢性分界,是因?yàn)楸静∽匀徊〕痰乃劳銮€,從起病開始越早越高,而至2周時(shí)死亡率達(dá)到7080,趨于平穩(wěn)。(一)疼痛為本病突出而有特征性的癥狀,約96的患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛,不像心肌梗死的疼痛是逐漸加重且不如其劇烈。疼痛部位
5、有時(shí)可提示撕裂口的部位;如僅前胸痛,90以上在升主動(dòng)脈,痛在頸、喉、頜或臉也強(qiáng)烈提示升主動(dòng)脈夾層,若為肩胛間最痛,則90以上在降主動(dòng)脈,背、腹或下肢痛也強(qiáng)烈提示降主動(dòng)脈夾層。極少數(shù)患者僅訴胸痛,可能是升主動(dòng)脈夾層的外破口破人心包腔而致心臟壓塞的胸痛,有時(shí)易忽略主動(dòng)脈夾層的診斷,應(yīng)引起重視。(二)休克、虛脫與血壓變化約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn),而血壓下降程度常與上述癥狀表現(xiàn)不平行。某些患者可因劇痛甚至血壓增高。嚴(yán)重的休克僅見于夾層瘤破入胸膜腔大量內(nèi)出血時(shí)。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱,常高度提示
6、本病。(三)其他系統(tǒng)損害由于夾層血腫的擴(kuò)展可壓迫鄰近組織或波及主動(dòng)脈大分支,從而出現(xiàn)不同的癥狀與體征,致使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,應(yīng)引起高度重視。1心血管系統(tǒng)最常見的是以下三方面:(1)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭:由于升主動(dòng)脈夾層使瓣環(huán)擴(kuò)大,主動(dòng)脈瓣移位而出現(xiàn)急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;心前區(qū)可聞典型嘆氣樣舒張期雜音且可發(fā)生充血性心衰,在心衰嚴(yán)重或心動(dòng)過速時(shí)雜音可不清楚。(2)心肌梗死:當(dāng)少數(shù)近端夾層的內(nèi)膜破裂下垂物遮蓋冠狀竇口可致急性心梗;多數(shù)影響右冠竇,因此多見下壁心梗。該情況下嚴(yán)禁溶栓和抗凝治療,否則會(huì)引發(fā)出血大災(zāi)難,死亡率可高達(dá)71,應(yīng)充分提高警惕,嚴(yán)格鑒別。(3)心臟壓塞.2其他包括神經(jīng)、呼吸、
7、消化及泌尿系統(tǒng)均可受累;夾層壓迫腦、脊髓的動(dòng)脈可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:昏迷、癱瘓等,多數(shù)為近端夾層影響無名或左頸總動(dòng)脈血供;當(dāng)然,遠(yuǎn)端夾層也可因累及脊髓動(dòng)脈而致肢體運(yùn)動(dòng)功能受損。夾層壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞。夾層破入胸、腹腔可致胸腹腔積血,破入氣管、支氣管或食道可導(dǎo)致大量咯血或嘔血,這種情況常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。夾層擴(kuò)展到腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈可致腸壞死急腹癥。夾層擴(kuò)展到腎動(dòng)脈可引起急性腰痛、血尿、急性腎衰或腎性高血壓。夾層擴(kuò)展至髂動(dòng)脈可導(dǎo)致股動(dòng)脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血以致壞死?!据o助檢查】(一)X線胸部平片與心電圖檢查一般均無特異性診斷價(jià)值;胸片可有主動(dòng)脈增寬,約占主動(dòng)脈夾層患者的8190;少見的為
8、上縱隔增寬,雖無診斷價(jià)值但可提示進(jìn)一步做確診檢查。心電圖除在很少數(shù)急性心包積血時(shí)可有急性心包炎改變,或累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)下壁心梗的心電圖改變外,一般無特異性SlT改變,故在急性胸痛患者心電圖常作為與急性心梗鑒別的重要手段。(二)超聲心動(dòng)圖檢查可識(shí)別真、假腔或查獲主動(dòng)脈的內(nèi)膜裂口下垂物,其優(yōu)點(diǎn)是可在床旁檢查,敏感性為5985,特異性為6396。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢測(cè)更具優(yōu)勢(shì),敏感性可達(dá)9899。特異性9497,但對(duì)局限于升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈弓部的病變因受主氣道內(nèi)空氣的影響,超聲探測(cè)可能漏診。(三)CT血管造影、螺旋CT及磁共振血管造影檢查均有很高的決定性診斷價(jià)值,其敏感性與特異性可達(dá)98左右。(
9、四)數(shù)字減影血管造影(DSA)對(duì)型主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值可與主動(dòng)脈造影媲美,而對(duì)I、型的分辨力較差。(五)主動(dòng)脈逆行造影為術(shù)前確診、判定破口部位及假腔血流方向,并制定介入或手術(shù)計(jì)劃而必須進(jìn)行的檢查?!驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)急起胸背部撕裂樣劇痛;伴有虛脫表現(xiàn),但血壓下降不明顯甚至增高;脈搏速弱甚至消失或兩側(cè)肢體動(dòng)脈血壓明顯不等;還可能突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或心臟壓塞體征,急腹癥或神經(jīng)系統(tǒng)障礙、腎功能急劇減退伴血管阻塞現(xiàn)象時(shí),即應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層的診斷。隨即運(yùn)用超聲、CT、MRI等診斷手段進(jìn)行診斷并予以快速處理,以降低死亡率。由于本病的急性胸痛為首要癥狀,鑒別診斷主要考慮急性心肌梗死和急性肺栓塞。此外
10、,因可產(chǎn)生多系統(tǒng)血管的壓迫,導(dǎo)致組織缺血或夾層破入某些器官,引發(fā)多種癥狀。因而從病史、體檢的全面分析,注意與各相關(guān)系統(tǒng)類似表現(xiàn)的疾病進(jìn)行鑒別顯得格外重要。例如其他原因引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與充血性心衰、腦血管意外、急腹癥和腎功能不全等?!局委煛勘静∠滴V丶痹\,死亡率高,如不處理約3猝死,兩天內(nèi)死亡約占3750甚至72,1周內(nèi)6070甚至91死亡,因此要求及早診斷,及早治療。(一)即刻處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),包括血壓、心率、心律及出入液量平衡;凡有心衰或低血壓者還應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓和心排血量。絕對(duì)臥床休息,強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。(二)隨后的治療決
11、策應(yīng)按以下原則1急性別患者無論是否采取介入或手術(shù)治療均應(yīng)首先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療。2升主動(dòng)脈夾層特別是波及主動(dòng)脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜急診外科手術(shù)。3降主動(dòng)脈夾層急性期病情進(jìn)展迅速,病變局部血管直徑5cm或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭取介入治療置入支架(動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù))。夾層范圍不大無特殊血管并發(fā)癥時(shí),可試行內(nèi)科藥物保守治療,若一周不緩解或發(fā)生特殊并發(fā)癥:如血壓控制不佳、疼痛頑固、夾層擴(kuò)展或破裂,出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害或證明有膈下大動(dòng)脈分支受累等,應(yīng)立即行介入或手術(shù)治療。(三)內(nèi)科藥物治療1降壓 迅速將收縮壓降至100120mmHg(13.316kPa)或更低,可靜滴硝普鈉。2受體阻滯劑 減慢心率至6070次
12、/分及降低左室dp/dt,以防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。受體阻滯劑經(jīng)靜脈給藥作用更快。(四)介入治療繼1994年國外首次報(bào)告以后,1998年開始國內(nèi)各大醫(yī)院陸續(xù)開展以導(dǎo)管介入方式在主動(dòng)脈內(nèi)置人帶膜支架,壓閉撕裂口,擴(kuò)大真腔,治療主動(dòng)脈夾層。目前,此項(xiàng)措施已成為治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案,不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療,和選擇性外科手術(shù)治療,且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后并發(fā)癥大大減少,總體死亡率也顯著降低。(五)外科手術(shù)治療修補(bǔ)撕裂口,排空假腔或人工血管移植術(shù)。手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適用于升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)降主動(dòng)脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者?!绢A(yù)后】本病未經(jīng)治療死亡率極高,以下因素可影
13、響預(yù)后:1夾層發(fā)生的部位,愈在主動(dòng)脈遠(yuǎn)端預(yù)后愈好,型較工、型好。2診斷及處理愈及時(shí)愈好。3合理選擇有效的治療方案:藥物、介入或手術(shù)。4夾層內(nèi)血栓形成可防止夾層向外膜破裂,避免內(nèi)出血的危險(xiǎn)。第二節(jié) 閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化周圍動(dòng)脈?。╬eripheral arterial disease,PAD)的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化,可導(dǎo)致下肢或上肢動(dòng)脈狹窄甚至閉塞,是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分。本病表現(xiàn)為肢體缺血癥狀與體征,多數(shù)在60歲后發(fā)病,男性明顯多于女性。在美國70歲人群的患病率5?!静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】本病是多因素疾病,病因尚不完全清楚。發(fā)病機(jī)制參見本篇第七章動(dòng)脈粥樣硬化。以下易患因素應(yīng)引起充分關(guān)注并應(yīng)用
14、于防治:吸煙使發(fā)病增加25倍,糖尿病使發(fā)病增加24倍;影響遠(yuǎn)端血管以脛、腓動(dòng)脈更多,也較多發(fā)展至壞疽而截肢。血脂異常、高血壓和高半胱氨酸血癥也可致發(fā)病增加且病變廣泛易鈣化。纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白增高也易增加發(fā)病?!静±砩怼勘静‘a(chǎn)生肢體缺血癥狀的主要病理生理機(jī)制是肢體的血供調(diào)節(jié)功能減退;包括動(dòng)脈管腔狹窄的進(jìn)展速度與程度、斑塊增厚的進(jìn)程、出血或血栓形成和側(cè)支循環(huán)建立不足,以及代償性血管擴(kuò)張不良;包括NO產(chǎn)生減少,對(duì)血管擴(kuò)張劑反應(yīng)減弱和循環(huán)中血栓烷、血管緊張素、內(nèi)皮素等血管收縮因子增多以及一些血液流變學(xué)異常,由此導(dǎo)致血供調(diào)節(jié)失常和微血栓形成。在骨骼肌運(yùn)動(dòng)時(shí)耗氧量增加而上述調(diào)節(jié)功能減退,以致出現(xiàn)氧的
15、供需平衡失調(diào),從而誘發(fā)缺血癥狀。由于缺氧以致運(yùn)動(dòng)早期就出現(xiàn)低氧代謝,增加了乳酸和乙醯肉毒堿的積聚也可加重疼痛癥狀?!九R床表現(xiàn)】本病下肢受累遠(yuǎn)多于上肢,病變累及主一髖動(dòng)脈者占30,股一胭動(dòng)脈者8090,而脛-腓動(dòng)脈受累者約4050。(一)癥狀主要和典型的癥狀是間歇性跛行(intermittent claudication)和靜息痛;肢體運(yùn)動(dòng)后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木或無力,停止運(yùn)動(dòng)后即緩解為其特點(diǎn)。疼痛部位常與病變血管相關(guān);臀部、髖部及大腿部疼痛導(dǎo)致的間歇跛行常提示主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈部分阻塞。臨床最多見的小腿疼痛性間歇跛行常為股、胭動(dòng)脈狹窄。踝、趾間歇跛行則多為脛、腓動(dòng)脈病變。病變進(jìn)一步加重以致血管
16、閉塞時(shí),可出現(xiàn)靜息痛。(二)體征1狹窄遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)消失、狹窄部位可聞及收縮期雜音;若遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成不良致舒張壓很低則可為連續(xù)性雜音。2患肢溫度較低及營養(yǎng)不良;皮膚薄、亮、蒼白,毛發(fā)稀疏,趾甲增厚,嚴(yán)重時(shí)有水腫、壞疽與潰瘍。3肢體位置改變測(cè)試;肢體自高位下垂到膚色轉(zhuǎn)紅時(shí)間10秒和表淺靜脈充盈時(shí)間15秒,提示動(dòng)脈有狹窄及側(cè)支形成不良。反之,肢體上抬60角,若在60秒內(nèi)膚色轉(zhuǎn)白也提示有動(dòng)脈狹窄?!据o助檢查】(一)節(jié)段性血壓測(cè)量在下肢不同動(dòng)脈供血節(jié)段用Doppler裝置測(cè)壓,如發(fā)現(xiàn)節(jié)段問有壓力階差則提示其間有動(dòng)脈狹窄存在。(二)踝/肱指數(shù)(Ankle-Brachial Index,ABI)測(cè)定是對(duì)
17、下肢動(dòng)脈狹窄病變實(shí)用與公認(rèn)的節(jié)段性血壓測(cè)量;用相應(yīng)寬度的壓脈帶分別測(cè)定踝及肱動(dòng)脈的收縮壓計(jì)算而得ABI。ABI=踝動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓,正常值1,0.9為異常,敏感性達(dá)95;0.5為嚴(yán)重狹窄。(三)活動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn)以缺血癥狀出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量和時(shí)間客觀評(píng)價(jià)肢體的血供狀態(tài),有利于定量評(píng)價(jià)病情及治療干預(yù)的效果。(四)多普勒血流速度曲線分析及多普勒超聲顯像隨動(dòng)脈狹窄程度的加重,血流速度曲線會(huì)趨于平坦,結(jié)合超聲顯像則結(jié)果更可靠。(五)磁共振血管造影和CT血管造影具有肯定的診斷價(jià)值。(六)動(dòng)脈造影可直觀顯示血管病變及側(cè)支循環(huán)狀態(tài),可對(duì)手術(shù)或經(jīng)皮介入的治療決策提供直接依據(jù)?!驹\斷與鑒別診斷】當(dāng)患者有典型
18、間歇性跛行的癥狀與肢體動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱、減弱或消失,再結(jié)合諸多危險(xiǎn)因素的存在及上述某些輔助檢查的結(jié)果,診斷并不困難。然而,有資料提示在確診患者中有典型間歇跛行癥狀者不足20,應(yīng)引起高度重視。按目前公認(rèn)的Fontain分期可提示早期識(shí)別本病;工期為無癥狀期:患肢怕冷、皮溫稍低、易疲乏或輕度麻木,ABI為正常。a期:輕度間歇跛行,較多發(fā)生小腿肌痛,b期:中、重度間歇跛行,ABI 0.70.9。期:靜息痛,ABI 0.40.7。期:潰瘍壞死,皮溫低,色澤暗紫,ABI0.4。本病主要應(yīng)與多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及腹主動(dòng)脈一髂動(dòng)脈者及血栓栓塞性脈管炎(Buerger?。┫噼b別;前者多見于年輕女性,活動(dòng)期有全身癥狀
19、;發(fā)熱、血沉增高及免疫指標(biāo)異常,病變部位多發(fā),也常累及腎動(dòng)脈而有腎性高血壓。后者好發(fā)于青年男性重度吸煙者,累及全身中、小動(dòng)脈,上肢也經(jīng)常累及,常有反復(fù)發(fā)作淺靜脈炎及雷諾現(xiàn)象。缺血性潰瘍伴有劇痛應(yīng)與神經(jīng)病變與下肢靜脈曲張所致潰瘍鑒別。此外,應(yīng)鑒別假性跛行;如椎管狹窄、關(guān)節(jié)炎、骨筋膜間隔綜合征等各具特點(diǎn),應(yīng)予以區(qū)分?!局委煛浚ㄒ唬﹥?nèi)科治療積極干預(yù)發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素;戒煙、控制高血壓與糖尿病、調(diào)脂等以及對(duì)患肢的精心護(hù)理;清潔、保濕、防外傷,對(duì)有靜息痛者可抬高床頭,以增加下肢血流,減少疼痛。1步行鍛煉 鼓勵(lì)患者堅(jiān)持步行2030分/次,每天盡量多次,可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立,也有認(rèn)為每次步行時(shí)間應(yīng)直至出現(xiàn)癥
20、狀為止。2抗血小板治療 阿司匹林或氯吡格雷可抑制血小板聚集,對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展有效,有報(bào)告可降低與本病并存的心血管病死亡率25。3血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 無明確長期療效,肢體動(dòng)脈狹窄時(shí),在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下,其狹窄的遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張而使組織的灌注壓下降,而因肌肉運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的組織間的壓力甚至可超過灌注壓。此時(shí)使用血管擴(kuò)張劑將加劇這種矛盾,除非血管擴(kuò)張劑可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán),否則不能使運(yùn)動(dòng)肌肉的灌注得到改善。換言之,缺血癥狀不可能緩解。對(duì)嚴(yán)重肢體缺血者靜脈滴注前列腺素,對(duì)減輕疼痛和促使?jié)兊挠峡赡苡行А?其他 抗凝藥無效,而溶栓劑僅在發(fā)生急性血栓時(shí)有效。(二)血運(yùn)重建經(jīng)積極內(nèi)科治療后仍有靜息痛、組織壞疽或嚴(yán)重生
21、活質(zhì)量降低致殘者可作血運(yùn)重建再管化治療,包括導(dǎo)管介入治療和外科手術(shù)治療;前者有經(jīng)皮球囊擴(kuò)張、支架植入與激光血管成形術(shù)。外科手術(shù)有人造血管與自體血管旁路移植術(shù),各有相關(guān)指南參照?qǐng)?zhí)行。【預(yù)后】由于本病是全身性疾病的一部分,其預(yù)后與同時(shí)并存的冠心病、腦血管疾病密切相關(guān)。經(jīng)血管造影證實(shí),約50有肢體缺血癥狀的患者同時(shí)有冠心病。壽命表分析(life table analysisi)表明,間歇性跛行患者5年生存率為70,10年生存率為50。死亡者大多死于心肌梗死或猝死,直接死于周圍血管閉塞的比例甚小。伴有糖尿病及吸煙患者預(yù)后更差,約5患者需行截肢術(shù)。第三節(jié) 靜脈血栓癥肢體靜脈可分為淺靜脈與深靜脈。下肢淺靜
22、脈包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支;下肢深靜脈與大動(dòng)脈伴行。深、淺靜脈間有多處穿支靜脈連接。兩葉狀靜脈瓣分布在整個(gè)靜脈系統(tǒng)內(nèi),以控制血流單向流回心臟。下肢靜脈系統(tǒng)的疾病以靜脈血栓最具臨床意義?!旧铎o脈血栓形成】(一)病因與發(fā)病機(jī)制Virchow早在1856年就歸納了促發(fā)靜脈血栓形成的因素包括:靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯及高凝狀態(tài)。凡涉及以上因素的臨床情況均可導(dǎo)致靜脈血栓形成;例如:手術(shù):損傷血管內(nèi)膜,尤其是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系手術(shù);腫瘤:確切機(jī)制不清,通常認(rèn)為致癌因素可激活凝血瀑布,形成促血栓環(huán)境,特別是胰腺、肺、生殖腺、乳腺及泌尿道惡性腫瘤;外傷:特別是脊柱、骨盆及下肢骨折;長期臥床:
23、血流緩慢因素之一;妊娠:雌激素的作用;高凝狀態(tài):抗凝物質(zhì)缺乏、骨髓增生性疾病、異常纖維蛋白血癥和彌散性血管內(nèi)凝血等;靜脈炎或醫(yī)源性靜脈內(nèi)膜損傷如靜脈介入診療操作。(二)病理深靜脈血栓形成主要是由于血液淤滯及高凝狀態(tài)所引起,所以血栓與血管壁僅有輕度粘連,容易脫落成為栓子而形成肺栓塞。同時(shí)深靜脈血栓形成使血液回流受到明顯的影響,導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織水腫及缺氧,形成慢性靜脈功能不全綜合征。(三)臨床表現(xiàn)深靜脈血栓形成可有以下的局部癥狀,但臨床上有些患者可以毫無局部癥狀,而以肺栓塞為首發(fā)癥狀,系嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥,參見本書第二篇第八章肺血栓栓塞癥。1髂、股深靜脈血栓形成常為單側(cè)?;贾[脹發(fā)熱,沿靜脈走向可能有
24、壓痛,并可觸及索狀改變,淺靜脈擴(kuò)張并可見到明顯靜脈側(cè)支循環(huán)。有些病例皮膚呈紫藍(lán)色,系靜脈內(nèi)淤積的還原血紅蛋白所致,稱之為藍(lán)色炎性疼痛癥,有時(shí)腿部明顯水腫使組織內(nèi)壓超過微血管灌注壓而導(dǎo)致局部皮膚發(fā)白,稱之為白色炎性疼痛癥,并可伴有全身癥狀,又稱中央型深靜脈血栓形成。2小腿深靜脈血栓形成因有較豐富的側(cè)支循環(huán)可無臨床癥狀,偶有腓腸肌局部疼痛及壓痛、發(fā)熱、腫脹等,又稱周圍型深靜脈血栓形成。由于鎖骨下靜脈穿刺及置管操作日益增多,上肢靜脈m栓形成病例也日漸增多,波及上肢的癥狀體征與下肢者相同。(四)診斷診斷一般不困難,可應(yīng)用以下的診斷方法:1靜脈壓測(cè)定 患肢靜脈壓升高,提示測(cè)壓處近心端靜脈有阻塞。2超聲
25、二維超聲顯像可直接見到大靜脈內(nèi)的血栓,配合Doppler測(cè)算靜脈內(nèi)血流速度,并觀察對(duì)呼吸和壓迫動(dòng)作的正常反應(yīng)是否存在。此種檢查對(duì)近端深靜脈血栓形成的診斷陽性率可達(dá)95;而對(duì)遠(yuǎn)端者診斷敏感性僅為5070,但特異性可達(dá)95。3放射性核素檢查 125I纖維蛋白原掃描偶用于本病的診斷。與超聲檢查相反,本檢查對(duì)腓腸肌內(nèi)的深靜脈血栓形成的檢出率可高達(dá)90,而對(duì)近端深靜脈血栓診斷的特異性較差。本檢查的主要缺點(diǎn)是注入放射性核素后需要滯后4872小時(shí)方能顯示結(jié)果。4阻抗容積描記法(impedance plethysmography,IPG)和靜脈血流描記法(phleborheography,PRG)前者應(yīng)用皮膚
26、電極,后者采用充氣袖帶測(cè)量在生理變化條件下靜脈容積的改變。當(dāng)靜脈阻塞時(shí),隨呼吸或袖帶充、放氣而起伏的容積波幅度小。這種試驗(yàn)對(duì)近端深靜脈血栓形成診斷的陽性率可達(dá)90,對(duì)遠(yuǎn)端者診斷敏感性明顯降低。5深靜脈造影 從足部淺靜脈內(nèi)注人造影劑,在近心端使用壓脈帶,很容易使造影劑直接進(jìn)入深靜脈系統(tǒng),如果出現(xiàn)靜脈充盈缺損,即可作出定性及定位診斷。(五)治療治療深靜脈血栓形成的主要目的是預(yù)防肺栓塞,特別是病程早期,血栓松軟與血管壁粘連不緊,極易脫落,應(yīng)采取積極的治療措施。1臥床 抬高患肢超過心臟水平,直至水腫及壓痛消失。2抗凝 防止血栓增大,并可啟動(dòng)內(nèi)源性溶栓過程。肝素500010000U一次靜脈注射,以后以10001500U/h持續(xù)靜脈滴注,其滴速以激活的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)2倍于對(duì)照值為調(diào)整指標(biāo)。隨后肝素間斷靜注或低分子肝素皮下注射均可。用藥時(shí)間一般不超過10天。華法林(warfarin)在用肝素后1周內(nèi)開始或與肝素同時(shí)開始使用,與肝素重疊用藥45天。調(diào)整華法林劑量的指標(biāo)為INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原時(shí)間比值2.03.0)。急性近端深靜脈血栓形成抗凝治療至少持續(xù)612個(gè)月以防復(fù)發(fā)。對(duì)復(fù)發(fā)性病例或惡性腫瘤等高凝狀態(tài)
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