推薦精選心梗合并消化道出血的抗栓治療

1、急性冠脈綜合征合并消化道出急性冠脈綜合征合并消化道出血時抗血小板、抗凝治療血時抗血小板、抗凝治療1 一、一、case reportcase report患者劉某某，60歲，安徽籍，因“突發(fā)胸痛3小時”被送至我院。急診ekg：下壁、后壁、右室導聯(lián)st段抬高；肌鈣蛋白：0.49ng/ml。在急診室進行入院前準備、家屬談話時，患者突發(fā)“三度avb”繼之“頻發(fā)室早、室顫”，立即電除顫6次、靜脈注射“倍他樂克、利多卡因、嗎啡”等，患者生命體征穩(wěn)定后收住入院。入院后查體：p80次/分、bp126/92mmhg（多巴胺）、神志清、頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，hr80次/分，律齊、心音低、無雜音，腹部無異常

2、。既往史：無“高血壓、糖尿病、高血脂”史，無手術(shù)史，無潰瘍病史。2 一、一、case reportcase report入院后相關(guān)化驗回報：急診腎功能電解質(zhì)：肌酐62.5umol/l、bun5.67mmol/l、k4.29mmol/l，凝血全套d2聚體：正常范圍。入院診斷：冠心病、急性下壁、后壁、右室心肌梗死、心室顫動、電復律后、心功能i級（killip分級）入院后治療：因患者經(jīng)濟困難拒絕行急診介入治療，給予抗凝、抗血小板、調(diào)脂、抑酸保護胃黏膜、補液、升壓。入院后擬行溶栓治療，復查心電圖提示下壁導聯(lián)（ii/iii/avf）st段有所回落，結(jié)合患者之前出現(xiàn)過的心律失常，考慮血管再通可能，遂改為阿

3、司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、欣維寧四聯(lián)抗血小板治療。3 一、一、case reportcase report入院后第二日上午，患者出現(xiàn)上腹部不適、惡心，血壓監(jiān)護顯示75-90/50-60mmhg，hr96次/分，腹部無壓痛。9時40分，患者出現(xiàn)黑便1次，約200ml，無嘔血、腹痛、胸痛、面色蒼白、肢體濕冷等。 考慮患者消化道出血，立即停用欣維寧、阿司匹林。低分子肝素改為0.2ml/q12h、氯吡格雷繼續(xù)，請消化科會診后：患者應(yīng)激性潰瘍、消化道出血診斷明確，給予較大劑量埃索美拉唑抑酸、補液等。中午時分患者腹脹明顯，腸鳴音活躍，13時再次出現(xiàn)黑便（500ml），血壓降低明顯。4 一、一、case

4、 reportcase report急查血常規(guī)回報：hb7g/dl（上午11.9g/dl）、hct20.5%、血小板51109/l，患者失血性貧血、失血性休克，立即給予補液升壓同時輸血（紅細胞懸液1.5u）。入院后第三天，清晨再次出現(xiàn)黑便1次（100ml），生命體征穩(wěn)定，血壓偏低（90/60mmhg），hr90次/分，腸鳴音活躍。復查血常規(guī)顯示：血紅蛋白8.6g/dl。晚間再次出現(xiàn)胸悶、腹脹，急查血常規(guī)：hb7.1g/dl，再次輸血（紅細胞懸液1.5u）。入院后第四天，患者一般情況可，生命體征基本穩(wěn)定，心電圖出現(xiàn)間歇性二度iiavb，晚上18時出現(xiàn)血壓顯著降低、心率減慢。心電監(jiān)護顯示室性逸搏心

5、律（27次）、血壓測不出，經(jīng)加快多巴胺速度、靜脈注射異丙腎上腺素0.5mg等處理后，心率90次/分、bp120/80mmhg，心電圖：竇性心動過速、二度房室傳導阻。根據(jù)患者目前病情及臨床表現(xiàn)，考慮自行再通的右冠再次閉塞導致病情加劇，向家屬告知病情、出血風險、急診冠脈造影/pci、放置臨時起搏電極必要性后，家屬同意行冠脈造影檢查。5 一、一、case reportcase report術(shù)前先放置臨時起搏電極保護。冠脈造影結(jié)果：左主干無異常，前降支近段分出對角支后完全閉塞、遠端可見回旋支提供的逆向血供，回旋支大致正常，可見多發(fā)斑塊，血流timi3級，右冠近段起完全閉塞。經(jīng)與家屬商量后行右冠介入治療

6、，血栓抽吸后可見右冠近段90%狹窄，中遠段交界處70%狹窄，在近段病變處植入3.024mm支架（des），術(shù)后timi3級，術(shù)后患者生命體征基本穩(wěn)定，血壓90/60mmhg、hr62次/分。術(shù)后低分子肝素0.2ml/q12h、氯吡格雷75mg bid。余治療同前。術(shù)后患者心電基本穩(wěn)定，間歇性二度i型avb，血壓基本正常范圍，術(shù)后第3天拔除臨時起搏電極。6 一、一、case reportcase report術(shù)后心率、血壓均在正常范圍，多次復查血常規(guī)顯示：hb8g/dl左右。4天未解大便。大生化：總蛋白29g/l，肌鈣蛋白12.33ng/ml（34.2ng）。術(shù)后第5天解黑便1次，無腹痛、頭暈等

7、，血壓心率無變化。術(shù)后第6天，復查血常規(guī)：hb9.6g/dl。心臟b超：左室后壁、下壁及室間隔活動減弱，左室舒張功能減低。動態(tài)心電圖：竇性心律、房早65次伴短陣房速2陣。術(shù)后第9天患者大便顏色逐漸恢復正常，大便ob：陰性。心電圖：下壁導聯(lián)q波形成，各導聯(lián)st段恢復正常、t波直立?？紤]到患者出血停止、粘膜可能修復，因單用氯吡格雷抗血小板效果有限、在嚴密觀察消化道出血情況下加用阿司匹林0.1 qn?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，活動后輕度頭暈，多次復查大便ob均陰性?；颊哂趐ci術(shù)后第15天出院。前降支閉塞病變擇期治療。7 出血相關(guān)的幾個問題和挑戰(zhàn) 出血并發(fā)癥的發(fā)生率？ 影響預后（包括死亡率）的因素是什么？

8、與缺血事件的相互關(guān)系是什么？ 出血并發(fā)癥的預測因素？ 降低出血并發(fā)癥的策略？出血并發(fā)癥的處理原則？ acs +消化道出血的抗凝和抗血小板治療？8 抗血小板治療與 消化道出血 雙重抗血小板治療會顯著降低 acs 的發(fā)生，尤其是降低pci 患者的死亡率，但治療后出血風險增加 grace研究顯示：acs患者合并大出血的發(fā)生率為2.3%4.8%，最常見的出血部位為消化道，占所有出血部位的 31.5%。也有回顧性研究表明，acs患者合并嚴重胃腸道出血的發(fā)生率為 3% acs合并胃腸道出血的患者預后差，死亡率可高達36.3%，與未合并胃腸道出血的acs患者相比具有顯著差異9 嚴重出血與 acs 預后oas

9、is registry, oasis-2, and cure (n=34,146)10 嚴重出血患者30天不良事件率高acuityp 30的出血中高?；颊叩某鲅懈呶；颊咚劳鲲L險較無出血患者升高死亡風險較無出血患者升高23倍倍subherwal s et al. circulation. 2009; 119:1873-1882(/)16 2011 accf/aha指南也強調(diào)crusade評分：評估nstemi患者的出血風險n crusade 評分評估院內(nèi)出血風險主要依據(jù)下述變量: 基線紅細胞壓積, 肌酐清除率, 心率, 性別, 入院時有心

10、衰, 既往血管性疾病（外周動脈病或tia）, 糖尿病, 收縮壓n 評分越高，出血風險越高: 3.1% 極低危 (score 20) 5.5% 低危 (score 21-30) 8.6% 中危 (score 31-40) 11.9% 高危 (score 41-50) 19.5% 極高危 (score 50)n 應(yīng)用crusade評分可評估nstemi患者院內(nèi)大出血風險，以加強對患者的風險評估，給予積極治療。subherwal s, et al. circulation 2009;119:187382. 17 esc esc 指南中出血分級標準主要出血主要出血 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)出血或 臨床可見出血（

11、包括影像學）臨床可見出血（包括影像學）伴血紅蛋白濃度下降伴血紅蛋白濃度下降 5g / dl小小 出出 血血 臨床可見出血（包括影像學）臨床可見出血（包括影像學）伴血紅蛋白濃度下降伴血紅蛋白濃度下降 3 5 g / dl輕微出血輕微出血 臨床可見出血（包括影像學）臨床可見出血（包括影像學）伴血紅蛋白濃度下降伴血紅蛋白濃度下降 3 g / dltimi 出血分級標準出血分級標準gusto 出血分級標準出血分級標準嚴重或威脅生命的出血嚴重或威脅生命的出血顱內(nèi)出血或血流動力學受損且需要干預的出血顱內(nèi)出血或血流動力學受損且需要干預的出血中中 度度 出出 血血需要輸血，但不導致血流動力學受損傷的出血需要輸

12、血，但不導致血流動力學受損傷的出血輕輕 微微 出出 血血不符合嚴重和中度出血標準的出血不符合嚴重和中度出血標準的出血18 19 20 失血量及嚴重度判斷21 acs +消化道出血的治療考慮 未接受介入治療的患者 出血的積極治療 抗缺血治療 抗凝：出血量不大-可用肝素或 lmwh 抗血小板： 阿司匹林/氯比格雷22 acs +消化道出血的治療考慮pci術(shù)后：停藥？何時再用？ 抗凝：大量出血或高風險出血，建議肝素、低分子肝素、比伐盧定、gpiibiiia均需要停用 抗血小板：停藥？停幾種？先停哪一種？何時再用？ 活動性出血時，需停用阿司匹林，研究證實氯吡格雷導致的粘膜損害較弱，因考慮到支架內(nèi)血栓和

13、輸血后再次激活的血小板，氯吡格雷不推薦停用，若出現(xiàn)威脅生命出血則全部停同。在治療同時推薦應(yīng)用除奧美拉唑外的ppi（較大劑量）。 如停藥37天內(nèi)無出血復發(fā)，可重新抗血小板治療 出血高?；蛳啦∽儑乐卣咄Ｋ帟r間可能需要延長 至1個月甚至更長出血的原因、嚴重程度、冠脈病變及介入治療結(jié)果、積極有效的消化科治療是關(guān)鍵。23 評價抗血小板治療gi 風險流程24 急性冠脈綜合征與出血 出血性并發(fā)癥并不少見，應(yīng)引起足夠的重視 出血是死亡及其他不良事件的預測因素 出血導致的死亡風險與缺血和心肌梗死相當 需要進行出血風險的預測，知曉高危因素 高齡、女性、腎功能、貧血 需要積極預防：出血評估、抗栓策略、介入策略

14、積極、”合理” 、”恰當”的治療出血和缺血（acs）25 2011年esc指南更新：血運重建治療1.緊急介入治療：緊急介入治療： 在極高危缺血風險患者（反復發(fā)作心絞痛、引發(fā)心功能衰竭、致在極高危缺血風險患者（反復發(fā)作心絞痛、引發(fā)心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流動力學異常不穩(wěn)定），應(yīng)進行緊急介入治療（命性室性心律失常、或血流動力學異常不穩(wěn)定），應(yīng)進行緊急介入治療（140或至少伴有一項高危因素的患者，推薦給予早期介或至少伴有一項高危因素的患者，推薦給予早期介入治療措施入治療措施 ( 109139分推薦介入治療（分推薦介入治療（ 72小時小時） （ia）1.esc guidelines for

15、 the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent st-segment elevation. european heart journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr23626 出血后目前推薦的治療方案 大劑量奧索美拉唑目前為治療潰瘍相關(guān)出血的標準方案，相比奧美拉唑可顯著降低再出血率（22.5%to6.7%）。 內(nèi)鏡止血：小型病例對照研究顯示，1月內(nèi)心梗合并消化道出血內(nèi)鏡下治療，有效降低再出血率和死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率7.5%，主要并發(fā)癥為低

16、血壓，無一例出現(xiàn)死亡或惡性心律失常。 內(nèi)鏡下止血治療必須聯(lián)合ppi。sung jy, et al. systemic absorption of epinephrine after endoscopic submucosal injection in patients sung jy, et al. systemic absorption of epinephrine after endoscopic submucosal injection in patients with bleeding peptic ulcers. gastrointest endosc 1993; 39:2026.with bleeding peptic ulcers.