房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療-PPT課件

1、go as, et al. jama. 2001;285:2370-237560歲后每歲后每10年增加年增加1倍倍circulation. 2004;110:1042-1046 40歲歲 50歲歲 60歲歲 70歲歲 80歲歲男性男性 26.0 25.9 25.8 24.3 女性女性 23.0 23.2 23.4 23.0 n engl j med 1969;281:555).laa小血栓（小血栓（5mm） la大血栓大血栓 臨床癥狀臨床癥狀 心功能（心動(dòng)過(guò)速性心肌?。┬墓δ埽ㄐ膭?dòng)過(guò)速性心肌病） 栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）framingham研究

2、研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5% 50-69 50-69歲為歲為1.5%, 80-891.5%, 80-89歲為歲為23.5%23.5%非瓣膜病房顫卒中率非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房顫卒中率瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房顫的非瓣膜病房顫的5 5倍倍約約2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515，腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占，腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占151510%45%45%致死性致死性中到重度中到重度輕度輕度kaarisalo et al. stroke. 1997;28:311-315.05101

3、520253035無(wú)房顫無(wú)房顫有房顫有房顫p0.0011年死亡率年死亡率（%）lin et al. stroke. 1996;27:1760-1764.01020304050607080急性期急性期月月月月月月有房顫有房顫無(wú)房顫無(wú)房顫卒中患者嚴(yán)重卒中患者嚴(yán)重致殘率（）致殘率（）jacc 2005; 45:1807-1812危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)gage et al. jama, 2001, 285: 28642870 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 記分記分024681012141618200123456chads 2 計(jì)分計(jì)分年卒中率年卒中率(%)chads2 1 華發(fā)林華發(fā)林afi : 卒中史、高齡、

4、高血壓和 糖尿病spaf : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+ jama 2003; 290:1049-1056framingham heart study 房顫卒中預(yù)防房顫卒中預(yù)防 抗栓治療抗栓治療 左心耳堵閉左心耳堵閉 （ plaato，watchman ） 外科結(jié)扎外科結(jié)扎laa 恢復(fù)并維持竇性心律（導(dǎo)管消融根治）恢復(fù)并維持竇性心律（導(dǎo)管消融根治）房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林） vs.華發(fā)林華發(fā)林 復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林 復(fù)合抗血小

5、板藥物華發(fā)林（復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時(shí)替代性措施）肝素（暫時(shí)替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) )hart et al. ann intern med 1999;131:492501asa vs.asa vs.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年 卒中減少卒中減少: 22% 絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少: 1.5%每年每年(一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防) 2.5%每年每年(二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防)hart et al. ann intern med 1999;131:492501asa vs.a

6、sa vs.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年 卒中減少卒中減少: 62% 絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少: 2.7%每年每年(一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防) 8.4%每年每年(二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防) 顱外出血風(fēng)險(xiǎn)增加顱外出血風(fēng)險(xiǎn)增加: 0.3%每年每年hart et al. ann intern med 1999;131:492501asa vs.asa vs.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年 卒中減少卒中減少: 36%hart et al. ann intern med 1999;131

7、:492501asa vs.asa vs.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年結(jié)論結(jié)論 監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量的華發(fā)林和阿斯匹林可減少房顫卒中監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量的華發(fā)林和阿斯匹林可減少房顫卒中 華發(fā)林較阿斯匹林更有效華發(fā)林較阿斯匹林更有效 抗栓治療的益處不會(huì)因增加出血而減小抗栓治療的益處不會(huì)因增加出血而減小asa150-160mgn=369華發(fā)林華發(fā)林inr 2.0-3.0n=335randomize(n =704 )主要終點(diǎn)主要終點(diǎn): 死亡和缺血性卒中死亡和缺血性卒中次要終點(diǎn)次要終點(diǎn): 腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞, 外周栓塞外周栓塞, tia, 無(wú)癥

8、狀卒中無(wú)癥狀卒中, ami, 嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血 非瓣膜病房顫非瓣膜病房顫(nvaf) asa vs.華發(fā)林隨機(jī)對(duì)比研究華發(fā)林隨機(jī)對(duì)比研究華發(fā)林組華發(fā)林組 阿斯匹林組阿斯匹林組 p值值 inr23(74.48%) 160mg主要終點(diǎn) 2.7% 6.0% 44% 0.03缺血卒中 1.8% 4.6% 62% 0.04總栓塞5.4% 10.6% 52% 0.01 次要終點(diǎn) 5.67% 7.05% 0.457 ich 0.89% 0 0.05 major 1.49% 0 0.05major+minor 6.86% 2.44% 0.05華發(fā)林華發(fā)林 vs.vs.阿斯匹林阿斯匹林主要終點(diǎn)主要終點(diǎn): 死亡和

9、缺血性卒中死亡和缺血性卒中次要終點(diǎn)次要終點(diǎn): 腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞, 外周栓塞外周栓塞, tia, 無(wú)癥狀卒中無(wú)癥狀卒中, ami, 嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血ischemic stroke 2 1 hemorrhage 0 2neoplasia 2 1 ami 1 0hf 1 0sd 2 0 total 8 4 p=ns房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林） 復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林 復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時(shí)替代

10、性措施）肝素（暫時(shí)替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) ) 華發(fā)林華發(fā)林aha 2005，dallas?房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林） 復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林 復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時(shí)替代性措施）肝素（暫時(shí)替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) ) 華發(fā)林華發(fā)林thrapie 2000;55:681-9房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單

11、個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林） 復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林 復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時(shí)替代性措施）肝素（暫時(shí)替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) ) 華發(fā)林華發(fā)林 pci后房顫后房顫復(fù)合抗血小板藥物（復(fù)合抗血小板藥物（asa+plavix）華發(fā)林華發(fā)林房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林） 復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷

12、） 單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林 復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時(shí)替代性措施）肝素（暫時(shí)替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) ) 華發(fā)林華發(fā)林房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林） 復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林 復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時(shí)替代性措施）肝素（暫時(shí)替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 華發(fā)林華發(fā)林xim

13、elegatran口服固定劑量不需監(jiān)測(cè)inr起效快肝毒性 功敗垂成功敗垂成房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林） 復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林單個(gè)抗血小板藥物華發(fā)林 復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時(shí)替代性措施）肝素（暫時(shí)替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) ) 華發(fā)林華發(fā)林! !馬長(zhǎng)生, 劉旭, 董建增, 王樂(lè)豐, 胡大一.二尖瓣狹窄合并左心房血栓患者小劑量華法令抗凝溶栓作用評(píng)價(jià).中華心血管病雜志, 1996

14、, 24( 4): 285-287 chest 1999;115:140143am heart j 2000;140:150-6 房顫抗凝主要指南房顫抗凝主要指南7th accp: oct. 2004 singer de,albers gw, dalen je, go as, halperin jl, manning wj: antithrombotic and thrombolytic therapy. chest 2004;126;429-456acc/aha/esc sep. 2001 (undergoing revision) fuster v, rydn le, asinger rw

15、, et al. acc/aha/esc guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the european society of cardiology committee for practice guidelines and policy

16、conferences (committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the north american society for pacing and electrophysiology. j am coll cardiol 2001;38:1231-1266af guideline, royal college of physicians oct.2005 (draft)年齡年齡 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因

17、素 建議建議 75歲歲 所有病人所有病人 華法林華法林低危個(gè)體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法林低危個(gè)體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法林chest 2004;126;429-456以一言蔽之以一言蔽之: 65歲以下無(wú)危險(xiǎn)因素者不用歲以下無(wú)危險(xiǎn)因素者不用,其余均用其余均用 華發(fā)林抗凝強(qiáng)度華發(fā)林抗凝強(qiáng)度inr 2-3（房撲同房顫）房撲同房顫） 華發(fā)林華發(fā)林 卒中史、卒中史、tia、全身栓塞全身栓塞 2個(gè)以下因素（個(gè)以下因素（ 75歲、高血壓、心衰、歲、高血壓、心衰、lvef 35%、糖尿?。┨悄虿。?阿斯匹林阿斯匹林 325mg 或華發(fā)林或華發(fā)林 以下任意一個(gè)因素（以下任意一個(gè)因

18、素（ 65歲、女性、高血壓、心衰、歲、女性、高血壓、心衰、lvef 35%、糖尿病、糖尿病、cag） 華發(fā)林應(yīng)用華發(fā)林應(yīng)用抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件華法林發(fā)生華法林發(fā)生“缺血性卒中缺血性卒中”時(shí)的時(shí)的inr1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0pt比值比值 isi 2.44.03.02.01.0inr指南推薦指南推薦inr ：2-3 不同研究不同研究inr的目標(biāo)范圍的目標(biāo)范圍afasak cafa spafi baataf spinaf1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0pt比值比值 isi 2.44.03.02.01.0

19、inrafasak cafa spaf ii baataf spinaf指南推薦指南推薦inr ：2-3 不同研究不同研究inr的目標(biāo)范圍的目標(biāo)范圍0246810嚴(yán)重出血腦卒中inr2.2-3.0inr1.5-2.1inr01.0-1.44.070605040302010%2378（inr 23 , 68.3% ） follow-up period :median 19m（224m） mean dose of warfarin: 3.190.69 mg（1.5-5mg） combined endpoint occurrence (%)02.01.51.00.52.53.0inr01.0-1.43.0n=15n=4there were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in inr 2.0.inr 2.0108642%inr01.0-1.91.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9minor bleedingmajor bleeding5 5例嚴(yán)重出血的例嚴(yán)重出血的inrinr 顱內(nèi)3例 3.85, 4.89, 5.76 消化道2例 4.75, 4.89, 5.24普通門(mén)診華法林治療普通門(mén)診華法林治療du xi