妊娠期高血壓疾病指南2015對比版

1、LOGO妊娠期高血壓疾病診治指南妊娠期高血壓疾病診治指南（ （20152015） ）1LOGO妊娠期高血壓疾病診治指南妊娠期高血壓疾病診治指南 （20152015）2LOGO一、分類（一）妊娠期高血壓（二）子癇前期-子癇（三）妊娠合并慢性高血壓（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠期高血壓子癇前期（輕度、重度）子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期2012版32013及2015版LOGO一、分類（一）妊娠期高血壓 妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓,收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常;尿蛋白檢測陰性。收縮壓160 mmHg和 （或） 舒張壓110 mmHg為重度妊娠

2、期高血壓。 l 妊娠期首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓140 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓90 mm Hg。于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。尿蛋白陰性。產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。2012版4LOGO一、分類（二）子癇前期-子癇1.子癇前期（2013及2015版均不依賴尿蛋白） 妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140 mmHg和 （或） 舒張壓90 mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值0.3， 或隨機尿蛋白 （+）（無法進行尿蛋白定量時的檢查方法）（2013版建議盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒有足夠時間，建議采用尿蛋白/肌酐比值

3、）； 無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、 肝、腎等重要器官， 或血液系統(tǒng)、 消化系統(tǒng)、 神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。l（1）血小板減少（血小板計數(shù)100*109/L）；（2）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；（3）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或為正常值2倍以上）；（4）肺水腫；（5）新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。2013版5LOGO一、分類u重度子癇前期（2013版稱之為有嚴重表現(xiàn)的子癇前期） 子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷：（1） 血壓持續(xù)升高： 收縮壓160 mmHg和 （或） 舒張壓110 mmHg；（2） 持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其

4、他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3） 持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4） 肝酶異常： 血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （ALT） 或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （AST） 水平升高（2013版為2倍以上）；（5） 腎功能受損： 尿蛋白2.0 g/24 h (2013版不推薦)； 少尿 （24 h尿量400 ml、 或每小時尿量106mol/L；（6） 低蛋白血癥伴腹水、 胸水或心包積液；（7） 血液系統(tǒng)異常： 血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100109/L； 微血管內(nèi)溶血（表現(xiàn)有貧血、 黃疸或血乳酸脫氫酶 （LDH） 水平升高）；（8） 心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長受限 (2013版不推薦)或羊水過

5、少、 胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。6LOGO一、分類2.子癇 子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。7LOGO一、分類（三）妊娠合并慢性高血壓 既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓140 mmHg和 （或） 舒張壓90 mmHg， 妊娠期無明顯加重； 或妊娠20周首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。8l2013版將血壓分為 輕到中度（140-159/90-109mmHg） 重度160/110mmHg2013版LOGO一、分類（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期 慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白0.3 g/24 h或隨機尿蛋白 （+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋

6、白定量明顯增加； 或出現(xiàn)血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現(xiàn)。l出現(xiàn)血小板減少100109L。2012版9l慢性高血壓并發(fā)子癇前期：分為慢性高血壓合并子癇前期與慢性高血壓合并伴有嚴重表現(xiàn)的子癇前期2013版LOGO二、診斷結(jié)合患者病史、高血壓、蛋白尿檢測及相關(guān)輔助檢查明確診斷。（一） 病史 1. 注意詢問患者妊娠前有無高血壓、 腎病、 糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)， 有無妊娠期高血壓疾病史。 2. 了解患者本次妊娠中高血壓、 蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴重程度。 3.有無妊娠期高血壓疾病家族史。10LOGO解讀病史11了解各種“病史”非常重要?；颊呔歪t(yī)不及時，這就需要通過警覺性去

7、發(fā)現(xiàn)這些隱匿疾病的存在。u對于肥胖者注意有無糖脂代謝問題；u對于不良妊娠包括流產(chǎn)史、胎死宮內(nèi)史、早發(fā)或重度子癇前期史、不明原因羊水過少史和早產(chǎn)史，以及早孕期胎盤后出血等，注意有無自身免疫性疾病或高凝等血液系統(tǒng)疾?。籾對于沒有進行規(guī)律產(chǎn)前檢查的孕婦，盡量獲得所有的檢查記錄，從中查找是否存在預(yù)警信息，包括體重、水腫、宮高、血壓、蛋白尿及血小板等化驗指標(biāo)的動態(tài)變化；u注意妊娠后的飲食環(huán)境等不良狀況，從而判斷發(fā)病誘因和病程時限，酌情擴展相關(guān)檢查。LOGO二、診斷（二） 高血壓的診斷 1.血壓的測量： 測量血壓前被測者至少安靜休息5 min。測量取坐位或臥位。注意肢體放松， 袖帶大小合適。通常測量右上肢

8、血壓， 袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平 （-2A）。 2.妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次測量的收縮壓140 mmHg和 （或） 舒張壓90 mmHg。密切隨訪：若血壓低于 140/90 mmHg， 但較基礎(chǔ)血壓升高30/15 mmHg時， 雖不作為診斷依據(jù)卻需要密切隨訪。確診高血壓：對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者， 應(yīng)間隔4 h或以上復(fù)測血壓， 如2次測量均為收縮壓140 mmHg和 （或）舒張壓90 mmHg診斷為高血壓。嚴重高血壓：對嚴重高血壓孕婦收縮壓160mmHg和 （或） 舒張壓110 mmHg時， 間隔數(shù)分鐘重復(fù)測定后即可以診斷。12LOGO二、診斷（三） 蛋白尿的檢測 所有孕婦（婦產(chǎn)科學(xué)為高

9、危孕婦）每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測尿蛋白或尿常規(guī)。 尿常規(guī)檢查應(yīng)選用中段尿。 可疑子癇前期孕婦應(yīng)檢測24 h尿蛋白定量。 尿蛋白0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值0.3， 或隨機尿蛋白（+） 定義為蛋白尿。 應(yīng)注意蛋白尿的進展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。13LOGO二、診斷（四） 輔助檢查1.妊娠期高血壓： 應(yīng)注意進行以下常規(guī)檢查和必要時的復(fù)查： （1） 血常規(guī)；（2） 尿常規(guī)；（3） 肝功能；（4） 腎功能；（5） 心電圖；（6） 產(chǎn)科超聲檢查。尤其是對于孕20周后才開始進行產(chǎn)前檢查的孕婦， 注意了解和排除孕婦基礎(chǔ)疾病和慢性高血壓， 必要時進行血脂、 甲狀腺功能、

10、 凝血功能等的檢查。2. 子癇前期及子癇： 視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下檢查項目： （1） 眼底檢查；（2） 血電解質(zhì)；（3） 超聲等影像學(xué)檢查肝、 腎等臟器及胸腹水情況；（4） 動脈血氣分析；（5） 心臟彩超及心功能測定；（6） 超聲檢查胎兒生長發(fā)育指標(biāo)；（7） 頭顱CT或MRI檢查。14LOGO三、處理p治療目的：預(yù)防重度子癇前期及子癇的發(fā)生，降低母兒病死率，改善妊娠結(jié)局。p治療的基本原則：個體化治療原則。（1） 妊娠期高血壓： 休息、 鎮(zhèn)靜、 監(jiān)測母胎情況， 酌情降壓治療。（2） 子癇前期： 預(yù)防抽搐，有指征地降壓、 利尿、 鎮(zhèn)靜， 密切監(jiān)測母胎情況， 預(yù)防和治療嚴重并發(fā)癥， 適時

11、終止妊娠。（3） 子癇： 控制抽搐， 病情穩(wěn)定后終止妊娠， 預(yù)防并發(fā)癥。（4） 妊娠合并慢性高血壓： 以降壓治療為主， 注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生。（5） 慢性高血壓并發(fā)子癇前期： 兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。15LOGO三、處理（一）評估和監(jiān)測（五） 擴容療法（九） 促胎肺成熟（二）一般治療（六） 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用（十） 分娩時機和方式（三）降壓治療（七） 利尿劑的應(yīng)用（十一） 子癇的處理 （四）硫酸鎂防治子癇（八） 糾正低蛋白血癥（十二） 產(chǎn)后處理LOGO三、處理（一）評估和監(jiān)測1. 基本監(jiān)測： 注意頭痛、 眼花、 胸悶、 上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀， 檢查血壓、 體質(zhì)量、尿量變化和

12、血尿常規(guī)， 注意胎動、 胎心等的監(jiān)測。2. 孕婦的特殊檢查： 包括眼底、 凝血功能、 重要器官功能、血脂、 血尿酸、 尿蛋白定量和電解質(zhì)等檢查， 有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)。3. 胎兒的特殊檢查： 包括胎兒電子監(jiān)護、 超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、 羊水量， 如可疑胎兒生長受限，有條件的單位注意檢測臍動脈和大腦中動脈血流阻力等。4. 檢查項目和頻度： 根據(jù)病情決定， 以便于掌握病情變化。17LOGO三、處理（二）一般治療治療地點： 妊娠期高血壓孕婦可居家或住院治療 非重度子癇前期孕婦應(yīng)評估后決定是否住院治療 重度妊娠期高血壓、 重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)住院監(jiān)測和治療。2. 休息和飲食

13、： 應(yīng)注意休息， 以側(cè)臥位為宜； 保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量； 適度限制食鹽攝入。3. 鎮(zhèn)靜： 保證充足睡眠， 必要時可睡前口服地西泮2.55.0 mg。18LOGO三、處理（三）降壓治療1.降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。 降壓治療指征：收縮壓160 mmHg和（或） 舒張壓110 mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進行降壓治療； 收縮壓140 mmHg和 （或） 舒張壓90 mmHg的高血壓患者也可應(yīng)用降壓藥。 （ACOG2013版指南提出，持續(xù)血壓160/110mmHg的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療）19LOGO202.目標(biāo)血壓 孕婦未并發(fā)器官功能損

14、傷， 收縮壓應(yīng)控制在130155 mmHg為宜， 舒張壓應(yīng)控制在80105 mmHg； 孕婦并發(fā)器官功能損傷， 則收縮壓應(yīng)控制在130139 mmHg， 舒張壓應(yīng)控制在8089 mmHg。 降壓過程力求血壓下降平穩(wěn)， 不可波動過大， 且血壓不可低于130/80 mmHg， 以保證子宮-胎盤血流灌注 。 在出現(xiàn)嚴重高血壓， 或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時， 需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍， 注意降壓幅度不能太大， 以平均動脈壓 （MAP） 的10%25%為宜， 2448 h達到穩(wěn)定(2015)。三、處理LOGO三、處理3.常用降壓藥物 腎上腺素能受體阻滯劑、 鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能

15、神經(jīng)阻滯劑等藥物。 常用口服降壓藥物有拉貝洛爾 （I-A）、 硝苯地平（I-A） 或硝苯地平緩釋片 (II-B)等； 靜脈用降壓藥物， 常用有： 拉貝洛爾 （I-A） 、 酚妥拉明 (II-3B) ； 孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(III-B)。 不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(I-D)。 硫酸鎂不作為降壓藥使用 (II-2D)。 妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)(II-2E)。21LOGO三、處理4.常用降壓藥物用法1）拉貝洛爾： 為、 腎上腺素能受體阻滯劑。用法： 口服50150 mg，34次/d。

16、靜脈注射： 初始劑量20 mg，10 min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80 mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220 mg。 靜脈滴注：50100 mg加入5%葡萄糖溶液250500 ml， 根據(jù)血壓調(diào)整滴速， 血壓穩(wěn)定后改口服。2 ）硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法： 口服510 mg，34次/d，24 h總量不超過60 mg。緊急時舌下含服10 mg， 起效快， 但不推薦常規(guī)使用。 緩釋片20 mg口服，12次/d。22LOGO三、處理3）尼莫地平： 為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑， 可選擇性擴張腦血管。用法： 口服2060 mg，23次/d。 靜脈滴注： 2040

17、 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml， 每天總量不超過360 mg。4） 尼卡地平： 為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法： 口服初始劑量2040 mg， 3次/d。 靜脈滴注： 每小時1 mg為起始劑量， 根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整用量。5） 酚妥拉明：為腎上腺素能受體阻滯劑。用法： 1020 mg溶于5%葡萄糖溶液100200 ml， 以10 g/min的速度開始靜脈滴注， 應(yīng)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。23LOGO三、處理6）硝酸甘油： 作用于氧化亞氮合酶， 可同時擴張靜脈和動脈， 降低心臟前、 后負荷， 主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動脈綜合征時的高血壓急癥的降壓治療。用法： 起始劑

18、量510 g/min靜脈滴注， 每 510 分鐘增加滴速至維持劑量 2050 g/min。7）硝普鈉： 為強效血管擴張劑。用法： 50 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml按0.50.8 gkg-1min-1緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用時間不宜超過4 h。24LOGO三、處理（四） 硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物 （I-A）,也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥（I-A） 。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、 苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物（I-A） 。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳， 否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮類藥物

19、（如地西泮） 用于子癇的預(yù)防或治療。對于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂 。25LOGO三、處理硫酸鎂用法：（1） 控制子癇抽搐： （2） 預(yù)防子癇發(fā)作： 適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后。引產(chǎn)和產(chǎn)時可以持續(xù)使用硫酸鎂， 若剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用要注意產(chǎn)婦心臟功能； 產(chǎn)后繼續(xù)使用2448 h。（3） 若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊， 建議啟用硫酸鎂治療。（4） 硫酸鎂用于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時， 為避免長期應(yīng)用對胎兒 （嬰兒）鈣水平和骨質(zhì)的影響， 建議及時評估病情， 病情穩(wěn)定者在使用57 d后停用硫酸鎂； 在重度子癇前期期待治療中，必要時間歇性應(yīng)用。26L

20、OGO三、處理2. 使用硫酸鎂的注意事項： 血清鎂離子有效治療濃度為1.83.0 mmol/L，超過3.5 mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：（1） 膝腱反射存在；（2） 呼吸16次/min；（3） 尿量25 ml/h （即600 ml/d）(婦產(chǎn)科學(xué)為尿量17 ml/h 或400 ml/24h）；（4） 備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢 （510 min） 靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 ml。如孕婦同時合并腎功能不全、 心肌病、 重癥肌無力等， 或體質(zhì)量較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可， 用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。27LOGO三、處理（五）

21、擴容療法-不推薦 子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫（-1B）。除非有嚴重的液體丟失 （如嘔吐、 腹瀉、分娩失血） 使血液明顯濃縮， 血容量相對不足或高凝狀態(tài)者， 通常不推薦擴容治療（-E）。 子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿如無肌酐水平升高不建議常規(guī)補液， 持續(xù)性少尿不推薦應(yīng)用多巴胺或呋塞米（-D）。28LOGO三、處理（六） 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、 焦慮癥狀、 改善睡眠、 預(yù)防并控制子癇（-B）。1. 地西泮： 2.55.0 mg口服， 23次/d， 或者睡前服用； 必要時地西泮10 mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（2 min）。2. 苯巴比妥： 鎮(zhèn)靜時口服劑量為30 m

22、g， 3次/d控制子癇時肌內(nèi)注射0.1 g。3. 冬眠合劑： 冬眠合劑由氯丙嗪 （50 mg）、 哌替啶 （100 mg） 和異丙嗪 （50 mg） 3種藥物組成， 通常以1/31/2量肌內(nèi)注射， 或以半量加入5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降， 導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低， 而且對孕婦及胎兒肝臟有一定損害， 也可抑制胎兒呼吸， 故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。29LOGO三、處理（七） 利尿劑的應(yīng)用子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、 肺水腫、 腦水腫、 腎功能不全、 急性心功能衰竭時， 可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，

23、甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。（八） 糾正低蛋白血癥嚴重低蛋白血癥伴腹水、 胸水或心包積液者，應(yīng)補充白蛋白或血漿， 同時注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴密監(jiān)測病情變化。30LOGO三、處理（九） 促胎肺成熟孕周34周并預(yù)計在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦， 均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（-A）。用法： 地塞米松5 mg或6 mg， 肌內(nèi)注射，每12小時1次， 連續(xù)4次； 或倍他米松12 mg， 肌內(nèi)注射， 每天1次， 連續(xù)2 d。目前， 尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、 倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、 多療程產(chǎn)前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后又經(jīng)過一段時間 （2周左右） 保守

24、治療， 但終止孕周仍孕34周孕婦， 可考慮終止妊娠。（3） 子癇： 控制病情后即可考慮終止妊娠。32LOGO三、處理2. 終止妊娠指征： u母體因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素。（1） 重度子癇前期發(fā)生母兒嚴重并發(fā)癥者， 需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24 h內(nèi)或48 h內(nèi)終止妊娠， 不考慮是否完成促胎肺成熟。嚴重并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥:重度高血壓不可控制、 高血壓腦病和腦血管意外、子癇、 心功能衰竭、 肺水腫、 完全性和部分性HELLP綜合征、 DIC、 胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。當(dāng)存在母體器官系統(tǒng)受累時， 評定母體器官系統(tǒng)累及程度和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時

25、機： 例如血小板計數(shù)100109/L、 肝酶水平輕度升高、 肌酐水平輕度升高、 羊水過少、 臍血流反向、 胎兒生長受限等， 可同時在穩(wěn)定病情和嚴密監(jiān)護之下盡量爭取給予促胎肺成熟后終止妊娠。對已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者， 可在穩(wěn)定病情后終止妊娠。33LOGO三、處理（2） 蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征， 卻是綜合性評估的重要因素之一， 需注意母兒整體狀況的評估。如評估母體低蛋白血癥、 伴發(fā)腹水和 （或） 胸水的嚴重程度及心肺功能， 評估伴發(fā)存在的母體基礎(chǔ)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 腎臟疾病等病況， 與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析， 確定終止妊娠時機。3. 終止妊娠的方式 妊娠期高血

26、壓疾病孕婦，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征， 原則上考慮陰道試產(chǎn)（-2B）。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩， 病情有可能加重， 可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。34LOGO三、處理4. 分娩期間的注意事項：（1） 密切觀察自覺癥狀；（2） 監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療， 應(yīng)將血壓控制在160/110 mmHg ；（3） 監(jiān)測胎心率變化；（4） 積極預(yù)防產(chǎn)后出血 （-A）；（5） 產(chǎn)時、 產(chǎn)后不可應(yīng)用任何麥角新堿類藥物 （-3D）。35LOGO解讀分娩時機和方式36u把握終止妊娠時機主要有兩方面重點需要綜合考慮，即孕齡與母體-胎盤-胎兒的病情。u孕齡僅是一方面判斷標(biāo)準，但孕齡不是唯一標(biāo)準。u病情程度評估和個案分析是把握分娩時

27、機重點之一 。進行母體-胎盤-胎兒病情程度分析和個案評估是臨床難點，有的需要24h內(nèi)終止妊娠，有的可以48h內(nèi)終止妊娠，可獲得促胎肺成熟的機會，有的可以嚴密監(jiān)護短時間期待治療。幾種不同程度的重度子癇前期處理早發(fā)子癇前期單純的血壓或蛋白尿達到重度標(biāo)準，伴或不伴胎兒生長受限期待治療可供選擇存在高血壓或蛋白尿以外其他系統(tǒng)或重要器官受到累及有必要短時間嚴密監(jiān)測下行促胎肺成熟后終止妊娠子癇前期伴發(fā)嚴重并發(fā)癥在24 h內(nèi)或48 h內(nèi)盡快終止妊娠L(fēng)OGO三、處理（十一） 子癇的處理子癇發(fā)作時的緊急處理:一般急診處理控制抽搐控制血壓 預(yù)防再發(fā)抽搐適時終止妊娠等子癇診治過程中， 要注意與其他抽搐性疾?。ㄈ珩?、

28、 癲癇、 顱腦病變等） 進行鑒別。同時， 應(yīng)監(jiān)測心、 肝、 腎、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的功能、 凝血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡 （-C）。37LOGO三、處理1. 一般急診處理： 子癇發(fā)作時應(yīng)預(yù)防患者墜地外傷、 唇舌咬傷， 須保持氣道通暢， 維持呼吸、 循環(huán)功能穩(wěn)定， 密切觀察生命體征、 尿量 （留置導(dǎo)尿管監(jiān)測） 等。避免聲、 光等一切不良刺激。2. 控制抽搐： 硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂2448 h。當(dāng)孕婦存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或硫酸鎂治療無效時， 可考慮應(yīng)用地西泮、 苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐 （-E）。3. 控制血壓和監(jiān)控并發(fā)癥： 腦血管意外是子癇患

29、者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)160mmHg、 舒張壓110 mmHg時要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥 （-2B）。注意監(jiān)測子癇之后的胎盤早剝、 肺水腫等并發(fā)癥。4. 適時終止妊娠： 子癇患者抽搐控制后即可考慮終止妊娠。38LOGO三、處理（十二） 產(chǎn)后處理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少2448 h， 預(yù)防產(chǎn)后子癇； 注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇 （發(fā)生在產(chǎn)后48 h后的子癇前期及子癇） 的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后36 d是產(chǎn)褥期血壓高峰期， 高血壓、 蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重， 此期間仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓（-B）。如產(chǎn)后血壓升高150/100 mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療 （-

30、2B）。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物， 禁用ACEI和ARB類(卡托普利、 依那普利除外)降壓藥（-B）。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院（-I）。39LOGO解讀處理（1）40動態(tài)評估和監(jiān)測及排查其他疾病至關(guān)重要 極力強調(diào)評估和監(jiān)測，評估和動態(tài)監(jiān)測要貫穿產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后。根據(jù)病情和診斷中可能獲得的發(fā)病背景信息，靈活決定特殊檢查的項目和頻度，以便于了解影響發(fā)病的因素和掌握病情變化。做好母體器官功能和胎盤-胎兒狀況監(jiān)測和保護，了解病情輕重和進展情況。有條件單位建議檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)，可以及時獲得診斷并給

31、予相應(yīng)治療措施，避免在產(chǎn)后病情不能緩解時再考慮鑒別診斷則為時晚矣。指南給出基本的對癥治療方法，而對因性治療依賴于對發(fā)病背景和臨床表現(xiàn)的分析和發(fā)現(xiàn)，是及時干預(yù)，早防早治，降低損害的關(guān)鍵。LOGO解讀處理（2）41基本治療：休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。 其中抗痙與抗高血壓是對癥治療；密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠，基于疾病的動態(tài)變化和多系統(tǒng)受累及程度，需要給予全面靈活的監(jiān)測手段，不失時機的適時終止妊娠。LOGO解讀處理（3）42各類型妊娠期高血壓疾病的衍變性不容忽視單純?nèi)焉锲诟哐獕鹤影B或其他器官嚴重并發(fā)癥子癇前期慢性高血壓高血壓危象和心腦并發(fā)癥對于存在

32、原發(fā)或繼發(fā)高血壓者，適當(dāng)平衡液體入量有利于控制血壓；對于存在自身免疫性疾病的子癇前期，適當(dāng)增加液體攝入量以提高循環(huán)血容量更有益于胎盤灌注；對于存在高凝或易栓傾向的需要抗凝，發(fā)生心肺功能改變的給予相應(yīng)強心利尿；對有自身免疫性疾病的子癇前期尤其重度者，可能需要及時的激素類治療而非單一抗凝；及時發(fā)現(xiàn)存在的母體基礎(chǔ)疾病，專科會診，對應(yīng)治療。LOGO四、預(yù)防（一）加強教育與培訓(xùn)加強教育， 提高公眾對妊娠期高血壓相關(guān)疾病的認識； 強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)， 注意識別子癇前期的高危因素； 應(yīng)在孕前、 孕早期和對任何時期首診的孕婦進行高危因素的篩查、 評估和預(yù)防。 （二）高危因素 年齡40歲、體質(zhì)指數(shù)（BMI）28

33、kg/m2、子癇前期家族史（母親或姐妹）、既往子癇前期病史，以及存在的內(nèi)科病史或隱匿存在 （潛在） 的疾病 （包括高血壓病、 腎臟疾病、 糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 抗磷脂綜合征等）； 初次妊娠、 妊娠間隔時間10年、 此次妊娠血壓130 /80 mmHg （孕早期或首次產(chǎn)前檢查時）、孕早期24 h尿蛋白定量0.3 g或尿蛋白持續(xù)存在 （隨機尿蛋白+1次及以上）、 多胎妊娠等也是子癇前期發(fā)生的風(fēng)險因素。43LOGO四、預(yù)防44（三）預(yù)防措施對于鈣攝入低的人群 （600 mg/d）， 推薦口服鈣補充量至少為1 g/d以預(yù)防子癇前期。推薦對存在子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險如存在子癇前期史 （尤其

34、是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史）， 有胎盤疾病史如胎兒生長受限、 胎盤早剝病史， 存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者， 可以在妊娠早中期 （妊娠1216周） 開始服用小劑量阿司匹林 （50100 mg）， 可維持到孕28周。LOGO五、管理45（一） 危重患者轉(zhuǎn)診各級醫(yī)療機構(gòu)需制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦的搶救預(yù)案， 建立急救綠色通道， 完善危重孕產(chǎn)婦的救治體系。重度子癇前期 （包括重度妊娠期高血壓） 和子癇患者應(yīng)在三級醫(yī)療機構(gòu)治療， 接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)需設(shè)有急救綠色通道， 重癥搶救人員、 設(shè)備和物品配備合理、 齊全。轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在積極治療的同時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)， 在保證轉(zhuǎn)運安

35、全的情況下轉(zhuǎn)診， 應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護送， 必須做好病情資料的交接。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定， 或估計短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等， 則應(yīng)就地積極搶救同時積極組織和商請會診。LOGO五、管理46（二） 產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后6周患者血壓仍未恢復(fù)正常時應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓， 以排除慢性高血壓， 必要時建議內(nèi)科診治。（三） 生活健康指導(dǎo)妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦遠期罹患高血壓 （-2B）、 腎病 （-2B）、 血栓形成（-2C） 的風(fēng)險增加。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險，加強篩查與自我健康管理， 注意進行包括尿液分析、 血肌酐、 血糖、 血脂及心電圖在內(nèi)的檢查（-I）。鼓勵健康的飲食和生活習(xí)慣 （-B）， 如規(guī)律的體育鍛煉、 控制食鹽攝入 （6 g/d）、 戒煙等