狼瘡性腎炎診治進(jìn)展

1、狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展n治療原則和方案治療原則和方案n新型免疫制劑的臨床應(yīng)用新型免疫制劑的臨床應(yīng)用狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展（ISN/RPS 2003）狼瘡性腎炎診治進(jìn)展（ISN/RPS 2003）狼瘡性腎炎診治進(jìn)展nI型型 輕微病變性狼瘡性腎炎輕微病變性狼瘡性腎炎nII型型 系膜增殖性狼瘡性腎炎系膜增殖性狼瘡性腎炎nIII型型 局灶性狼瘡性腎炎局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動(dòng)性病變）：活動(dòng)性病變局灶增殖性局灶增殖性LNIII（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變）：活動(dòng)

2、和慢性化病變局灶增殖和硬化性局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動(dòng)性病變）：慢性非活動(dòng)性病變局灶硬化性局灶硬化性LNnIV型型 彌漫性狼瘡性腎炎彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）n型型 膜性狼瘡性腎炎膜性狼瘡性腎炎n型型 終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ, et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530)（ISN/RPS 2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）狼瘡性腎炎診治進(jìn)展光鏡下腎小球正常光鏡下腎小球正常狼瘡性腎炎診治進(jìn)展免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)沉積物免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)沉積物狼瘡性腎炎診治

3、進(jìn)展光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)增殖，伴光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)系膜區(qū)沉積沉積物，光鏡下無(wú)上皮下沉積物，物，光鏡下無(wú)上皮下沉積物，狼瘡性腎炎診治進(jìn)展免疫熒光及電鏡下可見(jiàn)少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物免疫熒光及電鏡下可見(jiàn)少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展 累及50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。 狼瘡性腎炎診治進(jìn)展累及累及50%的腎小球的腎小球病變可表現(xiàn)為病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性活動(dòng)性或非活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變

4、呈，病變呈節(jié)段性或球性節(jié)段性或球性分布分布毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下彌漫內(nèi)皮下沉積物。沉積物。伴或不伴系膜增殖性伴或不伴系膜增殖性病變。病變。IV型型 彌漫性狼瘡性腎炎彌漫性狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎診治進(jìn)展IV型型 彌漫性狼瘡性腎炎彌漫性狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎診治進(jìn)展根據(jù)活動(dòng)性和硬化性病變又分為多個(gè)亞型根據(jù)活動(dòng)性和硬化性病變又分為多個(gè)亞型nIV-S（A）：活動(dòng)性）：活動(dòng)性病變彌漫節(jié)段增殖性節(jié)段增殖性LNnIV-G（A）：活動(dòng)性）：活動(dòng)性病變彌漫球性增殖性球性增殖性LNnIV-S（A/C）：活動(dòng)和慢性化）：活動(dòng)和慢性化病變并存彌漫

5、節(jié)段增殖節(jié)段增殖和硬化性LNnIV-G（A/C）：活動(dòng)和慢性化）：活動(dòng)和慢性化病變并存彌漫球性增殖球性增殖和硬化性LNnIV-S（C）：）：慢性非活動(dòng)性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成彌漫節(jié)段硬化性節(jié)段硬化性LNnIV-G（C）：）：慢性非活動(dòng)性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成彌漫球性硬化性球性硬化性LNIV型型 彌漫性狼瘡性腎炎彌漫性狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎診治進(jìn)展光鏡、免疫熒光和電鏡下可見(jiàn)球性或節(jié)段上皮側(cè)光鏡、免疫熒光和電鏡下可見(jiàn)球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變。免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展免疫熒光免疫熒光電電 鏡鏡狼瘡性腎炎診治進(jìn)展根據(jù)是否合并根據(jù)是否合并型或型或型病變，

6、可再分為：型病變，可再分為：n型合并型合并型型n型合并型合并型型n型伴型伴終末硬化性終末硬化性病變病變狼瘡性腎炎診治進(jìn)展終末硬化性狼瘡性腎炎（終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化球性硬化90%）狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展 n 腎間質(zhì)水腫， 單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。 量化：1：25， 2：2550，腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。 量化：同上關(guān)于關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變的腎小管間質(zhì)病變狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展關(guān)于關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變的腎小管間質(zhì)病變 C1q IgG 狼瘡性腎炎診治進(jìn)展關(guān)于關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變的腎小管間質(zhì)病變狼瘡性腎炎診治進(jìn)展活動(dòng)性病變：活動(dòng)性病變：血管

7、壁纖維素樣壞死。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75慢性病變：慢性病變：血管壁增厚。 量化：同上狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展 IgG IgG 狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展n狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷n狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。檢查。n光鏡檢查時(shí)，要注意對(duì)腎小管、腎間質(zhì)和腎血光

8、鏡檢查時(shí)，要注意對(duì)腎小管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進(jìn)行描述。管的病變進(jìn)行描述。n對(duì)于各種病變要注意其總體分布，并進(jìn)行半定對(duì)于各種病變要注意其總體分布，并進(jìn)行半定量描述量描述( (相應(yīng)的百分比相應(yīng)的百分比) )。n所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義：所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義：狼瘡性腎炎診治進(jìn)展病變累及50腎小球。病變僅累及50腎小球。病變累及一個(gè)腎小球的大部分毛細(xì)血管袢(50)。病變僅累及一個(gè)腎小球的少部分毛細(xì)血管袢(50)。3m切片中，一個(gè)系膜區(qū)超過(guò)3個(gè)細(xì)胞。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致毛細(xì)血管腔狹窄。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展(extracapillary proliferation

9、 or cellular crescent)(hyaline thrombi) (proportion of involved glomeruli)：但應(yīng)除外缺血性硬化。(active lesions)(chronic lesions)狼瘡性腎炎診治進(jìn)展無(wú)癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀（膜性狼瘡性腎炎）SLE診斷明確，但臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟病的癥狀（早期LN）中、青年女性患者，有腎臟損害的臨床表現(xiàn)，同時(shí)有其他系統(tǒng)的病變（一箭雙雕）。ANCA相關(guān)的小血管炎，微小病變。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展LN的臨床表現(xiàn)譜很廣，臨床類(lèi)型和臨床類(lèi)型和病理分型并非完全平行。病理分型并非完全平行。了解病情狼瘡性腎炎診

10、治進(jìn)展n急需腎活檢病理結(jié)果（急需腎活檢病理結(jié)果（SLE?ARF)n臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）n臨床需要，但必須慎重臨床需要，但必須慎重(CRF）n可以擇期完成（重可以擇期完成（重/輕）輕）狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展nLN患者必須明確腎臟病變患者必須明確腎臟病變類(lèi)型類(lèi)型，對(duì)，對(duì)病變的活動(dòng)指數(shù)病變的活動(dòng)指數(shù)(active index，AI)和和慢性指數(shù)慢性指數(shù)(chronic index，CI)進(jìn)行半定量評(píng)分。進(jìn)行半定量評(píng)分。nLN患者應(yīng)作全面檢查，評(píng)估患者應(yīng)作全面檢查，評(píng)估全身各臟器和組織的損害全身各臟器和組織的損害情況情況，包括漿膜，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹

11、膜炎胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部、肺部(肺肺炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉、心臟、肌肉關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。同時(shí)應(yīng)評(píng)估、月經(jīng)等。同時(shí)應(yīng)評(píng)估并發(fā)癥并發(fā)癥。n計(jì)算計(jì)算SLE的臨床活動(dòng)性指數(shù)的臨床活動(dòng)性指數(shù)(SLEDAI)狼瘡性腎炎診治進(jìn)展90GFR正常或增加正?；蛟黾?1)代償期代償期GFR輕度降低輕度降低 (2)失代償期失代償期GFR中度

12、降低中度降低 (3)腎衰竭期腎衰竭期GFR嚴(yán)重降低嚴(yán)重降低 (4)10尿毒癥期尿毒癥期15或透析或透析腎衰竭腎衰竭 (5)狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展n診斷思維和程序診斷思維和程序n新型免疫制劑的臨床應(yīng)用新型免疫制劑的臨床應(yīng)用狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展I型、II型n小劑量激素治療。小劑量激素治療。n可給予潑尼松每日可給予潑尼松每日05mgkg口服，口服，治療以控制治療以控制SLE的腎外癥狀為主。的腎外癥狀為主。n若有嚴(yán)重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度若有嚴(yán)重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度決定激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其決定激素應(yīng)

13、用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑。它免疫抑制劑。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展III型（局灶增殖性）（局灶增殖性）n潑尼松每日潑尼松每日1mgkg或甲潑尼龍或甲潑尼龍08mgkg口服，口服，48周后緩周后緩慢減量。慢減量。n每日潑尼松每日潑尼松10mg或甲潑尼龍或甲潑尼龍8mg維持。維持。n如對(duì)激素抵抗，加用免疫抑制劑。如對(duì)激素抵抗，加用免疫抑制劑。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展IV型（彌漫性增殖性）彌漫性增殖性）狼瘡性腎炎診治進(jìn)展MMF方案（一）方案（一）狼瘡性腎炎診治進(jìn)展MMF方案（二）方案（二）激素用法：激素用法：劑量因人而異。劑量因人而異。具體用法：具體用法：MP 05 g靜脈滴注，每日一靜脈滴注，每日一

14、次，連用次，連用3 d(根據(jù)病情需要可追加一療根據(jù)病情需要可追加一療程程)，然后，然后口服強(qiáng)的松口服強(qiáng)的松2O30 mgd，并逐步減量至并逐步減量至1O15 mgd。如有股。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展MMF方案（三）方案（三）病情穩(wěn)定后需要長(zhǎng)期維持療。病情穩(wěn)定后需要長(zhǎng)期維持療。n首選小劑量強(qiáng)的松首選小劑量強(qiáng)的松(或強(qiáng)的松龍或強(qiáng)的松龍)1015mgd及雷及雷公藤多甙公藤多甙(TW，60 mgd)，n或采用強(qiáng)的松與硫唑嘌呤或采用強(qiáng)的松與硫唑嘌呤(Aza)合用。合用。Aza劑量劑量2550 mgd，不得超過(guò)，不得超過(guò)50 mgd。

15、n用藥注意事項(xiàng)：用藥注意事項(xiàng)：聯(lián)合用藥應(yīng)采用小劑量，注意毒聯(lián)合用藥應(yīng)采用小劑量，注意毒副作用；作用機(jī)制屬同類(lèi)的藥物不能合用副作用；作用機(jī)制屬同類(lèi)的藥物不能合用如如MMF與與Aza、Aza與環(huán)磷酰胺與環(huán)磷酰胺(CTX)；盡早給；盡早給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或聯(lián)合血管或聯(lián)合血管緊張素緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑(ARB)。如果。如果LN經(jīng)腎活檢經(jīng)腎活檢證實(shí)再次活動(dòng)，可重新采用證實(shí)再次活動(dòng)，可重新采用MMF誘導(dǎo)方案。誘導(dǎo)方案。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展MP與與CTX雙沖擊療法雙沖擊療法狼瘡性腎炎診治進(jìn)展V型（膜性）（膜性）n潑尼松潑尼松l mgkgd或甲潑尼龍或甲潑尼龍0

16、.8mgkgd，46周后緩慢減量。周后緩慢減量。n每日潑尼松每日潑尼松10mg或甲潑尼龍或甲潑尼龍8mg左右左右維持。維持。n療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑如環(huán)孢霉療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素或素或FK506。此型一般不主張大劑量甲。此型一般不主張大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法?；鶟娔崴升垱_擊療法。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展VI型（狼瘡性腎炎診治進(jìn)展特殊問(wèn)題的處理n感染n無(wú)菌性骨壞死n心血管并發(fā)癥狼瘡性腎炎診治進(jìn)展n診斷思維和程序診斷思維和程序n治療原則和方案治療原則和方案狼瘡性腎炎診治進(jìn)展n免疫抑制劑的序貫療法免疫抑制劑的序貫療法 n新型免疫抑制劑的應(yīng)用新型免疫抑制劑的應(yīng)用 霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF） 普樂(lè)可復(fù)（普樂(lè)可復(fù)（FK506） n血漿置換血漿置換n干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植 n淋巴細(xì)胞共刺激分子的抑制劑（